STASE KMB 2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny . M DENGAN HIPERTENST DI RUANGAN RAWAT INAP PUSKESMAS PAMENANG (KESPNB DISUSUN OLEH : NAMA: _PERI IRIANTO. NIM : 201000444901164 PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI 2021Lampiran 2 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH PROGRAM STUDI Ners Kes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGG! DATA KUNIS ‘Nama Klien ym ino. Reke Medis: 73-3 6-0 tenis kelamin :_Feemypum Ruangan: Gaal Cfene . Usa: 595 e295 GB: 6 & (aktual/potensial) sunu : 36 °C Nadi Pex RR: ay xh : Tekanan Darah : 792/740 moby , Tanggal Kedatangan + _23-7tti'~ 24% wakeuy jam:_ 622 30 We Tanggal Pengkajian — :_23- gut« 2D . Orang yang bisa dihubungi:_77-& __Telepon Catatan Kedatangan Co kursi roda O Ambutans Brankar EXiaintain 2 frit KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INT lun fatey tela bah Find. cote proline hregorg , Ayes TO Wilts WS typo GOO Cah Bern Masciah Keperawoton:_=_(Zevcvem, Cerne ports Cope firipin _parign Pipbelis "yon PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR anggat: 2% 2 plasan: _ PRO Gowunt fb furthimer : Dyn tome XE Gorn ype Kportirn ee |WAYAT MEDIS YANG LALU Mee ce agony Munpeiges Mined Mpertes A beaker holy Poren Fez. OGL __Mosaloh Keperowoten;__XiAnba’ RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA — dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain hee Peegetiny Arlene oy agin thor xs peghel oe Vbom Cgpn. Jockin nance ve POLA PERSEPS! DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap penyakit : Pa we Rife Ao likaaten prvvshn & ayes forpatry PENGGUNAAN Tembakau Cfdak Ove [O Sudah Berhenti Berhenti (Tanggal) = Jumlah penggunaan —: [ki bks/hari— [_] 1-2 bks/hari (D>? bks/hari Alkohol » fEifdak (Ca, Jumiah penggunaan: J hati bat lain : LMidak fa tens: Aotllpns_penggunan: $s Merenelen “ne cob, Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) Abr aby Reaksi Alergi : = Masalah Keperawaton:. - : ~ . 16POLA NUTRISI / METABOLISME | KONDISI SEBELUM SAKIT ‘SAAT SAKIT | 1. Selera makan tia, Blade TT fue Ade thom rieh| | pon yy litekdin \(pae jy Heda he Ly pon 2. Diet khusus Randne gens Rats Ger 3. Jenis makanan dan minuman . = Aon, Cote . | fap, Cota forts Ons a 4, Frekuensi makan dan minum 5. Cara pemenuhan ferent - fink Lon penurunan sensastkecap :{7{Mual Comuntah — C]stomattis Jumlah muntah : Frekuensimuntah — :__ Perubahan BB 6 bulan terakhir : [Tidak Ada (Ada, — kg (Peningkatan / Penurunan) Kesulitan Menelan (Disfagia) = Tidak vw O Gambaran diet pasien dalam sehari Makan pagi 1 Amn bebe. Makan siang 5 tot flan ph, Requnoe cho ° bunk, 17Makan matam 2 poe de Can poe a an, Pantangan/Alergi —:{[]Tidak ada [SjAda,Jenis: Samer JO» __ Mosalah Keperawatan: = POLA ELIMINASI KONDISI ‘SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT . Frekuensi defekasi de - Cmnuer ) ane dome Sk | B00 Arty We btn 92 Floren Peek a. Defekasi Lehr - By damty (» Phos b,Eliminasi urine corr bing Jom | beeen 2 berg Allug, 2. Konsistns feses Comm tian es berlol, \ Ae, aba bortr 2 te ber 806 At Ch PND AK barker b._iminas urine . Lain-lain i 7 ee Masalah Keperawatan:. cal POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA. . Kemampuan Perawatan Dit: 0=Mandiri 2=Bantuan Orang lain ' 4=Tergantung/ Tidak mampu 18Dengan Aiat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain ‘Abtivitas 0 1 2 3 a | Makan/Minum YO Mandi at | Berpakaian/berdandan Jf | Toileting wa Mobilisasi di tempat tidur uv Berpindah vw Berjalan 1 7 : Kemampuan pergerakan sendi: [efeebas (Ci terbatas Alat Bantu :{Ztidakada — [] kruk Ci] Walker Li tongkat — []elat/miteta [7] Kursi Boda Keluhan saat beraktifitas: [_] Tidak Ada [_] Ada, Alasan : Masalah Keperawaton: = POLAISTIRAHAT TIDUR Kebiasaan 22 Jam/ hari Ztidurmatam —[_} Tidur siang Di tidur sore Merasa segarsetelah tidur Di tidak va Masatah tidur :ftidakada — Jsering terbangun [[] Terbangun dini (1 insomnia = [F] Mimpi buruk Lain-tain cn " EE Masolah Keperawoton:_—__—— it POLA KOGNITIF —~ PERSEPS! Status mental : [7] Sadar [1 Terorientasi [C1 Tidak terorientasi [Tidak sadar . Bicara : [formal Di tidak jelas 1 Gaeap ‘ 9Bahasa sehari-hari —:[T}ndonesia ~— []daerah, Citain-tain,__- Kemampuan memahami (tidak Ove Keterampilan interaksi: 7] Tepat DiTidak tepat, Tingkat ansietas: CRingan EAsedang Berat CD Panik Vertigo Arar Ove Nyeri : fZ]tidak Lnveri akut ( nyerikronis Penalaksanaan nyeri Masalah Keperawatam: a — Zz POLA PERAN HUBUNGAN Status pekerjaan : Dobekerja rian bekerja Jenis pekerjaan +. ‘ stem pendukung = C]Tdak ada [> Pasangan [i tetoneee [teman ~— ]keluarga Ctsintain Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit. . Lin ob: Lain-tain rr ‘Masalah Keperawatan: POLA SEKSUALITAS / REPRODUKS! Masalah menstruasi Masalah seksualitas b.d penyakit 7 tain-tain » ‘Masalah Keperawaton;__ 20POLA KOPING ~ TOLERANSI STRES Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit( finansial, perawatan dri): Kehilangan / perubahan di masalalu = /fidak ada Ada Hal yang dilakukan jika ada masatah Keadaan emosi dalam sehari-hari =: [Ef Santal Ci Teeans Lain-tain, Masalah Keperawatan:, — POLA KEYAKINAN-NILAL Agama : Mistam (Di katolik (CJ Protestan . COkindu Ceucha Pantangan keagamaan : [_]Tidak ada ada Lor blon Codon arb Feels Pengaruh agama dalam kehidupan : nee Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini Zhe ow Masalah Keperawaton: 2 = ' PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik a * Csedang Cisetisan Tanda-tanda Vital :1D= 23¢to mmbg HR= 7y x/menit RR=2yx/menit T =3 a1, Pemeriksaan head to toe (IPA) Uraikan temuan abnormal pasien : Inspeksi Palpasi Perkust auskultasiFormat Pengkaji 1. Data Subjektit Vertigo Paratisis A Diplopia Dil: Awal tanda dan gejala sejak 2. Mental Status Grane Memori : Ca jangka panjang Orientasi: 3. Kemampuan Bahasa Afasia broca 4, Fungsi Intelektual Tidak mampu menghitung mundur Tidak O mampu menentukan pilihan 5. Daya Pikir Kesulitan (7 berpikir © Migrain Parestesia Sinkop Co Tempat * Sistem Neurologi © Aphasia~ Ataksia Disphagia C1 Tanggal : PY Waktu CJangka pendek Afasia C1 wernicke (1 Afasia global Khayalan 23Pikiran Halusinasi paranoid 6. Status Emosional Lekas Afekdatar Cs mah Cemas apatis o Euforia[(F) 7. Tingkat Kesadaran ‘Compos, ow mentis Apatis Somnolent [1 Stupor [J Coma Glasgow Coma Scale : Behavior Response Score Patient score ‘Spontaneous 4 Eye opening | response To verbal command 3 y response | To pain 2 ' [No response L Oriented, conversing. $ i er ea-verbar | Disoiented, conversing . y ‘esponse | Use oF inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 No response : 1 ‘Obeys verbal commands 6 Moves to localized pain * 5 Best motor _| Flexidn withdrawal to pain 4 response, Abnormal posturing— decorticate 3 Abnormal posturing— decerebrate 2 No response 1 Total 3:15 : 248, Penilaian Pupil Kanan: 7“ Bentuk : 1 Keyhole OF ireguler Reaksiterhadapcahaya —t/- (#2) : diameter : Ram 9, Penilain Fungsi Sataf Kranis No Nervus cranialis HASIL 1 N. Olfaktorius porontajep. ravkedobn Gig 2 N. Optikus ; ttn apie Parboing i = Zan ya 3 N. Oculo Motorius a 4 nella Le pannel, N. Trokhlearis - bir kebor N. Abdusen = fren Lope igs “ ” lantebrron » 4 N. Trigeminal Repl Priguncpih om 5 W. Facialis feven Cope Piygenten Trubs / WapA 6 N. Acusticus 257 N.Glassopharyngeus DFlin mayen Pitan Nv ia eae ol _ in, 8 N. Aecessorius Libis [hn Mop, Path hefors Gye . foun 9 N-Hypoglossus pogo be t 10. Kekuatan Otot Otot Skor 5/5 _ Radialis 4/5 ‘Uinaris 3/5 ~ Biceps 25 Triceps VS Quadriceps os | Gastrocnemius | Achilles 7 Tibialis anterior 11. Pengkajian Refleks Fisi Refleks Nila : Kanan | Kiri Tendon Refleks : im 2» Respon reflek 4+ :hiperaktif dengan Klonus terus Biceps ty oy menerus Brachioradi z 34+ chiperaktif Triceps P | Patellar 2 2 Achilles 26{ Comeal reffeks Abdominal refleks 12. Pengkajian Refleks Patologis Refleks Patologis Respon Reflek Hoffman — Tromer Reflek Jaw. Reflek regresi Reflek Babinski Reflek Chaddock Refleks Oppenheim Reflesk Gordon ‘Kaku Kuduk Tanda kernig AAPM vad vi Babinski's refleks \ 13. Gaya Berjalan Parkinsonian C1 Marche a petits pas =O Scissoring (1 Ataksia censork = Ataksia a cerebral i 15. Diagnostik 1. Lumbal pungsi/ tes cairan serebro spinal Analisis cairan_ serebrospinal : Warna : Jemih, tidak berwarna ‘Waddling gait C1 Apraxic gait C1 Hemiplegic im Foot Qo droop Painful gait C1 272. Diagnostik testing : A. Non invasive tests of strukture © skull and spinal X- Ray studies Kesimpulan : Gebers, pen flr [Computed Tomography scanning Kesimpulan : B. Noninvasive Tests of Function 2 iectroencephalogram Kesimpulan ne Pybn ~ v4 7 0, Co, ~ pei he sare 2: 70,5 yb PB Mbennd. 2 066 fue 3 59e a BAG P= 720,114) SF Fyrrun 2 Hevtlecn’ ~ LY ay, Ci Magnetic Resonance Spectroscopy 2 #/ 646, Kesimpulan : C. Noninvasive Test for Vascular Abnormalities 1 Doppler Ultrasonography =~ CdDoppler Scanning SO D. Invasive Tests of Structure ( Lumbar Puncture Kesimpulan : a © Myelography Kesimpulan : SO (Cerebral Angiography i Kesimpulan : a 28PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : = Yb 2 14/62 ph —urum . aymy Me ~ Lettre “1.ba nn — Ceaha ; ap th a - Manlio wrk eenterrd + u- Tp md Frrdord + 161-000 0 ~ Clubtin Firat (00 ny fle TERAPY YANG DIBERIKAN = OF terdpn’ muta’ Sori 0,00 saabr feud fag mag Ae, Dey - fy ~ Pim chin ax 4 Cle) ~ thea 2x ay Cn ) = odinthon Tet 6p-+) = boaprgbhn” x 20 mes po) = pete 19809 Epo) RENCANA PEMULANGAN Rencana Tindak Lanjut Nama dan Tanda Tangan PerawatANALISA DATA Etiologi Masalah 25= i = Lin Trg Blan. nels Dipatst fnsrah| Poirwrct ia ratte “bore baled urdor Bin 26h vhs, | on Beccahirhey etn res rot x podiin beget _ = Becky tliat, Mas Taner = athe, Pipe Patel | pn eanDIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyed Cabue ) boehobicgn Cryo prrtigtenhn Hlenriin otblin Serb 2. OMS lurmy Cb giles echubyyan Leyes Ahavge, bhimahrn aur, 3. Keng /rmsrrin ei blol bablimasy Chih PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Afyes Cobup) Erkubygen beptin jt 4 v patel 2. Cabot arhvibg Perhutgern erynn ony, Leornba, rum Kung fetiiahy Cerf Fehon Kiger LeHfenrn' Aetneg‘ASUHAN KEPERAWATAN Nome: Pals, Coir 4 ates, Llemrt| bpm 024 7 * urbe jake, Saat Fav Gm Aomaqlitn — Longe, hehon iat erred Piryeneke oben: bondi wah ber Daosehor . ee Sea La way TT a] = ae jane Gorihenk parbndog, Cttittet a | = Banke Prez eriberyhnn Fenatan ~ Lagann WOOL Cohhon. D_firha Cites ir tatey BED Sato = Tenia el A = 4 ind, W Perhin Li, nal Allimy, CPi | 3) Bar prin EA PO Filip, Suton Tarik, = Cpnbeas Lately Fnbine, Selene gle Memes | anion poles cot Whe irene Prppeniy lar aadiyhey Flas “Yen. = minnteny the | SukiaA, ee Vee. LE "bhatt | Cpamuands ¢ ¥ EG pon ug Dhoni re | a] i Etim Pengwhk | RRASUHAN KEPERAWATAN nome: 7 ' Nama - : - Wo: | (oyeioss Kepermwsinn eee ele eres nape ichvitas A phhod, hho PA, | Lotukar fer (bm | 2 mebrbub~ Pgytanen, ehipee| Lemgera Weare, | le ex Libor, bonitheithy bar: folder, Votiter Pan Dyer erbary Panthers , Leahey lobar shut hay Kip tolons, Shen eben Font b Labephia Chun barb oye Yrs’ C = Alpen aerate, ln bahar naa 2) prvzting Kliok Tilo An Raton Mery) v (onse —Dar Eryarnnton = Diorm ojo Lopes Prensa Aim Yernk “Urtgnan LAihe| 3] Aiotgpabn Vion Yor rad ByAuicnen : - 9) orgegarte fron We [AP = Gute poten Lew "firioys 43 Sitog FRreSan - pe er = Piaggptn Poe Pao Rapr = tithangy fyalion Gale Lim, whats Pm OGG ~ Barn Yaln Hezdab byr_ ©) Prerbinten Poke Fok oyerg Lo oyna, [pa foes Q) Litebory, ab forte = Cara erin Whe nu snambh nplry - __ Phorm fingnvin ny 70) 32,ASUHAN KEPERAWATAN No MR : Ay. .- = Nama : ov Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan No | Diagnosa Keperawatan (Nic) Aktivitas, Lbrnhnn: Arhuen fined dirs 2 mands /\ 1) ratobukeg felert jetlorr, babulidry pines tli, hoipinbaton oth = iva Joten —Agtegen CE nati, cirmea | Ths tae Ja Barton, ramps Phan | Pnernton Te dan evil Potoian Pins Eby ~ farbordagen OR a 7th m, 8) Pirkei Cys fare Ibe —fediadion Le BQ Povebh gy Pridoys a 2 rete g Tagpon anti ele Telia, [ethos Wi aA ee bake Asad [— Prawn “Oh bali LenCATATAN PERKEMBANGAN No | Hari/Tanggal feces Implementasi Evaluasi peat ana ta aby (Ot) | 2 pa Giga (Gay lorobedety;, ae aE Bi uly d| BLL Senger 4, dmen__praban, trtiwa | ~ Clee Pruyahin Tyere Fe Gekes athcba| — aka een tek Lol ta Piel Sabah v fo! 00 ure (2) Mreylry Fyflsd Spal ryers ( 0-Lo)\ 02 - Sholn YZ W) Prenkuphutn, ker Ayn | ~ thprig Prmnk Fait heat fuame | — 2°70 Ta rome, Vl PMazaynrtn fatrin prea) ri Pedy, JERE Ayero0 T] Pitngayerhn Hern, obey OS Len unbit. Megat Wer 3) trambviten PO ee Lipa finn: Ty Liletary Tipp firavion ariel Shas Aryumn Sia: 33CATATAN PERKEMBANGAN No | Hari/tangea! | eoemwetan Implementasi Evaluasi eet 2 tao (ak Sabshemeg” thy | 1) Keag’ Boytut bonnjun fii rtd) $= 23 -yu =27 (PL eclony sepnehs dea’ Pmjrk Bilan, bode |= passin Wasabi Fabry Za] tog Pet fates Sateen | ania ae TTL. wes Ptkedeg othiss = fuer Toate, ur 3) (irkey Chyna Autrig bahar Pimes\ fan Abn bmntm “rer thuoh Bz meqrto polar Frrhry® ) Pothen fla Pi fiir So, Gamer 7 With din Solar pars 2 Lobrowg, bbe Whang: 1.8, 34,SL D) Bath, [bin whi Hegabn ates Pilar Barbrba O_Aayepicn Po Vikas Vado hn abhi vthey Slo 2 BD Bin fittitn We, Vdd pltenn” foleton, ok vile wa Sm 5 YL el fly Feiitiw Walon an Tagen, Tom pele ay | An Lid? Ptwastrn G01, parents nnd a 4 ab orhs faut * Fre tBi30 we 33CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal laos Implementasi Evaluast at 2) tlirkjepry bboubs Lbentan |O= _ LE Sin hthaa, tal = ty, pe Tara aad, Lesrhsbon ikng ln Fidler Pboras | a I ae ea Fiz Pini Chom Povo, Peyrbal Foy Petes pz VW Bilan Pompe, (Igy Che — Wheto ed OF Potlhuton A Suth, Viger hod SP] J ritzy lony Mega! MeL poh,” Leto, | $= By ply «ay | _fomrgerton Fia-| ht, dang Premavrt, | ~ Clim *oehiion yn jms] ° ‘Dan Veg bake Tabbed Chen Rfrtng 240 "ayio6 Wb 2] Prey, Agent Fini, ayer (ty) 02 S6& “gn 4 = shh 3. Awtyten Liryburgan jatar WA Mergurury, ln | As Prapebnl Frat” figan fihayynn ~ “her vern 4 lng Hen Pl ajay ten fern Poh’ Hamas Lag Poston 3BCATATAN PERKEMBANGAN No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Perawat Evaluasi Fable 2 bags Fk bmargpum, foper ZL pot - 2, crhe Seomndee. Cait Kot Fide, & c 10560 B) Rap rape Ahety Tope a ehh Arkodog third TD. Peota Popo as wha Pronasl Alan Paunbun entry © wPhird D [lta Titus Jittig Rp, wont, hi ah Jorn 5) berks [tin hay Tesch Let Thin Scorn Gebobn a Le ohn Tha. whivhy,. flan beer ke Odeo, AEB, wha tig Wade Miho ath phd BCATATAN PERKEMBANGAN No | Hari/Tanggal fen Implementast Evaluasi pete Z| teh Lay faa 2 berkblrg: Cettiln Clon, = 2y-yulh 6 | tin bId 4 b| Bofintnian /flanintn ly = Llu Higahuen » Fart Arg, abhotuy ipl, btrbelete, ewe fata) nang Plot, Colon pit. Lifer, fUnuganey Lhe" endip” Epert pth - Wack dn Piha |= in Banga AD 2} Ly Um Benton Parking f-| shucha, fens Aba Fry Eiguttmn Carn fry — dknwar Bh Pout tal, fern boa tntn mrhe Ln Gebth Yehn” Ae rralnt Femtey = Selaginn 3) ered Pe Bin irint oo = fibers Hilang Jaan,