Anda di halaman 1dari 23

Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.

Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

NIP. 19840528 201903 2 001


SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : JULI 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 laporan 1

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5. Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 pertindakan 1
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 2


keperawatan 1
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL fisik

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 per pasien 2

Diketahui oleh Pekanbaru, 31 Juli 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : Agustus 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 laporan 1

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5. Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien pertindakan 0
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 1


keperawatan
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL fisik

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 per pasien 2

Diketahui oleh Pekanbaru, 31 Agustus 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : September 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 laporan 1

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5. Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 pertindakan 1
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 1


keperawatan
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL fisik

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 per pasien 2

Diketahui oleh Pekanbaru, 30 September 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : Oktober 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 laporan 1

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5. Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 pertindakan 1
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 1


keperawatan
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL fisik

7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 per pasien 1

Diketahui oleh Pekanbaru, 31 Oktober 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : November 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut laporan 0

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5. Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 pertindakan 1
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 1


keperawatan
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL fisik

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 per pasien 1

Diketahui oleh Pekanbaru, 30 November 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Elvi Selasih, S.Kep
NIP : 19810519 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK. 1 /Gol III b
Jabatan : Kepala Ruangan Poliklinik
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep
NIP : 19840528 201903 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/Golongan III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut : Desember 2019

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL KEGIATAN fisik

Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 laporan 1

2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 laporan 1

3. Merumuskan diagnosa keperawatan


a. Individu 1 laporan 1

4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 laporan 1

5 Menyusun rencana tindakan keperawatan


a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 laporan 1

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada


1) Individu 1 laporan 1
6.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien pertindakan 0
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 pertindakan 1


keperawatan
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 pertindakan 1


URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH VOL Ket/ bukti
NO KEGIATAN
KEPERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL fisik

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:


a. Perencanaan keperawatan 1 per pasien 1
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 per pasien 1
Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 per pasien 1

Diketahui oleh Pekanbaru, 31 Desember 2019


Kepala Ruangan Poliklinik Yang melakukan Pelayanan Kep.

Ns. Elvi Selasih, S.Kep Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012 NIP. 19840528 201903 2 001
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER II THN 2019

Nama Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep UNIT ORGANISASI : RSD MADANI


NIP 19840528 201903 2 001 DAERAH TINGKAT II : KOTA PEKANBARU
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda/Golongan III.a DAERAH TINGKAT I : RIAU
Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Unsur
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN ANGKA Jabata
NO JUMLAH
KREDIT n
NILAI
KEPERAWATAN JUL AGUST SEP OKT NOV DES diatas
Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :

a. Individu 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.72


2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 1 1 1 0 1 5 0.11 0.55
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu 1 1 1 1 1 1 6 0.21 1.26
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.24 1.44
5. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada
1) Individu 1 1 1 1 1 1 6 0.17 1.02
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada
1) Individu 1 1 1 1 1 1 6 0.24 1.44
6. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu :
a) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 0 1 1 1 0 4 0.14 0.56
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 1 1 1 1 1 7 0.03 0.21
2) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.72
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Perencanaan keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.15 0.9
b. Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.09 0.54
Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 2 2 1 1 1 9 0.24 2.16
JUMLAH 11.52

Diketahui oleh
Kepala Ruangan Poliklinik

Ns. Elvi Selasih, S.Kep


NIP. 19810519 201001 2 012
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAANAPARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG AHLI PERTAMA
Nomor : ......................... ..............

INSTANSI MASA PENILAIAN


Bulan Juli s/d Desember Tahun 2019
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Ns. Sunarti Swastikarini, S. Kep
2. NIP : 19840528 201903 2 001
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 28-05-1984
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
: S I Keperawatan
7. Jabatan Perawat / TMT : Perawat Ahli Pertama / 1 April 2019
8. Masa kerja Golongan lama : 00 tahun 00 bulan
9. Masa kerja Golongan baru : 00 tahun 00 bulan
10. Unit Kerja : RSD MADANI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah dan ijazah / gelar

1. Ners 100.000 0.000 100.000


B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 641 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III


II.
PELAYANAN KEPERAWATAN
A.
Asuhan Keperawatan
1.
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.360 0.720 1.080
b. Keluarga
2. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut : 0.330 0.550 0.880
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.630 1.260 1.890
4. Membuat prioritas diagnosa Keperawatan 0.720 1.440 2.160
Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.510 1.020 1.530
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.720 1.440 2.160
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
5.
Implementasi Keperawatan
a.
Melakukan upaya promotif , pada :
1) Keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi

2) Masyarakat
Melaksanakan pendidikan kesehatan
b.
Melakukan upaya preventif, pada :
1)
Individu :
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.420 0.560 0.980
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
2) Keluarga

a)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya

b)
Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melaksanakan sreening
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat

a) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah


kesehatan
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c.
Melakukan Intervensi keperawatan (acute dan chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
1) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

Melakukan komunikasi theraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.090 0.210 0.300
2) Tindakan keperawatan yang bekaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dyng care)
3) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.36 0.720 1.080
b) Memberikan therapy modalitas

4) Melakukan implementasi keperawatan khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien


(1)
Melakukan pemanauan haemodinamik secara invasive
(2)
Melakukan pemantauan EKG dan interpretasinya
(3)
Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan
diagnostic infasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa
(4)
Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/keadaan
khusus
(5)
Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
(6)
Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
(7)
Melakukan terapy kognitif
(8)
Melakukan terapy lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(9) Melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
(10) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita

5)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra operasi
6) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf dll) pada tahap intra operasi

d Melakukan upaya rehabilitatif, pada :


1) Individu
a)
Melakukan rehabilitasi mental spritual
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental

2) Keluarga
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga

e Melakukan perawatan paliatif


1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

6. Melakukan evaluasi keperawatan


a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Keluarga
2) Kelompok

b Melakukan ringkasan pasien pindah


c. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
d Melakukan rujukan keperawatan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Perencanaan keperawatan 0.45 0.900 1.35
Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.27 0.540 0.810
8. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

a Melaksanakan studi kasus keperawatan


b Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.720 2.160 2.880
2 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
b Melakukan pemberian penugasan perawat
c Melakukan preseptorship dan menthoship
3 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan

a Melakukan supervisi klinik dan manajemen


b Melakukan koordinasi tekhnis pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis ilmiah/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis ilmiah/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B
Penelitian di bidang pelayanan Keperawatan
1 Sebagai Ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penelitian

D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan tekhnis di bidang pelayanan


keperawatan :
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis di bidang keperawatan
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
E Pengembangan tekhnologi tepat guna dalam bidang keperawatan
Mengembangkan tekhnology tepat guna di bidang keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 105.580 11.520 117.100
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dalam bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai :
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional sebagai :
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
E Perolehan Penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (tiga puluh) tahun
3 10 (tiga puluh) tahun

F
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G
Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H
Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan praktek
I
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
0 0.000 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 105.580 11.520 117.100

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1 Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional / Pekanbaru, 31 Desember 2019
2 tekhnis Jabatan Fungsional
Surat Pernyataan Perawatkegiatan pelayanan keperawatan
telah melakukan Petugas yang bersangkutan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

Ns. Sunarti Swastikarini, S.Kep


NIP. 19840528 201903 2 001

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

1. Pekanbaru, 2 Januari 2020


2. Kepala Bidang Keperawatan
3.
4. dan seterusnya

Dendi Zulheri, S.Kep, M.Kes


NIP. 19710101 199202 1 005

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :

1.
2. Pekanbaru, 3 Januari 2020
3. Tim Penilai
4. dan seterusnya

Ns. Wirda Nurjannah, S.Kep


NIP. 19810525 200501 2 009

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. Pekanbaru, Tanggal 7 Januari 2020


2. Ketua Tim Penilai Perawat
3.
4. dan seterusnya
Ns. Hadia Risma, S.Kep
NIP. 19721227 199903 2 004
100

16

0.720 0.720

0.550 0.550
1.260 1.260
1.440 1.440

0.000 0.000

0.000 0.000

0.000
0.000 0.000

0.000 0.000

0.000 0.000
0.000
0.000 0.000
0.000 0.000
0.000 0.000
0.540 0.540

2.160 2.160

0.000 0.000

0.000 0.000

0.000 0.000
0.000 2.000

0.000

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI


page LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 103.69 6.99 110.68 0 7
2 0.450 0.930 1.380 0.000
3 1.440 3.600 5.040 0.000
105.580 11.520 117.100
4 0 0.000 0 0
105.580 11.520 117.100 0

216.22 227.73
20.31 24.14
66.067 68.187
2.05 3.05
304.647 323.107

1 103.690
2 0.450
3 0.99 -17.870
4 105.58
6.670 210.710

124.670

117.100

RQW

Anda mungkin juga menyukai