Meureudu, Juff 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Pidie Jaya
Di -
Meureudu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan/Program Studi
Nomor SK Akreditasi
Program Studi
Agama
Alam at
No. Hp

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menenma saya menjadi CPNSD
Formasi Umum dalam Jabatan pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie
Jaya Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini tumt saya lampirkan
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
l, Surat larrraran yang telah ditarrdatarrgarri diatas kertas betmaterei Rp. 10.000,- yang dialanrarkan
kepada Bupati Pidie J aya;
2. Asli print out bukti pendaftaran/registrasi secara online yang telah ditanda tangani oleh calon
pelamar;
3. Fote Copy: e l e k t r o.ni k Kartu Tanda Penduduk (e-K'I'Pj/Surat bukti perekaman;
4. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

5. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah yang diterbitkan oleh Kemenristekdikti (Bagi Lulusan Luar
Negeri);*
6. Foto Copy Surat tanda Registrasi (STR) yang Telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;**

T Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Roham;

8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya;

9. Surat Keterangan Disabilitas yang menyatakan Tingkat Kedisabilitasan (Bagi Pelamar

Disabilitas ). * * *

Dernikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas pernmbangan Bapak saya ucapk.an terima
kasih.

Hornrar Saya,
Pemohon

{ )
\' ;

Catatan:
* : Bagi Pelamar Lulusan Luar Negeri
** : Bagi Pelamar Tenaga Kesehatan
*** : Bagi Pelamar Disabilitas