FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VA

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANK

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVAC /ASTRA ZENICA

Puskesmas/Fasy
No
ankes

Jumlah
Total Pemakaian
Diterima Pemakaian Hari
Lalu Ini

1 2 104 105 106

70 10 10

70 10 10
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
AN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES

LOGISTIK

AC /ASTRA ZENICA ADS 0,5 ml

Total Jumlah Total

Total Pemakaian
Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian s.d
s.d Hari ini Lalu Hari Ini Hari ini

107 108 114 115 116 117

20 50 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

20 50 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS
Nama Lengkap
NIP
LOGISTIK

SAFETY BOX ALCOHO

Total Jumlah Total

Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima
Lalu Hari Ini s.d Hari ini

118 119 120 121 122 123 124

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 ALCOHOL SWAB

Total Jumlah Total

Pemakaia Pemakaian Pemakaian Sisa
n Lalu Hari Ini s.d Hari ini

125 126 127 128

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0