FORMULIR KEBERATAN ATAS INFORMASI

Pada hari ini, …………………………tanggal …….,Bulan……………………, Tahun 20…., saya yang bertanda
tangan dibawah ini dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Instansi :
Telp/Hp :
Informasi yang diminta :

Dengan ini menyatakan keberatan atas jawaban informasi yang diminta, dengan alasan :
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Untuk itu diharapkan kepada Atasan PPID SMK Negeri 1 Sawahlunto mengkaji ulang dan menanggapi
keberatan atas jawaban informasi yang saya terima.
Sekian, Terimakasih

Pemohon Informasi,