FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT

(DIISI OLEH TIM FARMASI DAN TERAPI)

Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBATMASUK FORMULARIUM yaitu

1. Dokter Pengusul :
2. Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)
3. Nama Dagang :
4. Nama generik/komposisi :
5. Bentuk sediaan dan kekuatan :
6. Pabrik/principal :
7. Indikasi :
7. Memiliki* / Tidak Memiliki * komposisi obat yang sama dengan obat:
a.
b.
8. Keterangan tambahan informasi obat :

9. Kelengkapan pengajuan obat baru

LENGKAP TIDAK LENGKAP

10. Demikian DOKUMEN INFORMASI USULAN OBAT kami lampirkan semoga bermanfaat dalam
pengambilan keputusan obat tersebut yang akan dimasukkan dalam membantu pengusulan
obat diluar formularium

Semarang,
Ketua Tim Farmasi dan Terapi

(dr. Said Sofwan, Sp. An FIPP)