Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai :
2. Saya faham dan bertanggungjawab atas segala risiko keselamatan yang dihadapi
semasa anak di bawah jagaan saya menyertai program ini. Oleh yang demikian, saya tidak akan
mengambil sebarang tindakan kepada pihak penganjur sekiranya terdapat kecederaan yang
berlaku ke atas anak/jagaan saya.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA/TIDAK ADA*
mengidap penyakit kronik/ berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)
Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................