SURAT PERNYATAAN WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hairil Amri
Umur : 37 Tahun
Alamat : Lot Kala

Orang tua/wali dari :

Nama : Zahwa Ayunda
Kelas : I-B
Sekolah : SD Negeri 8 Kebayakan

1. Saya menyatakan dengan sepenuh hati tanpa paksaan dari pihak

manapun, bahwa demi keberlangsungan pendidikan anak saya maka
saya mengizinkan putra/putri saya untuk belajar tatap muka di sekolah
selama Pandemi Covid-19 dengan mengikuti protokol kesahatan secara
ketat.
2. Bersedia mengikuti Shif atau jadwal yang telah diatur oleh pihak
sekolah.
3. Dengan keadaan sadar dan sungguh-sungguh saya menyatakan bahwa
apabila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan maka saya tidak akan
menuntut guru/pihak sekolah dan membebaskan dari segala
konsekuensi hukum.
4. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Takengon, September 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Hairil Amri)