Bab 7

KRITERIA 7.1.1.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur
Ada SOP prosedur pendaftaran
pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran. Bagan alur pendaftaran tersedia
dan ditempelkan didinding
ruang tunggu pasien
EP 3 3. Petugas mengetahui Dari penelusuran, petugas

dan mengikuti prosedur mengetahui dan mengikuti
tersebut. prosedur tersebut
EP 4 4. Pelanggan
mengetahui dan Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang mengikuti alur yang ditetapkan
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas
terhadap proses Ada SOP untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, caranya
pendaftaran. yaitu form survei yang telah
diisi oleh pasien dimasukkan ke
dalam kotak saran dan
dikumpulkan serta dianalisa
secara periodik. Disediakan juga
nomor SMS dimana pasien
dapat memberikan masukannya
juga melalui sms. Nomor telpon
sms ditempelkan didinding
ruang tunggu pasien.
EP 6 6. Terdapat tindak
lanjut jika pelanggan
tidak puas Hasil survei dicatat pada
logbook dan dianalisa serta
ditindak lanjuti setiap minggu,
tetapi baru 2 pasien dari 6
pasien yang tidak puas
ditindaklanjuti.
EP 7 7. Keselamatan
pelanggan terjamin di SOP identifikasi pasien tersedia
tempat pendaftaran. tetapi belum dilaksanakan
sesuai SOPelum semua petugas
menjalankan SOP sehingga
identifikasi pasien yang
menjamin keselamatan pasien
belum terjamin.
KRITERIA 7.1.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Tersedia media
informasi tentang Tersedia media informasi di
pendaftaran di tempat tempat pendaftaran berupa
brosur dan banner
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan Ada komunikasi dan informasi
informasi pendaftaran yang diberikan oleh petugas
memperoleh informasi sesuai dengan kebutuhan pasien
sesuai dengan yang di loket informasi saat pasien
mendaftar untuk berobat
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi
lain tentang sarana
pelayanan, antara lain Tersedia SOP penyampaian
tarif, jenis pelayanan, informasi tentang tarif, jenis
rujukan, ketersediaan pelayanan, rujukan dan
tempat tidur untuk informasi lain yang dibutuhkan
Puskesmas dan ditempelkan didinding yang
dapat diakses oleh
perawatan/rawat inap pelanggan/pasien.
dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang Dari penelusuran dan
dibutuhkan ketika wawancara dengan
meminta informasi pelanggan/pasien didapatkan
kepada petugas keterangan bahwa mereka
mendapatkan informasi dan
tanggapan yang baik dari
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi
tentang kerjasama Informasi mengenai RS rujukan
dengan fasilitas rujukan sudah ditempel didinding
ruang tunggu pasien
lain
EP 6 6. Tersedia informasi
tentang bentuk Ada MoU antara DinKes dengan
kerjasama dengan BPJS begitu pula dengan RS
rujukan terdekat.
fasilitas rujukan lain

EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Informasi tentang hak dan
diinformasikan selama kewajiban pasien/keluarga ada
proses pendaftaran dalam bentuk banner juga
dengan cara dan bahasa ditempelkan didinding ruang
yang dipahami oleh tunggu. Petugas belum aktif
pasien dan/keluarga menyampaikan hal ini kepada
semua pelanggan / pasien.
EP 2 2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga Petugas pendaftaran belum
diperhatikan oleh menyampaikan hak dan
petugas selama proses kewajiban pasien secara utuh
kepada semua pelanggan
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan Semua pelanggan belum
petugas memahami hak menandatangani bukti bahwa
sudah memahami hak dan
dan kewajiban masing- kewajibannya, dan belum
masing dilakukan hal seperti ini.
Dokumentasi hal ini tidak dapat
dibuktikan.
EP 4 4. Pendaftaran
dilakukan oleh petugas Petugas pendaftaran adalah
yang terlatih dengan lulusan SMA dan perawat yang
belum dilatih. Petugas RM yang
memperhatikan hak- liulusan D3 Rekam Medik
hak pasien/ keluarga diperbantukan dalam kegiatan
pasien pendaftaran ini.
EP 5 5. Terdapat kriteria
petugas yang bertugas Ada SK persyaratan kompetensi
di ruang pendaftaran petugas pendaftaran namun
masih ada petugas yang tidak
memenuhi kompetensinya.
EP 6 6. Petugas tersebut
bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif Dari hasil penelusuran dan
wawancara pelanggan/pasien,
terhadap kebutuhan petugas pendaftaran bekerja
pelanggan dengan efisien, ramah dan
responsif terhadap kebutuhan
pasien. Ada perubahan /
peningkatan dalam pelayanan
yang diberikan dibandingkan
sebelumnya.
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang pendaftaran Dari pengamatan dilapangan
dengan unit lain/ unit dan wawancara dengan
terkait agar pasien/ perawat di Poli Umum , setelah
mendaftar, petugas
keluarga pasien mengantarkan rekam medis /
memperoleh pelayanan kartu pasien ke unit pelayanan
yang dituju sesuai SOP
koordinasi, namun untuk pasien
yang akan dilayani oleh unit
layanan yang berbeda belum
ditetapkan tata cara
penanganannya.
EP 8 8. Terdapat upaya
Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban Pengumuman tentang hak dan
pasien/keluarga, dan kewajiban pasien ditempelkan di
petugas dalam proses pintu masuk gedung dan
sosialisasi kepada karyawan
pemberian pelayanan di dibuktikan melalui kegiatan
Puskesmas rapat yang didokumentasikan
dengan foto kegiatan.

EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan SK dan SOP alur pelayanan
klinis yang dipahami tersedia
oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal
pasien/keluarga
dan paham terhadap Pada pengamatan /penelusuran
tahapan dan prosedur petugas pendaftaran memberi
informasi tentang alur
pelayanan klinis pelayanan klinis saat pasien
mendaftar di tempat
pendaftaran. Saat wawancara
dengan pasien masih sebagian
besar pasien belum memahami
apa yang dijelaskan petugas.
EP 3 3. Tersedia daftar jenis

pelayanan di Tersedia papan pengumuman /
Puskesmas berserta banner tentang jenis dan jadwal
pelayanan di puskesmas
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana
kesehatan lain untuk
menjamin
kelangsungan Ada MoU antara DinKes dengan
pelayanan klinis BPJS begitu pula dengan RS
rujukan terdekat ( 5 RS )
(rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas
mengidentifikasi Identifikasi hambatan bahasa
dan budaya sudah dilakukan
hambatan bahasa, dengan dibuatnya leaflet, brosur
budaya, kebiasaan, dan untuk dibaca oleh pasien
penghalang yang paling maupun keluarga pasien. Sudah
sering terjadi pada dibuat loket khusus untuk lansia
masyarakat yang dan pasien dengan kebutuhan
khusus.
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
atau membatasi Bagi penyandang catat yang
hambatan pada waktu menggunakan kursi roda telah
pasien membutuhkan disiapkan jalan masuk ke ruang
pelayanan di tunggu puskesmas dan ruang
pelayanan lainnya ( Poli Umum,
Puskesmas. Poli Gigi, Ruang tindakan,
Laboratorium. Telah dibuatkan
pegangan bagi pasien lansia di
loket pendaftaran.
EP 3 3. Upaya tersebut telah

Upaya belum dilakukan secara m
dilaksanakan.

EP 1 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis
, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan SOP pengkajian awal sudah
harapan pasien dan tersedia
keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian
dilakukan oleh tenaga Proses kajian dilakukan oleh
yang kompeten untuk tenaga yang kompeten
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan SOP pelayanan medis, SOP
diagnosis mengacu keperawatan dan asuhan
keperawatan, SOP asuhan
pada standar profesi kebidanan tersedia
dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian
yang ada menjamin
tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu SOP pelayanan medis sudah ada
namun pengisian rekam medis
tidak lengkap: nama dan tanda
tangan petugas klinis, hasil lab
dan asuhan keperawatan tidak
terdokumentasi.

EP 1 1. Dilakukan
identifikasi informasi SOP kajian awal sudah tersedia
apa saja yang dan dilengkapi dengan detail
dibutuhkan dalam apa saja yang harus dicatat
pengkajian dan harus didalam rekam medis, namun
dicatat dalam rekam hal ini belum dicatat dengan
baik dan tidak konsisten di
medis rekam medis pasien.
EP 2 2. Informasi tersebut
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk Pelaksanaan kajian awal sudah
kajian medis, kajian dilakukan namun tidak konsisten
dan tidak terdokumentasikan
keperawatan, dan dengan baik di Rekam Medis
kajian lain yang pasien.
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan
koordinasi dengan
petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin
Belum optimal koordinasi yang
perolehan dan dilakukan dengan petugas
pemanfaatan informasi kesehatan lain
tersebut secara tepat
waktu

EP 1 1. Petugas Gawat
Darurat Puskesmas
melaksanakan proses SOP Triase ada tetapi belum
dilakukan sesuai prosedur. Pada
triase untuk simulasi dan wawancara lebih
memprioritaskan pasien dari 80 % petugas ruang
dengan kebutuhan tindakan belum memahami SOP
emergensi. ini.
EP 2 2. Petugas tersebut
dilatih menggunakan
kriteria ini. Belum semua Petugas Ruang
Tindakan kompeten, masih
banyak belum memiliki
sertifikat pelatihan BCLS, ACLS
dan lain - lain.
EP 3 3. Pasien
diprioritaskan atas Proses pelaksanaan triase di
dasar urgensi gawat darurat sudah
kebutuhan. dilaksanakan. Telah tersedia
petunjuk pemisahan pasien/
gelang tangan sesuai urgensi
kegawat daruratannya.
EP 4 4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu SOP rujukan pasien emergensi
sesuai kemampuan tersedia, dan sudah
Puskesmas sebelum dilaksanakan. Pasien sudah
dirujuk ke pelayanan distabilkan terlebih dahulu dan
dirujuk dengan pendampingan
yang mempunyai oleh perawat yang
kemampuan lebih berkompeten.
tinggi

EP 1 1. Kajian dilakukan Kajian / pelayanan klinis sudah
oleh tenaga kesehatan dilakukan oleh tenaga yang
memiliki kompetensi yang
yang profesional dan dipersyaratkan.
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim
kesehatan antar profesi Sudah ada tim antar profesi bila
yang profesional untuk dibutuhkan ( dokter umum,
melakukan kajian jika dokter gigi, bidan dan perawat ),
diperlukan penanganan namun tim yang dibentuk belum
secara tim mengetahui tupoksinya masing-
masing bahkan SK nya belum
diterima juga.
EP 3 3. Terdapat kejelasan
proses pendelegasian
wewenang secara
SOP pendelegasian wewenang
tertulis (apabila petugas tersedia
tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi

kewenangan telah
mengikuti pelatihan
yang memadai, apabila Bukti sertifikat kompetensi
tidak tersedia tenaga petugas / perawat yang
bertugas di loket pendaftaran
kesehatan profesional belum tersedia / ada
yang memenuhi
persyaratan
EP 1 1. Tersedia peralatan
dan tempat
pemeriksaan yang Persyaratan peralatan klinik
memadai untuk belum lengkap sedangkan
melakukan pengkajian daftar inventaris peralatan
awal pasien secara klinis sudah ada.
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas

terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan alat dan
tempat pelayanan SOP sterilisasi alat di poli umum,
gigi, dan ruang kebidanan.
EP 3 3. Peralatan dan sarana

pelayanan yang
digunakan menjamin
keamanan pasien dan
petugas
Pemeliharaan sarana belum
sesuai SOP. Sterilisasi alat tidak
sesuai dengan SOP walaupun
sudah ada petunjuk sterilisasi
alat di poli Umum, gigi dan
kebidanan. Kalibrasi alat
sterilisasi belum dilakukan.

EP 1 1. Terdapat kebijakan
dan prosedur yang jelas
untuk menyusun
rencana layanan medis SK dan SOP rencana layanan
dan rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan terpadu tersedia
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur
Belum semua petugas yang
tersebut serta terkait dengan layanan klinis
menerapkan dalam mengetahui dan memahami
penyusunan rencana kebijakan rencana layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan Belum dilakukan evaluasi
kesesuaian layanan klinis
kebijakan dan prosedur dengan rencana terapi
EP 4 4. Dilakukan tindak
lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara Belum dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi ketidak
rencana layanan dengan sesuaian antara rencana layanan
kebijakan dan prosedur dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi Belum dilakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan dan
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut

EP 1 1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien Rencana layanan sudah
dalam menyusun melibatkan pasien
rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan
disusun untuk setiap Belum semua rencana layanan
pasien dengan disusun untuk setiap pasien
kejelasan tujuan yang dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis, Rencana layanan belum
semuanya mempertimbangkan
psikologis, sosial, tata nilai budaya setempat
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan
dan tersedia,
pasien/keluarga pasien Sudah ada SK dan SOP tentang
diperbolehkannya pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan/
memilih tenaga/ profesi profesi kesehatan
kesehatan

EP 1 1. Layanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
Seluruh petugas yang kompeten
diinginkan oleh tenaga telah melakukan kajian SOAP
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
tersebut disusun SOAP belum disusun dengan
dengan tahapan waktu tahapan waktu rencana layanan
secara rinci
yang jelas
tersebut dilaksanakan
dengan Rencana layanan belum semua
mempertimbangkan sudah ditulis di rekam medis dan
efisiensi pemanfaatan tidak konsisten.
sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin

terjadi pada pasien Belum semua resiko yang
dipertimbangkan sejak mungkin terjadi
awal dalam menyusun dipertimbangkan sejak dari awal
rencana layanan ( 6 dari 10 sampel yang diambil
belum memenuhi ketentuan )
EP 5 5. Efek samping dan

risiko pengobatan Belum semua efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan
disampaikan( 7 dari 10 sampel
memenuhi ketentuan )
tersebut Belum semua rencana layanan
didokumentasikan sudah didokumentasikan ( dari
dalam rekam medis 10 sample RM untuk dinilai
hanya 5 yang memenuhi
ketentuan )
yang disusun juga Semua rekam medis yang
memuat diambil untuk ditelusur belum te
pendidikan/penyuluhan bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien.
pasien.

EP 1 1. Pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi mengenai Bukti pelaksanaan inform
tindakan consent di Poli Umum, Gigi,
kebidanan, ruang tindakan dan
medis/pengobatan Laboratorium sudah ada namun
tertentu yang berisiko dalam penelusuran masih
yang akan dilakukan sebagian besar (7 dari 10 BRM
sampling ) masih belum terisi
dan tidak konsisten mengikuti
persyaratan yang sudah
ditetapkan.
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan Ada form inform consent
tertentu yang berisiko
untuk memperoleh Ada SOP inform consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan
informed consent
Dokumentasi pelaksanaan
didokumentasikan. informed consent di rekam
medis telah dilakukan di semua
unit yang ditentukan, hanya
pengisian kelengkapannya
belum dilaksanakan secara
konsisten.( 5 dari 10 BRM
sampling )
EP 5 5. Dilakukan evaluasi Ada SOP evaluasi informed

dan tindak lanjut consent tapi evaluasi belum
terhadap pelaksanaan dilakukan dengan metode yang
informed consent. tepat
EP 1 1. Tersedia prosedur Ada SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas
rujukan
EP 2 2. Proses rujukan Pelaksanaan rujukan sudah
dilakukan berdasarkan dilakukan namun belum
berdasarkan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien untuk karena pemahaman tentang
menjamin SOP yang masih kurang.
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur Sudah ada SOP persiapan

mempersiapkan pasien/ rujukan namun belum
dilaksanakan sesuai prosedur
keluarga pasien untuk karena masih kurangnya
dirujuk pemahaman setiap petugas
untuk prosedur ini.
EP 4 4. Dilakukan Sudah dilakukan komunikasi

komunikasi dengan dengan fasilitas rujukan, tetapi
belum terdokumentasi hasil
fasilitas kesehatan yang komunikasi di Rekam Medis
menjadi tujuan rujukan maupun loog book.
untuk memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.

EP 1 1. Informasi tentang
rujukan disampaikan
dengan cara yang Penyampaian informasi tentang
mudah dipahami oleh rujukan belum dilakukan dengan
pasien/keluarga pasien sempurna. Pada simulasi
didapati hampir semua petugas
belum dapat memberikan
informasi tentang rujukan
dengan mudah untuk dipahami
pasien.
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan Belum semua Informasi tentang
rujukan, sarana tujuan alasan rujukan, sarana dan
rujukan, dan kapan tujuan rujukan serta kapan
rujukan harus dirujuk ditulis dalam rekam
medis
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan
kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain Perjanjian kerjasama dengan RS
untuk menjamin Rujukan sudah dilakukan.
kelangsungan asuhan

EP 1 1. Informasi klinis
pasien atau resume
Formulir Resume Medis pasien
klinis pasien dikirim ke sudah tersedia di ruang tindakan
fasilitas kesehatan namun baru dilakukan pada
penerima rujukan sebagian kecil pasien yang
bersama pasien. dirujuk ( 2 dari 10 BRM
sampiling ). Tidak ada bukti
Resume Medis pasien yang
disimpan di rekam medis.
EP 2 2. Resume klinis
memuat kondisi pasien. Isi resume klinis telah memuat
kondisi pasien, namun belum
konsisten dilaksanakan
memuat prosedur dan Memuat tindakan yang telah
tindakan-tindakan lain dilakukan tetapi belum
konsisten dilaksanakan.
yang telah dilakukan
memuat kebutuhan Belum semua resume Medis
pasien akan pelayanan pasien mencantumkan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
lebih lanjut

EP 1 1. Selama proses
rujukan secara
langsung semua pasien Bukti monitoring kondisi pasien
selalu dimonitor oleh selama rujukan sudah ada,
staf yang kompeten. laporan monitoring bisa
dibuktikan bahwa rujukan
dimonitor oleh staf yang
kompeten karena tanda tangan
dan nama petugas telah
dicantumkan. Namun hanya 2
dari 10 berkas RM yang
menunjukan bukti dimaksud.
EP 2 2. Kompetensi staf
yang melakukan Kompetensi petugas monitoring
monitor sesuai dengan pasien sesuai dengan kondisi
pasien.
kondisi pasien.

EP 1 1. Tersedia pedoman
dan prosedur pelayanan Pedoman dan SOP layanan klinis tersedia
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan
penerapan rencana Belum secara keseluruhan
layanan mengacu pada penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku ( < 80 % )
yang berlaku
EP 3 3. Layanan
dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan Layanan dilakukan sesuai prosedur
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan
sesuai dengan rencana Layanan diberikan sesuai rencana layanan
layanan
EP 5 5. Layanan yang Baru sebagian layanan yang
diberikan kepada diberikan ditulis /
pasien didokumentasikan dalam rekam
didokumentasikan medis ( < 80 % )
EP 6 6. Perubahan rencana
layanan dilakukan Perubahan layanan disesuaikan
berdasarkan dengan kondisi pasien
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam Perubahan layanan belum
dicatat dalam rekam medis.
medis
EP 8 8. Jika diperlukan
tindakan medis,
Informasi sebelum memberikan
sebelum memberikan inform consent tidak
persetujuan mengenai disampaikan kepada sebagian
tindakan yang akan besar pasien ( 5 dari 10 BRM
dilakukan yang sampling tdk ada catatannya )
dituangkan dalam
informed consent.

EP 1 1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau Sudah dibuat daftar kasus -
berisiko tinggi yang kasus gawat darurat/berisiko
biasa terjadi tinggi, namun belum sesuai
dengan kriteria.
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan
dan prosedur Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien penanganan pasien gawat
gawat darurat darurat namun belum fokus dan
masih bersifat universal.
(emergensi)
dan prosedur Sudah tersedia kebijakan dan
penanganan pasien prosedur penanganan pasien
risiko tinggi namun belum
berisiko tinggi memenuhi kriteria
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana
kesehatan yang lain, Tersedia pelayanan Gawat
Darurat 24 Jam dan ada
apabila tidak tersedia kerjasama dengan RS lainnya
pelayanan gawat apabila perlu dirujuk pasiennya.
darurat 24 jam
pencegahan
(kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh SOP panduan kewaspadaan
akibat pelayanan yang universal tersedia dan sudah
diberikan baik bagi dilaksanakan
petugas maupun pasien
dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

EP 1 1. Penanganan,
penggunaan dan
pemberian obat/cairan Telah ada SK Kepala Puskesmas
intravena diarahkan dan SOP penggunaan dan
oleh kebijakan dan pemberian obat dan atau cairan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai Catatan pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur infus pada rekam medis tidak
ditulis dengan lengkap.

EP 1 1. Ditetapkan indikator
untuk memantau dan Belum tersedia indikator
menilai pelaksanaan pemantauan dan penilaian
pelaksanaan layanan klinis
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan
penilaian terhadap
layanan klinis Belum dilakukan pemantauan
dilakukan secara dan penilaian terhadap layanan
kuantitatif maupun klinis
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang

dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
Belum tersedia data yang
tujuan dan hasil diperlukan
pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis
terhadap indikator yang Belum dilakukan analisa
dikumpulkan
lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk Belum dilakukan tindak lanjut
perbaikan layanan
klinis

dan prosedur untuk
mengidentifikasi
keluhan
pasien/keluarga pasien SK identifikasi dan penanganan
sesuai dengan keluhan sudah ada
kebutuhan dan hak
pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP identifikasi dan penanganan

untuk menangani dan keluhan ada, namun belum
dilaksanakan dengan maksimal
menindaklanjuti dilapangan
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan
pasien/keluarga pasien SOP tindak lanjut keluhan
ditindaklanjuti pasien telah dibuat, namun
belum dilengkapi denga tata
cara pengumpulan data keluhan
pasien /keluarganya agar
mendapatkan hasil yang
maksimal.
EP 4 4. Dilakukan
dokumentasi tentang
Sebagian keluhan pasien yang
keluhan dan tindak ditindaklanjuti telah
lanjut keluhan didokumentasikan
pasien/keluarga pasien.

EP 1 1. Tersedia kebijakan SK Kepala Puskesmas
dan prosedur untuk mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medik, baik
menghindari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pengulangan yang tidak diagnosa, pemeriksaan lab,
perlu dalam pengobatan maupun konsultasi
pelaksanaan layanan internal. Namun pada saat
telusur masih juga ditemukan
ketidak patuhan dalam menulis
hal hal tersebut sesuai SK dan
SOP. Temuan ini dapat
ditemukan disemua layanan
klinis.
dan prosedur untuk
SK dan SOP sudah untuk
menjamin menjamin kesinambungan
kesinambungan pelayanan belum dibuat.
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang
yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, Masih ada pelaksanaan yang
sehingga tidak terjadi tidak sesuai dengan SOP
pengulangan yang tidak
perlu.

EP 1 1. Petugas pemberi Ada SK Kepala Puskesmas
pelayanan tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya
memberitahukan pasien memuat hak untuk menolak
dan keluarganya atau menerima pengobatan.
tentang hak mereka Ada SOP tentang penolakan
untuk menolak atau pasien untuk tdk melanjutkan
tidak melanjutkan pengobatan.
pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien Sudah dilaksanakan oleh
dan keluarganya petugas puskesmas tetapi belum
tentang konsekuensi disampaikan kepada semua
dari keputusan mereka. pasien.
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya Sudah dilaksanakan oleh
tentang tanggung jawab petugas puskesmas, sesuai SK
mereka berkaitan dan SOP. Pemberitahuan belum
dengan keputusan dilakukan kepada semua pasien.
tersebut.
pelayanan
memberitahukan pasien Petugas sudah memberikan
dan keluarganya informasi terkait pemberitahuan
tentang tersedianya pengobatan alternatif kpd
alternatif pelayanan dan pasien, namun belum untuk
pengobatan. semua pasien

EP 1 1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan Ada SK tentang jenis anestesi
sedasi sesuai kebutuhan lokal dan sedasi yang dapat
di Puskesmas dilakukan oleh petugas di
puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi
lokal dan sedasi Ada SK tentang penunjukan
tenaga kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga mempunyai kewewenangan
kesehatan yang melakukan sedasi dan anestesi
kompeten lokal
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi Ada SOP tentang pemberian
dipandu dengan anestesi lokal dan sedasi.
kebijakan dan prosedur Petugas telah melakukannya
sesuai SOP.
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian
anestesi lokal dan
Petugas setelah memberikan
sedasi petugas anestesi lokal, disuruh untuk
melakukan monitoring menunggu sebentar bila tidak
status fisiologi pasien ada kejadian akibat anestesi
baru pasien disuruh pulang.
Petugas tidak melakukan
pencatatan monitoring dan
berapa lama waktunya.
EP 5 5. Anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi
Tidak semua teknik pemberian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal atau sedasi
dalam rekam medis tercantum dalam rekam medis
pasien

EP 1 1. Dokter atau dokter
gigi yang akan
melakukan
pembedahan minor Proses kajian dilakukan sebelum
melakukan kajian pembedahan
sebelum melaksanakan
pembedahan

gigi yang akan
melakukan Ada SOP pembedahan minor
pembedahan minor dan rencana asuhan
merencanakan asuhan keperawatannya. Pada telusur
pembedahan bukti rencana pembedahan
berdasarkan hasil minor tidak ditulis pada RM
kajian.

gigi yang akan
melakukan
Petugas memberikan penjelasan
pembedahan minor tentang risiko, manfaat ,
menjelaskan risiko, komplikasi potensial dan
manfaat, komplikasi alternatif lain kepada pasien,
potensial, dan alternatif namun tidak ditulis dalam rekam
kepada pasien/keluarga medis.
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan Ada persetujuan pembedahan
persetujuan dari dari pasien tapi tdk disertai
pasien/keluarga pasien dengan penandatanganan
inform concern
EP 5 5. Pembedahan
dilakukan berdasarkan SOP tentang langkah langkah
prosedur yang penanganan bedah minor ada.
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan
operasi dituliskan Ada laporan / catatan operasi
dalam rekam medis yang ditulis dalam Rekam Medis
namun hanya terlihat pada 6
dari 10 RM sampling.
EP 7 7. Status fisiologi
pasien dimonitor terus
menerus selama dan
Monitor post operasi dilakukan
segera setelah dan ditulis dalam RM namun
pembedahan dan hanya terekam pada 6 dari 10
dituliskan dalam rekam RM yang disampling.
medis

EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan Aspek penyuluhan kesehatan
mencakup aspek pasien/keluarga tercakup dalam
penyuluhan kesehatan penyusunan dan pelaksanaan
layanan kepada pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit, Ada SOP ttg penyuluhan
penggunaan obat, kesehatan pada pasien dan
peralatan medik, aspek keluarga, namun belum
memenuhi semua aspek yang
etika di Puskesmas dan dipersyaratkan.
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan

media
penyuluhan/pendidikan Ada panduan penyuluhan pada
kesehatan bagi pasien pasien dan keluarga, namun
dan keluarga dengan belum tersedia media
memperhatikan kondisi informasi, leaflet, poster yang
sasaran/penerima berkaitan dengan penyuluhan
kesehatan khususnya untuk
informasi (misal bagi pemberian ASI ekslusif dan tidak
yang tidak bisa tersedia ruangan yang memadai.
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka
Belum dilakukan penilaian
dapat berperan aktif efektifitas penyampaian
dalam proses layanan informasi kesehatan kepda
dan memahami pasien dan keluarga.
konsekuensi layanan
yang diberikan

EP 1 1. Makanan atau nutrisi
yang sesuai untuk Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
pasien tersedia secara karena tidak ada pelayanan
Rawat Inap
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
dan dicatat untuk karena tidak ada pelayanan
semua pasien rawat Rawat Inap
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
gizi dan kebutuhan karena tidak ada pelayanan
Rawat Inap
pasien
EP 4 4. Bila disediakan
variasi pilihan
makanan, maka
makanan yang Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
karena tidak ada pelayanan
diberikan konsisten Rawat Inap
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi
pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
bila keluarga ikut karena tidak ada pelayanan
menyediakan makanan Rawat Inap
bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
mengurangi risiko karena tidak ada pelayanan
kontaminasi dan Rawat Inap
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko karena tidak ada pelayanan
kontaminasi dan Rawat Inap
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan karena tidak ada pelayanan
dan/atau kebutuhan Rawat Inap
khusus

EP 1 1. Pasien yang pada
kajian awal berada pada Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
risiko nutrisi, mendapat karena tidak ada pelayanan
Rawat Inap
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses
kerjasama dipakai
untuk merencanakan, Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
memberikan dan karena tidak ada pelayanan
memonitor pemberian Rawat Inap
asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien Tidak Dapat Dinilai ( TDD )

terhadap asuhan gizi karena tidak ada pelayanan
dimonitor Rawat Inap
EP 4 4. Respons pasien
terhadap asuhan gizi Tidak Dapat Dinilai ( TDD )
dicatat dalam rekam karena tidak ada pelayanan
Rawat Inap
medis

pemulangan dan/tindak SOP pemulangan pasien sudah
dibuat.
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung
jawab dalam
Telah dibuat SK Kepala
pelaksanaan proses Puskesmas untuk dokter yang
pemulangan dan/tindak akan merawat pasien.
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria
yang digunakan untuk
menetapkan saat Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak tindak lanjutnya sudah dibuat .
lanjut pasien
lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang Belum dilakukan tindak lanjut
berlaku, dan terhadap umpan balik untuk
rekomendasi dari pasien yang dirujuk kembali.
sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik.
dan alternatif
penanganan bagi pasien Prosedur dan alternatif
yang memerlukan penanganan pasien yg
tindak lanjut rujukan memerlukan tindak lanjut
akan tetapi tidak rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan mungkin dilakukan telah dibuat.

EP 1 1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas Sudah diberikan informasi
kepada pasien/keluarga kepada pasien saat dipulangkan
pasien pada saat atau dirujuk tentang tindak
pemulangan atau jika lanjut di rumah. Ada bukti
pelaksanaannya belum
dilakukan rujukan ke didokumentasikan.
sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami Pemahaman pasien terhadap
informasi yang diberikan
oleh pasien/keluarga ditanyakan lagi oleh petugas
pasien setelah disampaikan. Informasi
diberikan juga kepada
keluarganya. Hal ini belum
dilakukan terhadap semua
pasien yang pulang setelah
dirawat.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
periodik terhadap Evaluasi terhadap prosedur
prosedur pelaksanaan pelaksanaan penyampaian
penyampaian informasi prosedur belum dilakukan.
tersebut

EP 1 1. Dilakukan
identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan
Telah dilakukan identifikasi
transportasi, petugas kebutuhan dan pilihan pasien
kompeten yang selama proses rujukan namun
mendampingi, sarana belum dilakukan kepada semua
medis dan keluarga pasien rujukan.
yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia
lebih dari satu sarana
yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
Pemberian informasi tentang
pasien/keluarga pasien pilihan sarana rujukan kepada
diberi informasi yang pasien / keluarga sudah
memadai dan diberi dilakukan tetapi belum kepada
kesempatan untuk semua pasien rujukan /
memilih sarana keluarganya. Tidak ada bukti
informasi ini sudah diberikan.
pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai Rujukan sudah dilaksanakan
sesuai SOP.
dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan
persetujuan rujukan Sebagian kecil bukti persetujuan
dari pasien/keluarga rujukan dari pasien/ keluarga
tersedia / ada ( 2 dari 5 RM yang
pasien ditelaah )
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
Semua pasien / pelanggan

yang tidak puas ditindaklanjuti
dengan menghubungi
pasiennya agar tidak terjadi
penyebaran ketidakpuasan
pelayanan kepada pelanggan
yang lain
SOP identifikasi pasien agar

dilaksanakan sesuai yang
dipersyaratkan .

Agar Petugas lebih aktif
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien/ keluarga.
Informasi mengenai hak dan

kewajiban pasien/keluarga
harus disampaikan pada
seluruh pelanggan secara utuh
Diupayakan agar pelanggan /

pasien yang datang berobat
dapat memberikan bukti
bahwa mereka sudah
memahami hak dan
kewajibannya.
Petugas pendaftaran harus

mendapatkan pelatihan
tentang service excellent agar
dapat melayani pasien dengan
maksimal
Usulan tenaga diprioritaskan

untuk diterima dan kompetensi
staf dipenuhi.
SOP perlu diperbaiki untuk
memenuhi mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/terkait.
Sebaiknya selain foto kegiatan

dibuatkan pula notulen rapat
sosialisasi kepada karyawan
dan siapa yang melakukan
sosialisasi tersebut.
Penjelasan kepada pasien

harus lebih terarah dan fokus
agar pasien lebih memahami
apa yang dijelaskan.
Lakukan secara maksimal

untuk semua upaya ini.

Lengkapi pengisian rekam
medis sesuai SOP. Asuhan
keperawatan dicantumkan di
RM sesuai dengan diagnosa
yang ditegakkan. Hasil
pemeriksaan lab dan lainnya
harus dicatat juga. Konsistensi
pemberian tanda tangan dan
nama petugas klinis yang
melayani pelanggan perlu
diperhatikan lagi.

Perlu pengisian rekam medis
yang lengkap sesuai dengan
yang sudah ditetapkan dan
dikerjakan dengan konsisten.
Asuhan keperawatan, nama

dan tanda tangan petugas yang
diberikan kewenangan harus
jelas terdokumentasikan di RM.
Koordinasi antar petugas

kesehatan dalam pelayanan
perlu diperhatikan untuk
dilaksanakan secara optimal
agar pelayanan kepada
pelanggan lebih cepat, tepat
dan berhasil guna.
Pemahaman terhadap SOP

Triase agar dapat dipahami
oleh semua petugas rang
Tindakan. Lakukan simulasi
secara konsisten agar
pelaksanaan SOP dipahami
dengan benar oleh semua
petugas.
Semua petugas/ perawat

Ruang Tindakan sebaiknya
mengikuti pelatihan BHD,
BTCLS. Untuk para dokter
dapat mengikuti training ACLS
dan GELS. Bagi yang belum
agar dapat mengikutinya.
Kelengkapan pengisian Rekam
Medis perlu dijaga konsistensi
pengisiannya dan bila perlu
dimasukkan dalam indikator
mutu agar lebih diperhatikan
lagi.
Setiap dikeluarkan SK untuk

petugas agar disampaikan dan
dilakukan pembinaan agar tim
dapat bekerja dengan
maksimal.
Petugas / perawat / bidan yang

ditugaskan membantu
pekerjaan di loket pendaftaran
harus mempunyai sertifikat
sebagai bukti telah mengikuti
training sebagai petugas di
pendaftaran.
Proses sterilisasi agar

dilaksanakan sesuai ketentuan
baik saat perendaman,
pencucian, pengeringan
maupun saat dikeringkan dan
disterilisasikan. Pemeliharaan
alat perlu dilakukan secara
benar dan sesuai dengan SOP.
Kalibrasi mesin sterilisasi perlu
dilakukan untuk menjaga
sterilitas alat yang disterilkan.

Semua petugas yang terkait
dengan layanan klinis
mengetahui dan memahami
kebijakan rencana layanan
terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi. Daftar tilik yang sudah
dibuat segera dikerjakan
dengan memakai tenaga dari
unit yang lain.
Lakukan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Lakukan evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi
Rencana layanan harus disusun

untuk setiap pasien disertai
dengan bukti pelaksanaan dan
evaluasinya.
Kebuhan biologis , psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien harus menjadi
pertimbangan dalam
penyusunan rencana layanan.
SOAP harus disusun dengan

tahapan waktu rencana
layanan secara rinci
Rencana harus ditulis di RM

dan konsisten
melaksanakannya.
Dalam rekam medis harus

ditulis hal-hal yang berkaitan
dengan risiko klinis
Dalam rekam medis harus

ditulis hal-hal yang berkaitan
dengan risiko klinis
Semua rencana layanan harus
didokumentasikan dalam
rekam medis
Semua rekam medis harus

terisi dengan bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan
kepada pasien
Pelaksanaan pengisian inform

concent harus dilaksanakan
secara lengkap dan konsisten
ang sebelumnya harus
mendapatkan informasi dari
petugas tentang apa yang akan
dikerjakan.
Pengisian informed consent

disetiap tindakan kepada
pasien harus lengkap dan jelas.
Lakukan evaluasi terhadap

informed consent agar dapat
dianalisa.
Pelaksanaan rujukan harus Sosialisasi SOP rujukan Presentasi SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien.
Selalu menawarkan ke pasien
apakah perlu dirujuk atau tidak
dan dituliskan didalam
informed consent dan
tersimpan dengan aman di
Rekam Medis pasiennya.
Pemahaman tentang SOP ini Sosialisasi SOP rujukan Presentasi SOP rujukan
perlu ditingkatkan lagi sehingga
pelaksanaan SOP ini lebih
maksimal.
Hasil komunikasi dengan pihak melakukan komunikasi dengan Sosialisasi petugas

rujukan perlu dicatat dalam fasilitas rujukan dan mencatat mengenai komunikasi
rekam medis atau log -book pada rekam medis dengan fasilitas rujukan
tersendiri. Bukti penerimaan
pasien ditempat rujukan harus
diminta dan diarsipkan di
Puskesmas.
Penyampaian informasi
tentang rujukan kepada pasien
harus dengan bahasa dan cara
yang mudah dipahami.
Semua alasan pasien dirujuk ,
sarana dan tujuan serta kapan
ditujuk harus ditulis pada
rekam medis.
Semua pasien yang dirujuk

harus ada resume medisnya
dan harus diarsipkan di Rekam
Medis.
Konsisten mengisi kondisi

pasien didalam resume medis
perlu dilakukan.
Konsisten mengisi tindakan lain

yang dilakukan ke pasien
didalam resume medis.
Resume Medis pasien harus

terisi kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut.

Monitoring kondisi pasien oleh
petugas yang kompeten
selama proses rujukan harus
dilakukan kepada semua
pasien rujukan dan dilakukan
secara konsisten.
anan klinis tersedia
Penerapan rencana layanan

harus mengacu pada pedoman
yang sudah ditetapkan
suai prosedur
suai rencana layanan
Semua layanan yang diberikan

kepada pasien harus
didokumentasikan dalam
rekam medis
Perubahan layanan harus

dicaatat dalam rekam medis.
Semua pasien / keluarga
harus memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan.
Kasus gawat darurat dengan

resiko tinggi harus diidentifikasi
Kebijakan dan prosedur

penangnanan pasien gawat
darurat harus disiapkan dan
dipahami oleh petugas.
Kebijakan dan prosedur

penangnanan pasien berisiko
tinggi harus disiapkan dan
dipahami oleh petugas.
Pemberian obat/cairan
intravena harus
didokumentasikan didalam
Rekam Medis pasien
Segera ditetapkan
Segera dilaksanakan
pemantauan terhadap
indikator yang telah ditetapkan
Bila telah dilaksanakan

pemantauan maka datanya
perlu disimpan dalam logbook
Data yang telah dikumpulkan dilakukan analisa terhadapnya
Segera dilakukan tindak lanjut
Pemahaman SOP identifikasi

dan penanganan keluhan
pasien / keluarga perlu
dipahami dengan jelas agar
penerapannya di lapangan
mendapatkan hasil evaluasi
yang benar.
SOP harus dilengkapi dengan

tata cara pengumpulan data
keluhan pasien / keluarga yang
jelas agar memberikan hasil
analisa yang bagus.
Perlu didokumentasikan semua

keluhan pasien dan tindak
lanjutnya

Setiap petugas harus
melakukan kegiatannya sesuai
dengan SK dan SOP yang telah
dibuat.
SOP yang menjamin

kesinambungan pelayanan
segera dibuatkan.
ikuti SOP untuk semua

tindakannya
Perlu disampaikan kepada semua pasien

Pemberitahuan harus disampaikan kepada semua pasien
Pemberitahuan harus disampaikan kepada semua pasien
Harus ada bukti monitoring

berupa pencatatan vital sign
dan berapa lama waktu
tunggunya.
Cantumkan secara detail teknik
anastesi lokal dan sedasi
Agar ditulis pada rekam medis

tentang rencana pembedahan
dan asuhan keperawatannya.
Semua penjelasan dicatat

didalam Rekam Medis
Untuk semua pasien yang

mendapatkan tindakan medis
harus menandatangani Inform
Consent. Segera diminta untuk
menandatangani inform
concent.
Catatan operasi dituliskan pada
semua Rekam Medis pasien
yang ditindaklanjuti
Status fisiologis pasien harus

dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan. Hal ini dilakukan
terhadap semua pasien yang
dilakukan pembedahan.
Aspek yang dipersyaratkan

harus tertulis dalam pedoman /
materi penyuluhan kesehatan.
Disiapkan media penyuluhan /

pendidikan yang baik juga
ruangan yang memadai bagi
pemberian ASI ekslusif oleh ibu
menyusui. Juga untuk promosi
kesehatan yang lain.
Agar dilakukan penilaian
efektifitas penyuluhan yang
sudah dilakukan


Tindak lanjut terhadap umpan
balik untuk pasien yang dirujuk
kembali segera dilakukan dan
dicatat didalam Rekam
Medis/kartu pasien.
Bukti pelaksanaan pemberian

informasi kepada pasien saat
pulang untuk tindak lanjut
layanan harus
didokumentasikan.
Harus dilakukan penilaian
pemahaman pasien tentang
informasi layanan saat pasien
pulang.
Evaluasi terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian
informasi harus dilakukan.
Identifikasi kenutuhan pasien

saat dirujuk dilakukan kepada
semua pasien rujukan.
Pemberian informasi tentang

pilihan sarana rujukan harus
disampaikan kepada semua
pasien / keluarganya secara
konsisten.
Bukti persetujuan rujukan dari
pasien / keluarga harus ada
untuk semua pasien yang
dirujuk.
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
ELI


TUMINAH


SOP rujukan SARINAH
SOP rujukan, notulen, daftar

hadir,Informed consent
SOP rujukan, SOP persiapan

rujukan, notulen, daftar
hadir,Informed consent


NUR


PARDI
PARDI
IDA



Bab 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA 7.1.1.

ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Petugas mengetahui Dari penelusuran, petugas

KRITERIA 7.1.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Hak dan kewajiban

KRITERIA 7.1.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Tersedia daftar jenis

KRITERIA 7.1.5. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Ada upaya tindak

EP 3 3. Upaya tersebut telah

KRITERIA 7.2.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.2.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.2.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.3.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Petugas yang diberi

EP 2 2. Ada jaminan kualitas

EP 3 3. Peralatan dan sarana

KRITERIA 7.4.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 5 5. Dilakukan evaluasi Belum dilakukan evaluasi

KRITERIA 7.4.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.4.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Risiko yang mungkin

EP 5 5. Efek samping dan

KRITERIA 7.4.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 5 5. Dilakukan evaluasi Ada SOP evaluasi informed

EP 3 3. Tersedia prosedur Sudah ada SOP persiapan

EP 4 4. Dilakukan Sudah dilakukan komunikasi

KRITERIA 7.5.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.5.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.5.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.6.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.6.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.6.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.6.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Tersedia data yang

KRITERIA 7.6.5. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Tersedia prosedur SOP identifikasi dan penanganan

KRITERIA 7.6.6. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.6.7. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.7.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.7.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Dokter atau dokter

EP 3 3. Dokter atau dokter

KRITERIA 7.8.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Tersedia metode dan

KRITERIA 7.9.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.9.2 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.9.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Respons pasien Tidak Dapat Dinilai ( TDD )

KRITERIA 7.10.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.10.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.10.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

Semua pasien / pelanggan

SOP identifikasi pasien agar

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Informasi mengenai hak dan

Diupayakan agar pelanggan /

Petugas pendaftaran harus

Usulan tenaga diprioritaskan

Sebaiknya selain foto kegiatan

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Penjelasan kepada pasien

Lakukan secara maksimal