IDENTIFIKASI MORTALITAS NEONATUS

*kuesioner ini diperuntukkan kepada ibu yang memliki anak untuk diisi sebagai data
pencacahan mortalitas neonatus.
BAGIAN I : FAKTOR IBU
NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
1. (sebutan) berapa kali
melakukan pernikahan?
2. (sebutan) berapa kali
hamil?
3. (sebutan) berapa kali
mengalami keguguran?
4. Berapa jumlah anak yang
dilahirkan hidup oleh
(sebutan)?
5. Apakah saat hamil Ya 1
(sebutan) sering Tidak 2
memeriksakan
kehamilannya secara rutin?
6. Apakah saat (sebutan) Ya 1
hamil  usia ibu kurang dari Tidak 2
20 tahun?
7. Apakah saat (sebutan) Ya 1
hamil usia ibu lebih dari 35 Tidak 2
tahun?
8. Jika (sebutan) melahirkan Ya 1
lebih dari dua kali,apakah Tidak 2
jarak anak pertama dan
kedua kurang dari 1 tahun?
9. Apakah (sebutan) tahu Ya 1
jarak kehamilan anak Tidak 2
pertama dan kedua harus
lebih dari 2 Tahun?
10.  Apakah (sebutan) tahu Ya 1
bahwa melahirkan lebih Tidak 2
dari lima kali,itu beresiko
bagi ibu dan bayi?
11. Apakah saat (sebutan) Ya 1
hamil,ibu pernah Tidak 2
merokok?
BAGIAN II : FAKTOR JANIN
12. Apakah  (sebutan) tahu Ya 1 Tuliskan berapa
batasan normal berat badan Tidak 2 BB normal yang
bayi saat lahir? (sebutan) ketahui
13. Apakah  saat  bayi  lahir, Ya 1 Sebutkan BB bayi
berat badan bayi kurang Tidak 2
dari 2500 gram(< 2,5 kg)?
14. Apakah saat (sebutan) Ya 1 Sebutkan
hamil Berat Badan
Tidak 2 pengurangan BB
ibu berkurang?
(sebutan)
15. Apakah saat melahirkan Ya 1
usia kehamilan  (sebutan) Tidak 2
kurang dari 8 bulan?
16. Bagaimana keadaan bayi a.      Menangis kuat 1
saat lahir? b.      Merintih 2
c.      Tidak  menangis 3
17. Bagaimana cara (sebutan) Menyelimuti 1
menjaga kehangatan bayi bayi
baru lahir?
b.     Membiarkan 2
bayi dengan
keadaan popok
basah
c.     Membiarkan 3
bayi di tempat
terbuka
18. Apakah  setelah lahir bayi Ya 1
bergerak aktif? Tidak 2
19. Apakah setelah bayi  lahir Ya 1
menyusu dengan kuat? Tidak 2
BAGIAN III : FAKTOR SARANA PELAYANAN KESEHATAN
20. Dimana tempat (sebutan) Rumah  ibu      1
saat bersalin/ melahirkan? b.   Rumah Bidan 2
c.    Puskesmas 3
 Rumah sakit 4
Klinik dokter 5
dll 6
21. Apakah  tempat pelayanan Ya 1
kesahatan mudah di Tidak 2
jangkau dari tempat tinggal
(sebutan)?
22. Apakah akses jalan dari Ya 1
tempat tinggal (sebutan) ke Tidak 2
tempat pelayanan
kesehatan dapat di jangkau
dengan kendaraan?
23. Jika ada kasus kegawat Ya 1
daruratan, apakah Tidak 2
masyarakat sekitar
lingkungan (sebutan) ikut
membantu?
24. Apakah di fasilitas Ya 1
kesehatan di tempat Tidak 2
(sebutan), menerima
pelayanan dengan jaminan
kesehatan dari pemerintah
(JAMKESMAS, BPJS)?
BAGIAN IV : FAKTOR PENOLONG PERSALINAN
25. Ditolong oleh siapa saat Bidan 1
(sebutan) bersalin? Perawat  2
Dokter umum 3
Dokter Spesialis 4
dll 5
26. Apakah Ya 1 Jika bukan
pemilihan  penolongan Tidak 2 keinginan
persalinan  tersebut atas (sebutan),
keinginan (sebutan) atau sebutkan siapa
keluarga?
27. Apakah penolong Ya 1
persalinan selalu Tidak 2
memberitahukan hasil
pemeriksaannya pada
(sebutan)/keluarga?