LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PENGKAJIAN PASIEN GERONTIK

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh:
FATHIA NUR BARKAH
0432950920011

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
2021

1
NAMA RANAP : Ruang Sakura
ALAMAT : RSUD Kota Bekasi, Gedung E Lt. 5
TANGGAL MASUK : 12 / 06 / 2021
NO. REGISTER : 03399859

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn. H
B. Jenis Kelamin : Laki – laki
C. Umur : 64 tahun
D. Agama : Katolik
E. Status perkawinan : Menikah
F. Pendidikan terakhir : STM/SMK
G. Pekerjaan terakhir : Pensiun PNS
H. Alamat rumah : Kavling PGRI, Pejuang Jaya

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

A. Nama : Ny. R
B. Umur : 60 tahun
C. Jenis Kelamin : Perempuan
D. Agama : Katolik
E. Pekerjaan : Guru
F. Alamatg : Kavling PGRI, Pejuang Jaya
G. Hubungan dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
- Klien mengatakan pernah dirawat karena stroke ringan di tahun 2019, lalu
yang dirasakan saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, badan panas,
dan tiba tiba seluruh tubuh lemah. Klien juga mengatakan mempunyai darah
tinggi. Gejala stroke yang dialami nya timbul secara mendadak. Tidak ada
riwayat operasi yang dialami klien atau riwayat jatuh. Saat ini klien mengeluh

2
 bagian tengkuk lehernya sakit dan nyeri susah digerakan, badan pegel & linu
di persendian.

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan (genogram)

Darah tinggi X X
X X

64 60 X

: laki laki : Serumah

: perempuan : hubungan Keluarga

X
X : Meninggal

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan
 Kebiasaan pola makan klien dirumah : Tn. H makan 3 / 2 kali dalam
sehari, dengan jumlah tidak terlalu banyak, misal 1 centong nasi putih,
klien suka bentuk makananya seperti bubur/cair agar bisa menelan,
dengan lauk pauk seperti daging atau ayam yang halus. Terkadang klien
juga makan yang bersantan seperti rendang, untuk sayur nya klien suka
dengan sayur lodeh. Dalam hal makanan klien tidak ada kesulitan dalam
hal menelan, atau nafsu makannya.
 Kebiasaan pola makan di rumah sakit : Tn. H makan 3x sehari dengan
porsi makan yang sudah disediakan oleh pihak ahli gizi, klien

3
 menghabiskan 2/5 porsi makanannya, tidak ada kesulitan dalam pola
makan saat dirumah sakit, Tn. H terlihat nafsu mau makan dan
menghabiskannya. Klien meminta makanannya di blender/halus.
A.2. Pola Minum
 Kebiasaan pola minum klien dirumah : istri Tn. H mengatakan bahwa
Tn. H jarang minum banyak, sehari bisa kurang dari 1000 ml air
mineral. Tn. H juga jarang minum kopi atau teh tidak ada kesulitan
dalam menelan.
 Kebiasaan pola minum klien dirumah sakit : istri Tn.H mengatakan
bahwa Tn. H minum sedikit, dari hari pertama di IGD sampai di ruang
inap Tn. H baru bisa menghabiskan 1,500 ml air mineral selama 3 hari.
Istri Tn. H mengatakan, kalau suaminya jarang minum air mineral.
A.3. Pola Tidur
 Kebiasaan pola tidur klien dirumah : Tn. H mengatakan tidur malam
biasanya jam 9 malam dan bangun jam 5 pagi, biasanya klien hanya
terbangun untuk berkemih tapi tidak sering bangun. Tidak ada masalah
dalam pola tidur nya.
 Kebiasaan pola tidur klien di rumah sakit : Tn. H biasanya tidur tidak
ada masalah, sehabis minum obat dan makan klien biasanya langung
tidur dan istirahat, tidak ada masalah dalam pola tidur.
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
 Kebiasaan eliminasi Tn. H saat dirumah : Tn.H masih bisa berjalan
sendiri ke kamar mandi, tapi jika sedang sakit Tn.H di papah ke kamar
mandi. Untuk BAK/BAB Tn.H tidak ada masalah dan frekuensi normal
seperti biasanya. klien bisa mengontrol rasa ingin berkemih atau BAB.
 Kebiasaan eliminasi Tn.H dirumah sakit : Tn.H harus di papah dengan
istrinya karena masih keadaan lemah, dan dari awal masuk klien belum
bisa BAB. Klien menggunakan pampers untuk BAK kalau tidak mampu
berjalan ke kamar mandi. Biasanya 3-4 kali pipis. Klien mengatakan saat
BAK terkadang merasa susah di keluarkan.
A.5. Kebersihan diri
 Kebersihan diri dirumah : klien rajin dan rutin untuk membersihkan
diri, seperti mandi 2x sehari kadang 1x sehari. Keramas 2x seminggu,

4
 begitupun menggosok gigi saat mandi. Keadaan kuku klien dirumah,
klien rajin memotong kuku sendiri.
 Kebersihan diri di rumah sakit : klien dibantu men-seka seka badan
dengan istrinya, klien belum keramas, dan gosok gigi karena sakit
dibagian lehernya (susah untuk digerakan lehernya), kuku tampak
panjaang-panjang belum dipotong.

A6. Mobilisasi
 klien mengatakan selama dirumah sakit, susah untuk menggerakan
tubuhnya, karena lemah, untuk miring kanan-kiri klien harus dibantu
untuk menggerakannya.
 Nilai ROM : 25% yang artinya otot berkontraksi tanpa gerak sendi pada
bidang atau tidak penuh pada bidang horizontal. Klien belum mampu
sepenuhnya menggerakan ektermitas, dan tubuhnya. Saat menganggkat
kaki hanya sampai rentang 30o.
A7. Nyeri
 klien mengatakan nyeri dibagian lehernya dan susah digerakan, skala
nyeri 6, klien selalu mengeluh sakit dibagian lehernya. Jadi harus
terlentang.
A8. Skor ADL/IADL dan interpretasinya
 Skor ADL (Bartel Index) dirumah sakit (55) yang artinya klien dengan
ketergantungan sedang. Yang dibantu oleh istrinya untuk melakukan
aktivitas nya saat sakit. (terlampir)
 Skor IADL saat dirumah dengan kesehariannya (14) yang artinya
dengan kemandirian sendiri, klien masih bisa melakukan sendiri saat
dirumah tidak sakit. (terlampir)
A9. Skor Comstock dan interpretasinya
 Untuk skor comstock ini belum di skrinning ke klien.
A.10 Skor MNA dan interpretasinya
 Untuk skor MNA ini belum di skrinning ke klien.

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi

5
  Tn. H terlihat terbuka dan kooperatif diajak mengobrol, dan baik dalam
menjawab saat ditanya. Tidak ada tingkah laku yang menonjol, suasana
yang membahagiakan Tn.H adalah berkumpul bersama keluarga.
 Gaya komunikasi, klien tampak berhati – hati dalam berbicara, tipe
kepribadian klien terbuka.
 Koping dalam mengatasi masalahnya, klien hanya berdiam dan tidak
mengatakan apapun ke istrinya. Karena tidak mau ngerepotin.
 Dampak di rawat, klien lebih banyak dia dan tidur, berbicara jika mood
dalam keadaan bagus atau baik.
 Emosi dan suasana hati sesuai, jika sedang sedih klien terlihat sedih,
begitupun jika sedang gembira. Klien terlihat senang.
B.2. Fungsi Kognitif
 Tn. H untuk fungsi kognitif masih dalam tahap ringan karena masih bisa
menyebutkan dan mengikuti yang diperintahkan. Dan masih mengingat
orang – orang yang Tn.H ingat disekitarnya.
B.3. Skor MMSE dan interpretasinya
 Skor Tn. H di MMSE ini (15) yang artinya ada gangguan Kognitif
Ringan. (Terlampir)
B.4. Skor Geriatric Depresion Scale (GDS) dan interpretasinya
 Skor GDS Tn. H adalah (7), yang artinya Tn.H termasuk depresi sedang
dikarenakan masih ada kegiatan/minat yang belum dicapainya. Tn.H
juga mengatakan bahwa masih ada semangat hidup. (Terlampir)

C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
 Istri Tn.H sangat menjaga dan merawat Tn.H dirumah sakit, dirumah
pun, istrinya rajin mengingatkan dan mnegurus Tn.H dengan
kebutuhannya. Tn. H banyak dukungan dari keluarga untuk sehat
kembali. Karena pandemi anaknya belum menjenguknya.

C.2. Hubungan Antar Penghuni

 Hubungan Tn.H sangat Baik jika dilihat, karena dirumah Tn. H juga
merawat 3 keponakannya seperti anaknya sendiri. Walau sudah berumur

6
 Tn.H masih banyak keinginan/kegiatan yang ingin dia lakukan. Tapi
dengan sakitnya yang bisa saja menyerang secara mendadak. Keluarga
jadi khawatir dengan kondisi Tn.H.
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain
 Tn.H jika dirumah, suka mengobrol dengan bapak – bapak di kavlingan
nya. dan terkadang membuat sesuatu barang untuk dipakai bersama. Tn.
H juga memiliki 2 orang yang klop dengan dirinya.
C4. Skor ISI dan interpretasinya


D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
 Tn. H beragama Katolik, saat sebelum sakit Tn.H rutin mengikuti acara
ibadah di setiap sabtu/minggu bersama istrinya. Dan saat di Rumah
Sakit, Tn. H juga selalu berdoa agar diberikan kesembuhannya.
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan
 Tidak ada hubungan nya dengan keyakinan yang dimiliki nya tentang
kesehatannya. Karena menurut nya sakit itu sudah wajar dan memang
dari faktor umur.
D3. Skor FICA dan interpretasinya
 Untuk soal spiritual, pasien menganggap dirinya religius dan yakin bisa
mengatasi stress nya jika ke tempat ibadah. Pasien bukan bagian dari
komunitas religius, pandangan pasien terhadap tenaga kesehatan adalah
baik dan sangat membantu karena tanpa tenaga kesehatan siapa lagi
yang akan membantu kesembuhannya.

E. Rekreasi (bila ada)

 Pasien suka dengan bermain catur jika dirumah, untuk rekreasi karena
sedang pandemi pasien mengatakan jarang ber pergian juga.

F. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Suhu: 36,8 oC

7
 o Nadi: 90x menit
o Tekanan darah: 144/80 mmHg
o Pernafasan: 23x menit
B. Keadaan umum:
o Kesadaran : compos mentis
o Tinggi badan: 172 cm
o Berat badan: 80 Kg

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala:
o Rambut , terlihat banyak beruban, tidak ada ketombe.
o Mata , terlihat simetris dan tidak ada kelainan yang ada.
o Hidung , tidak ada polip, dan tidak ada pembengkakan atau perdarahan.
o Mulut , bibir simetris tidak pelo, gigi berlubang dan carises, bibir tidak
pecah-pecah, terlihat pucat.
oTelinga , bentul nya normal, hanya sedikit serumen didalamnya, tidak ada
nyeri tekan atau peradangan di bagian leher,
2. Leher , klien terlihat tidak nyaman karena sakit dibagian lehernya, tidak
bisa digerakan, atau pembengkakan vena jugularis.
3. Dada / Thorax o Dada.
o Paru-paru : bentuk torak normal chest, susunan ruas tulang belakang,
bentuk dada simetris, tidak ada pernafasan melalui cuping hidung, terkadang
klien terlihat menggunakan Simple Mask untuk membantu bernafas nya
yang sedikit sesak.
o Jantung : klien mengatakan tidak ada kelainan. Dinding torak teraba kuat.
4. Abdomen : abdomen datar, tidak ada benjolan, kesimetrisan ada,
frekuensi peristaltik usus 29x/menit , tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
di bagian hepar, hepar tidak teraba.
5. Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan tonus otot, klien masih bisa
menahan pergerkan yang diberikan oleh perawat saat memeriksanya.
6. Pemeriksaan genetalia dan reaktal :
- Genetalia Pria : rambut pubis lebat, tidak ada benjolan, dan tidak ada
penyumbatan. Dan tidak ada nyeri tekan, scrotum tampak normal.

8
 7. Pemeriksaan fungsi pendengaran/pengihud/tenggorokan : klien
mengatakan masih bisa mendengar dan tidak ada keluhan lain.
8. Pemeriksaan penglihatan : klien mengatakan masih bisa jelas, dan tidak
memakai kacamata. Hanya saja sedikit rabun karena umur .
9. Pemeriksaan neurologis : keadaan klien composmentis, dengan GCS : 14
10. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : tidak ada peningkatan suhu,
tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada kejang ataupun mual-muntah.
11. Memeriksa fungsi motorik :
- Kekuatan otot 4444 4444
4444 4444
- Tidak ada gerakan Spontan Abnormal
12. Pemeriksaan Kulit/Integumen : klien memiliki turgor kulita yang sudah
mulai kendur dan kulit hitam manis, tidak ada bekasi luka atau lesi.
13. Pemeriksaan Rambut : rambut klien terlihat mulai beruban karena umur.
14. Pemeriksaan Kuku : kuku klien rajin dibersihkan oleh istrinya, hanya
kuku jari yang belum dipotong.

I. Keadaan Lingkungan sekitar

- Keadaan lingkungan di ruang kamar inap pasien, hanya berisikan 3 tempat
tidur, klien juga lebih banyak tidur dan mengobrol bersama istrinya.

VI. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis (bila ada)
 Hipertensi
 Stroke
Hasil Laboratorium (bila ada)

9
10
Terapi Medis (bila ada)
- Takelin 500 mg , via IV, diberikan 2x sehari
- Ondacentron 4 mg, via IV , diberikan 3x sehari
- Omeprazole 4 mg, via IV, diberikan 2x sehari
- Neurobion mg, via Tap, diberikan 1x sehari
- Betahsin 12 mg, via IV, diberikan 3x sehari
- Miniaspi 80 mg, via IV, diberikan saat malam.
- Analsik 5 mg, via IV, diberikan 3x sehari.
- Glauseta 500 mg, via IV, diberikan 2x sehari.
- Amoxinate
- Isoniaxid

11
ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF/ MASALAH DIAGNOSA
OBJEKTIF KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DS :
- Klien mengatakan ada riwayat
hipertensi dari ibunya.
- Klien mengalami serangan
Risiko Perfusi
stroke kedua, yang pertama
pada tahun 2019 Hipertensi Serebral Tidak
- Klien juga mengatakan lemah, Efektif
dan pusing yang mendadak.
DO :
- Tekanan darah: 144/80 mmHg
DS :
- Klien mengatakan susah
menggerakan badan dari leher
sampai badannya.
- Adanya nyeri saat
menggerakan bagian leher.
Skala nyeri 7 .
- Cemas saat bergerak karena Timbulnya Gangguan
menahan nyeri. kekakuan sendi Mobilitas fisik
DO : karena stroke
- ROM 50% yaitu otot
berkontraksi dengan gerak
sendi penuh bidang vertikal
tanpa melawan tahanan
- Kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444
- Tidak ada gerakan abnormal
yang terjadi.
- Gerakan terbatas karena Tn.H
hanya berbaring di tempat
tidur.

DS :
- Klien mengatakan jika untuk
menelan makanan masih bisa
walau pelan pelan.
Stroke Resiko Defisit
- Klien mengatakan untuk
makan nasi biasanya lunak Nutrisi
seperti bubur agar mudah di
telan.
- Klien makan 3x sehari,
dengan porsi yang sedang.
Kadang istri klien
mengatakan Tn.H tidak mau
makan.

12
DO :
- Klien susah makan dirumah
sakit, apalagi setelah
menderita stroke.
- Saat menelan klien tampak
biasa, nasi tampak
seperti bubur/lunak.
- Klien tampak jarang
mengemil, dengan porsi
sedikit.
- Klien mengatakan menghabiskan
setengah porsi piring yang
diberikan oleh Ahli Gizi.

DS :
- Klien mengatakan belum bisa
turun dari kasur untuk ke
kamar mandi, karena masih
keadaan lemah (imobilisasi)
Stroke Gangguan
- Klien mengatakn masih bisa
merasakan untuk berkemih Eliminasi Urin
- Klien mengatakan tidak
sering buang air kecil, karena
minum pun jarang.
DO :
- Jumlah residu urine spontan
dalam 24 jam yaitu >50 cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Faktor Hipertensi
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Timbulnya Kekakuan Sendi Karena Stroke
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d Faktor Stroke
4. Gangguan Eliminasi Urin b.d Imobilitas karena Stroke

13
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan
. Serebral Tidak keperawatan selama 2 x 24 Intrakranial (I.06198)
Efektif (D.0017) Jam, diharapkan perfusi Observasi
serebral meningkat dengan - Identifikasi
kriteria hasil : penyebab
1. Sakit kepala Menurun peningkatan TIK
2. Gelisah menurun (hipertensi
3. Tekanan darah intrkranial
membaik idiopatik)
4. Tidak adanya demam - Monitor
5. Kaku sendi berkurang peningkatan TD
6. Rentang Gerak (ROM) - Monitor
meningkat penurunan
7. Pergerakan ekstremitas frekuensi jantung
meningkat - Monitor
irreguleritas irama
napas.
Terapeutik
- Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
- Pertahankan
streilisasi sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
- Atur interval
pemantauan sesuai
konisi pasien

14
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantaun, jika
perlu

Pemantaun
Neurologis (I.06197)
Observasi
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor tingkat
orientasi
- Monitor tanda-
tanda vital
- Monitor keluhan
sakit kepala
- Monitor
karakteristik
bicara
Terapeutik
- Tingkatkan
frekuensi
pemantauan
neurologis,jika
perlu
- Hindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan
tekanan
intrakranial
- Atur interval
15
 waktu pemantaun
sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
Mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 (I.06171)
(D.0055) Jam, diharapkan mobilitas Observasi
fisik meningkat dengan - Identifikasi adanya
kriteria hasil : nyeri atau keluhan
1. Pergerakan ekstermitas fisik lainnya
meningkat - Identifikasi
2. Rentang Gerak (ROM) toleransi fisik
meningkat melakukan
3. Nyeri berkurang ambulasi
4. Kemampuan duduk - Monitor frekuensi
tanpa sandaran jantung dan
membaik tekanan darah
5. Keseimbangan tubuh sebelum memulai
membaik. ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
ambulasi
Terapeutik
- Fasilitas aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)

16
 - Fasilitas
melakukan
mobilitas fisik,jika
perlu (miring
kanan - miring
kiri)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Berbaring
kanan – kiri,
bangun dari
berbaring ke
duduk, berjalan
sesuai toleransi
yang dilakukan)

3. Resiko Defisit
Nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 Manajemen Gangguan
Jam, diharapkan Status Makanan (I.03111)
Nutrisi meningkat dengan Observasi
17
kriteria hasil :  Monitor asupan dan
1. Porsi makanan yang keluarnya makanan
dihabiskan meningkat dan cairan serta
2. Kekuatan otot menelan & kebutuhan kalori
mengunyah meningkat. Terapeutik
3. Verbalisasi keinginan  Timbang berat
untuk meningkatkan badan secara rutin
nutrisi  Diskusikan
4. Pengetahuan tentang perilaku makan dan
pilihan makanan yang jumlah aktivtas
sehat dan baik untu tubuh fisik yang sesuai
5. Berat badan meningkat  Dampingin ke
6. IMT meningkat kamar mandi untuk
7. Frekuensi makan pengamatan
membaik perilaku
8. Nafsu makan membaik memnutahkan
kembali makanan
 Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
sesuai kontrak
Edukasi
 Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan
dan situasi pemicu
pengeluaran
makanan
 Anjarkan
ketrampilan koping
untuk penyelesaian
masalah perilaku
makan
Kolborasi
18
  Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan,
kebutuhan kalori
pilihan makanan.
4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi
Eliminasi Urin keperawatan selama 2 x 24 Urine (I.04152)
(D.0040) Jam, diharapkan eliminasi Observasi
urin membaik dengan  Identifikasi tanda
kriteria hasil : dan gejala retensi
1. Sensasi berkemih atau inkontinensia
meningkat urine
2. Desakan untuk berkemih  Identifikasi faktor
membaik yang
3. Distensi kandung kemih menyebabkan
berkurang retensi atau
4. Volume residu urine inkontinensia
membaik urine
5. Frekuensi BAK membaik  Monitor eliminasi
6. Karakteristik urine urine (mis.
membaik Frekuensi,
konsistensi,
aroma, volume,
dan warna)
Terapeutik
 Catat waktu –
waktu dan
haluaran berkemih
 Batasi asupan
cairan, jika perlu
 Ambil sampel
urine tengah
(midstream) atau
kultur

19
 Edukasi
 Ajarkan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
 Ajarkan
mengambil
spesimen urine
midstream
 Ajarkan mengenali
tanda berkemih
dan waktu yang
tepat untuk
berkemih
 Ajarkan terapi
modalitas
penguatan otot –
otot
panggul/berkemih
 Anjurkan minum
yang cukup, jika
tidak ada
kontraindikasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tindakan Evaluasi

o Keperawatan Keperawatan
1. Gangguan Hari Selasa, 15 – 06 – Hari Rabu, 16 – 06 – 2021
Mobilitas 2021 S:
fisik - Ajarkan - Klien mengatakan bisa
(D.0055) ambulasi/mobili mengangkat tangan dan kaki

20
 sasi sederhana nya perlahan walau dibantu,
yang harus dan menekuk kakinya.

dilakukan (mis. - Klien belum bisa berbaing

Berbaring kanan – kiri.

kanan – kiri, O:

bangun dari - Klien tampak perlahan untuk

melakuka fleksi ekstremitas
berbaring ke
atas/bawah
duduk, berjalan
- Klien dapat menahan tekanan
sesuai toleransi
yang diberikan perawat ,
yang dilakukan
kekuatan otot masih.
secara
4444 4444
bertahap) 4444 4444
- Membuat A:
jadwal Masalah Mobilisasi sebagian
Mobilisasi dini Teratasi
yang P:
melibatkan - Intervensi dilanjutkan
keluarga, yang - Lakukan Mobilisasi balik
dilakukan 2 – 4 kanan – kiri setiap 30 menit
kali dalam 30 sekali.

menit sekali.
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
Mobilisasi Dini

2. Risiko Perfusi Hari Rabu, 16 – Hari Rabu, 16 – 06 – 2021

Serebral 06 -2021 S:
Tidak Efektif - Identifikasi - Klien mengatakan masih
(D.0017) penyebab sedikit pusing, tengkuk tidak
peningkatan TIK bisa digerakan
(hipertensi O:
intrkranial - TTV : 168/98 mmHg
idiopatik) - RR : 98%
- Monitor - Nadi : 24x/menit
peningkatan TD

21
 Lakukan TTV, - Suhu : 36,8
dan catat keluhan
A : Masalah Tekanan darah
sebagian teratasi
P:
- Lanjutkan monitor TTV
klien
- Beritahu keluarga pasien jika
ada keluhan mendadak,
seperti serangan jantung.

Lampiran – Lampiran Pengkajian Skrinning yang sudah dilakukan :

AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

(Instrument Activity Daily Living/IADL)

No Aktivitas Mandiri Ketergantungan

1 Mandi di kamar mandi 
(menggosok badan,

22
 membersihkan dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, 
membuka pakaian dan
mengenakannya
3 Makan makanan yang telah 
disiapkan keluarga
4 Memelihara kebersihan 
diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci
rambut, menggosok gigi,
mencukur)
5 Buang air besar di WC 
(Membersihkan dan
mengerikan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol BAB/ 
pengeluaran Feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar 
mandi (membersihkan dan
mengerikan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol 
pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan 
tempat tinggal atau ke luar
rumah tanpa alat bantu
seperti : tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai 
agama dan kepercayaan
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan 
rumah (merapihkan tempat
tidur, mencuci pakaian,
memasak, membersihkan
rumah)
12 Berbelanja untuk 

23
 kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan 
(menyimpan dan
menggunakan uang)
14 Menggunakan sarana 
transportasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan 
minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan 
mengambil keputusan
untuk kepentingan
keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan
kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di 
waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial,
rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)
14
Jumlah

Kategori Penilaian
 Mandiri :1
 Tergantung : 0

Nilai hasil
Nilai : 13-17 : Mandiri
Nilai : 0-12 : tergantung

24
 Activity Daily Living (ADL) saat di RS

Aktivitas Skor
1. Makan
1 = Mandiri 2 5
2 = Perlu dibantu memotong makanan
3= Tidak mampu
2. Mandi
1 = Mandiri 2 0

2 = Tergantung orang lain

3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi) 2 0

1 = Mandiri
2 = Butuh pertolongan orang lain
4. Memakai baju
1 = Mandiri 2 5

2 = Sebagian dibantu (misalnya dibantu

25
Aktivitas Skor
mengancingkan baju)
3 = Tergantung orang lain
5. Mengendalikan rangsang Buang Air
Besar (BAB) 1 10
1 = Mandiri/mampu mengendalikan
2 = Kadang-kadang tidak terkendali
(satu kali/minggu)
3 = Tidak terkendali/tidak teratur (perlu
pencahar)
6. Mengendalikan rangsang Buang Air
Kecil (BAK)
1 10
1 = Mandiri
2 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x
dalam 24 jam)
3 = Tidak terkendali atau menggunakan
kateter dan tidak mampu
mengendalikan
7. Penggunaan toilet masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana,
2
membersihkan, menyiram) 5
1 = Mandiri (masuk dan keluar,
berpakaian, dan membersihkan diri)
2 = Perlu pertolongan pada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain
3 = Tergantung pertolongan orang lain
8. Berubah sikap dari berbaring ke
duduk 3 5
1 = Mandiri
2 = Bantuan sedikit (verbal dan fisik)
3= Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2orang)
4 = Tidak mampu duduk seimbang
9. Berpindah/Berjalan
2 10

26
 Aktivitas Skor
1 = Mandiri
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
4 = Tidak mampu
10. Naik-turun tangga
1 = Mandiri 2 5

2 = Butuh pertolongan
3 = Tidak mampu
TOTAL : 55
Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

91 - 100 : Mandiri
61 – 90 : Ketergantungan ringan
41 – 60 : Ketergantungan sedang
21 – 40 : Ketergantungan berat
0 – 20 : Ketergantungan total

INDEX OF SOCIAL INTERACTION (ISI)

INDEKS INTERAKSI SOSIAL
1. Kemandirian
 Motivasi untuk hidup
Apakah anda memiliki motivasi untuk hidup dengan gaya hidup yang aktif?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Menggunakan pendekatan aktif
Apakah anda menggunakan pendekatan aktif dalam hidup anda?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Termotivasi untuk hidup sehat
Apakah anda termotivasi untuk hidup sehat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki gaya hidup yang teratur
Apakah anda memiliki gaya hidup yang teratur?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

2. Keingintahuan sosial
 Membaca koran

27
 Apakah anda membaca koran secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang
 Membaca buku
Apakah anda membaca bukusecara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang
 Mencoba menggunakan peralatan baru
Apakah anda mencoba menggunakan peralatan baru seperti video?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki hobi
Apakah anda memiliki hobi?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Perasaan penting
Apakah anda memiliki perasaan penting dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

3. Interaksi
 Komunikasi dalam keluarga
Apakah anda sering berkomunikasi dengan keluarga?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang
 Komunikasi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berkomunikasi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang
 Interaksi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berinteraksi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang

4. Partisipasi dalam masyarakat

 Partisipasi dalam kelompok sosial
Apakah anda berkesempatan untukberpartisipasi dalam kelompok sosial?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang
 Menonton televisi
Apakah anda menonton televisi?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1kali seminggu (4) Jarang

28
  Partisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar
Apakah anda berpartisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki peran aktif dalam masyarakat
Apakah anda memiliki peran aktif dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

5. Perasaan aman
 Meminta nasihat
Apakah anda memiliki seseorang untuk menasihati anda dalam situasi sulit?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Apakah ada memiliki seseorang untuk mendukung anda dalam situasi gawat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

29