Bandung, 26 April 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III
BKN Jawa Barat
di-
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. Dindin Sachfudin
b. N I P : 195911041985031010
c. Pangkat / Gol.Ruang : Pembina / IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Dewasa / Guru
e. Satuan Organisasi : SMK Negeri 6 Bandung
f. Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
g. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 4 Nopember 1959
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kp. GBA 2 D7 Ciganitri Bandung
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal 22 Februari 1987
b. Di Lemburawi Ciporong Kab. Bandung
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di
bawah ini :
a. Nama : Evi Hanafiah
b. N I P : 196506201986032009
c. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I / III/d
d. Jabatan / Pekerjaan : Paramedis
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Dayeuhkolot Kab. Bandung
f. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 20 Juni 1965
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kp. GBA 2 D7 Ciganitri Bandung
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
c. Pas foto hitam putih suami/istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSI/KARSU bagi istri/suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Hormat saya,

(Drs.H.R.Muhammad Lukman, M.Si ) ( Drs. Dindin Sachfudin )

NIP.196110271988031007 NIP. 195911041985031010