Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama penyelanggara satuan pendidikan :
Nama Sekolah :
NIS / NDS :
Alamat Sekolah :
Kami bersedia di tuntut secara hukum yang berlaku jka kami tidak memenuhi
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
………………….. …………………………………………
NIP. …………………………………..