Visi Akper Bina Insani Sakti

“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
AKPER BINA INSANI SAKTI SUNGAI PENUH

Nama Mahasiswa :
Pengkajian Diambil Tanggal :
Jam :

****************************************************************************
Identitas Kepala Keluarga

a. Nama kepala keluarga:

b. Umur :

c. Alamat :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Agama :

g. Suku :

h. No Telepon :

B. Komposisi keluarga :

No Nama L/P Hub. Umur Pendidikan Pekerjaan Status KB Ket

Klrg Imunisasi
1.

2.

3.

C. Genogram

a. Tipe keluarga :

b. Suku bangsa :

c. Agama :

d. Status sosial ekonomi

a. pendapatan KK perbulan :

b. pendapatan tambahan :
 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

c. biaya yang dikeluarkan keluarga perbulan :

d. barang – barang yang dimiliki keluarga :

e. tabungan dan biaya kesehatan keluarga :

k. Aktivitas rekreasi keluarga :

A. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c. Riwayat keluarga inti

d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C. LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b. Ventilasi dan penerangan

c. Persediaan air bersih

d. Pembuangan sampah
 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

e. Pembuangan air limbah

f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g. Denah rumah

h. Lingkungan sekitar rumah

i. Sarana komunikasi dan transportasi

j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. SOSIAL

a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

b. Mobilitas geografis keluarga

 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

d. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran (formal dan informal)

d. Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1). Mengenal masalah kesehatan

2). Memutuskan untuk merawat

 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

3). Mampu merawat

4). Modifikasi lingkungan

5). Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

c. Fungsi reproduksi

d. Fungsi ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

1). Stresor jangka pendek

2). Stresor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

H. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

a. Pemeriksaan fisik Bapak ( kepala Keluarga ) ……

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) S :

4). Kepala

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Mulut dan faring :

e) telingga :

5. Leher

6. Dada / Thorax

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Perut / Abdomen

- I :

- A :

- P :

- P :

5). Genetalia / Anus :

6). Ekstremitas :
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

b. Pemeriksaan fisik Ibu ....

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) S :

4). Kepala

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Leher :

6). Dada / Thorax

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Perut / Abdomen

- I :

- P :

- P :

- A :

8). Genetalia / Anus :

Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

9). Ekstremitas :

c. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) S :

4). Kepala

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Leher :

6). Dada / Thorax

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Perut / Abdomen

- I :

- P :

- P :

- A :
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

8). Genetalia / Anus :

9). Ekstremitas :

d. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) S :

4). Kepala

a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Leher :

6). Dada / Thorax

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Perut / Abdomen

- I :

- A :

- P :
 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

- p :

8). Genetalia / Anus :

9). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

SKORING
Masalah 1: …………………………………………………………………………….
N KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

Skor

Masalah 2: …………………………………………………………………………….
N
KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
O

1.

2.

3.
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

4.

Skor

PRIORITAS MASALAH
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

2.

3.

4.

5.

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Evaluasi Intervensi

Keperawatan Umum/ Khusus Evaluasi keperawatan
 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

HARI/TANGGAL NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI Paraf

DX
 Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”

CACATAN PERKEMBANGAN KELUARGA

HARI/ DIAGNOSA EVALUASI Paraf

TANGGAL
Visi Akper Bina Insani Sakti
“Menghasilkan perawat berkompeten yang mampu bersaing dibidang keperawatan gawat darurat di provinsi Jambi tahun
2020”