LI: MM anatomi saluran cerna bawah LO 1.1: Makroskopik Saluran pencernaan (traktus digestivus) pada dasarnya dalah suatu saluran (tabung) dengan panjang sekitar 30 kaki (9 m) yang berjalan melalui bagian tengah tubuh dari mulut ke anus. Saluran cerna terbagi menjadi saluran cerna atas dan bawah yang dipisahkan oleh ligamentum treitz yang merupakan bagian duodenum pars ascending yang berbatasan dengan jejunum. Intestinum Tenue dan Intestinum Crassum merupakan bagian saluran pencernaan makanan (traktus digestivus). Setelah melewati pilorus disebut Intestinum Tenue atau usus halus. Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjangnya dalam keadaan hidup. Angka yang biasa diberikan, enam meter adalah penemuan setelah mati bila otot telah kehilangan tonusnya. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ilio-kolika, tempat bersambungnya dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilikus dan dikelilingi oleh usus besar dan dibagi dalam beberapa bagian yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Karena tidak mempunyai mesenterium maka duodenum disebut juga /ntestinum Tenue non Mesenteriale dan jejunum serta ileum yang mempunyai mesenterium disebut Intestinum Tenue Mesenteriale yep Duodenum disebut juga usus dua belas jari yaitu 12 jari orang yang_ bersangkut-an jxendnyputsténten —(PANJANG Kira-kira 25 cm) yaitu bagian usus setelah pilorus sampai pada rt permulaan jejunum, berbentuk sepatu kuda, Deventer By m= dan kepalanya mengelilingi kepa-la pankreas. Saluran empedu dan salur-an pankreas masuk ke dal-am duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, atau ampula vateri, sepuluh sentimeter dari pilorus. Duodenum ini sebagian besar letaknya secundair Retro Peritoneal (semasa fetus muda letaknya Intra peritoneal kemudian pada fetus lebih tua letaknya beralin melekat pada dinding belakang abdomen) letaknya rapat pada dinding abdomen belakang kanan dan didepannya dilapisi oleh peritoneum viscerale. Duodenum terdiri dari empat bagian : 1. Pars Superior Duodeni (panjang kira-kira 5 cm) yang berjalan horizontal. Sagian permulaannya (setelah pilorus) disebut Bulbus duodeni, sebab berbentuk membesar dan meluas. Bagian ini mempunyai mesenterium, pada bagian belakang abdomen tiba-tiba membelok 90 derajat_ ke bawah secara vertikal. Di depan pars _superiorini terdapat Ligamentum HepatoDuodenale dan dibelakangnya berjalan V. Cava Inferior. 2. Pars Descendens Duodeni (panjang kira-kira 8 cm) berada rapat pada dinding belakang abdomen; sebelah kanan belakang terdapat ginjal kanan, dan masuk Ductus Choledocus dan Ductus Pancreaticus serta ductus Wirsungi. Di depan Bagian_ ini berjalan Colon Transversum 3. Pars Inferior (horizontal) Duodeni (panjang kira-kira 7.5 cm) berjalan horizontal kekiri pada level L-3. Didepan duodenum ini terbentang mesenterium yang didalamnya terdapat arteri dan V. Mesenterica Superior, serabut-serabut syaraf dan pembuluh limfe. Di belakang —bagian ini. berjalanV. = Kava_—_ Inferior dan Aorta Abdominalis serta Pankreas diatasnya. Akhir bagian ini membelok ke atas depan menjadi Pars Ascendens Doudeni. 4, Pars Ascendens Duodeni (panjang kira-kira 5 cm) sampai level L-2 dan berlanjut sampai jejunum.Sambungan duodenum dengan jejunum disebut flexura duodeno jejunalis. Permukaan dalam duodenum dilapisis mukosa. Permukaan mukosa pada bulbus tinggi mencapai 1 cm dan satu sama lainnya berjarak 0.5 cm. Pada pertengahanduodenum pars desendens di bagian kiri terdapat muara bersama duktus choledochus (saluran empedu) dan ductus wirsungi (saluran pankreas) Bagian-bagian duodenum yang _dilapisi peritoneum adalah duodenum pars superior ditutupi seluruhnya oleh peritonium viscerale. Duodenum pars desscendens, hanya bagian depan yang dilapisi peritonium. Duodenum pars horizontal, hanya bagian depan yang dilapisi peritoneum. Duodenum — pars ascendens, —‘seluruhnya _dilapisi peritoneum. Alat-alat disekitar duodenum adalah ginjal kanan dan ureter berada di belakang duodenum pars descendens. Colon transversum berjalan_ melintang di depan pars descendensdan di atas pars horizontalis. Pankreas terdapat di sebelah kiri dari duodenum pars descendens. Hepar lobus kananterdapat_ di depan duodenum —pars_— superior dan duodenum —_ pars descendens. Arteri dan vena mesenterica superior berada di depan duodenum pars horizontalis (pars inferior). V. cava inferior dan aorta abdominalis berada di belakang duodenum. Jetun_Jejunum adalah usus halus lanjutan duodenum yang_panjangnya == kira-kira ¥ meter, penampangnya berkisar 25-35 mm. Jejunum berkelok-kelok dan -berada_—di__-bawah colon fransversum dan ditutupi oleh omentum mayus. Permulaannya pada flexura duodeno jejunalis dan berakhir pada sacro iliaca junction kanan. Penampang permulaan 33.5 cm dan makin ke kaudal makin kecil 25 cm, Jejunum mempunyai mesenterium lengkap: permuka-an mukosa jejunum memperiihatkan Plicae Mucosa Circulare yang pada apangkalnya agak tinggi (kira-kira 5 cm) dan jarang, makin ke kaudal lebih rendah (kira-kira 2 cm) dan lebih rapat. Disini terdapat limfonodi solitaris (sebesar kepala jarum pentul). Mleum adalah usus halus lanjutan jejunum yang menempati rongga perut kawasan hypogastrica, panjang ileum ini berkisar 2-2.5 meter dengan lumen permulaan 25 mm dan lumen kaudal 20 mm, lleum ini warnanya agak kemerahan sebab mempunyai banyak kapiler. Absorpsi makanan terutama terjadi pada usus ini. eum mempunyai mesenterium lengkap. Permukaan mukosa memperlihatkan plicae mucoase semisircularis agak rendah (kira-kira 2-mm) dan rapat, pada bagian kaudal plika lebih lengkap. Disini terdapat limfonodi aggregati (peyer plexus) Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani, Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2.5 inci (sekitar 6.5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, mem- bentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu men-capai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. la tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum.Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus daian perineum. Bangun, Mulia dkk. Buku Ajar Anatomi 2 : Kepala, Leher, Thorax, Abdomen, Pelvis Edisi 4. Medan : Bagian Anatomi FK USU 2006; 22-28. LO 1.2: Mikroskopik Intestinum tenue 1, Duodenum: Panjang sekitar 30cm, letak retroperitoneal yang tertutup oleh peritoneum parietale di sebelah ventrainya. 2. Jejunum dan lleum dibungkus seluruhnya oleh peritoneus viscerale. Tunika mucosa Untuk memenuhi fungsi utama yaitu absorbsi makanan, make perlu perluasan dari permukaan tunika mucosa. Perluasan tersebut dilaksanakan dalam beberapa tingkat + Lipatan-lipatan tunika mucosa sampai tunika submucosa, yang melingkar-lingkar yang disebut plica circularis atau valvula kerckingi (mirip lipatan). Lipatan ini merupakan bangunan yang tetap yang tidak berubah karena pembesaran usus. Lipatan tersebut dimulai 5cm distal dari pylorus yang makin membesar dan paling besar pada akhir duodenum dan awal jejunum dan makin merendah sampai pada pertengahan ileum menghilang. + Vili intestinalis Merupakan penonjolan tunika mukosa dengan panjang 0,5 - 1,5 mm. Yang meliputi seluruh permukaan tunica mucosa. Di daerah ileum agak jarang, tersusun sebagai jari-jari, pada dasar vili terdapat muara kelenjar usus yang disebut glandula intestinalis liberkuhn atau crypta lieberkuhn, + Microviti Dengan adanya microvili, maka luas permukaan diperbesar sekitar 30x. Pada permukaan sel-sel epitel gambaran bergaris-garis yang disebut striated border, yang merupakan tonjolan sitoplasmatis diliputi membrane sel. Epitel Bentuk epitel silindris selapis. Oleh vili intestinalis dan glandula dibagi 4 sel, yaitu 1. Sel absorbtif + Berbentuk silindris dengan tinggi 20 - 26 1 + Bentuk inti ovoid pada basal sel. + Pada permukaan bebas terdapat microvilli + Enzim pencernaan amylase dan protease diserap oleh selubung glukoprotein hingga pencernaan dapat terjadi dalam lumen usus dan permukaan microvil + Dalam microvili terdapat filamen-filamen halus yang penting dan sintesa trigliseride untuk proses absorbsi lemak. 2. Sel piala/goblet sel + Merupakan sel uniseluler yang menghasilkan mucin... + Sitoplasma merupakan lapisan yang tipis untuk melindungi lapisan secret tersebut sebagai plica. ‘+ Ruangan yang dibatasi oleh plica tersebut berisi tetes-tetes mucigen. 3. Sel argentafin * Sangat umum ditemukan dalam epitel duodenum + Sangat banyak pada epitel appendix 4. Sel panethBerkelompok dalam jumlah kecil di dasar crypta lieberkuhn Bentuk sel seperti pyramid, inti bulat pada dasarnya. Sitoplasma terlihat basofil, granular reticulum endoplasma lebih banyak. Menghasilkan peptidase, losozim Lamina propria Merupakan jaringan pengikat yang mengisi celah-celah di antara crypta lieberkuhn Mengandung serabut reticuler dan elastis Terdapat sel makrofag, limfosit, plasmosit, dan leukosit Nodus limfaticus lebih banyak, sebesar 0,6 - 3 mm sepanjang usus Pada ileum sebagai nodus limfaticus paling besar plaques peyeri. Lamina muscularis Terdiri atas 2 lapisan, yaitu : * Stratum circulare di sebelah dalam * Stratum longitudinal di sebelah luar Tunika submucosa Merupakan jaringan ikat padat yang banyak mengandung serabut elastis. Di dalamnya terdapat pula kelompok-kelompok sel lemak. Terdapat anyaman saraf sebagai plexus nervosus, submucosa meisseri. Gambaran khusus tunika submucosa ada 2, yaitu: 1, Plica circularis * Merupakan lipatan yang diikuti oleh lapisan dinding usus sampai tunika submucosa untuk memperluas permukaan usus. * Terdapat 800 lipatan melingkar sabag intestinum. 2. Glandula duodenalis bruneri * Pars terminalis berbentuk tubuler yang bercabang dan bergelung. ‘* Ductus excretorius akan menembus lamina muscularis dan bermuara pada crypta lieberkuhn. * Pada 2/3 distal duodenum kelenjar tersebut akan berkurang kemudian menghilang. cincin yang tidak sempurna di sepanjang Tunika muscularis Te ri atas 2 lapisan serabut otot polo: * Stratum circulare di sebelah dalam ‘* Stratum longitudinal di sebelah luar Diantara kedua lapisan tersebut terdapat plexus myentericus aurbach Tunika serosa Merupakan jaringan pengikat longgar sebagai lanjutan peritoneum viscerale Intestinum crassum Saluran usus ini mempunyai panjang sekitar 1,5 m, diameternya dua kali lipat intestinum tenue. Tidak ada plica circularis dan juga vili intestinalis, sehingga permukaan dalamnya tampak lebih halus. Glandula intestinal lebih panjang dan rapat. Epitel yang melapisi tunika mucosanya pada umumnya sejenis. Berdasarkan letak dan struktrunya, dibedakan dalam beberapa segmen, yaitu: ColonKecuali appendix, seluruh colon dan caecum mempunyai struktur yang sama. Dari luar colon tampak segmen yang melintang menggelembung yang disebut haustra. Disamping itu tampak adanya tiga jalur sebagai pita yang memanjang mengikuti sumbu panjang colon yang disebut taenia coli. Di antara colon, yang terletak intraperitoneal ialah caecum dengan appendia, colon transversum dan colon sigmoideum. Sedang yang terletak retro peritoneal ialah conon ascendens dan colon descendens. Appendix vermicularis Bangunan ini merupakan tonjolan sebagai jari atau cacing, yang berpangkal pada caecum Dindingnya relatif tebal dibandingkan lumennya, Adanya lipatan tunica mucosa kedalam dinding menyebabkan bentuk lumen yang tidak teratur. Pada orang dewasa lumen agak membulat. Kadang-kadang lumennya berisi sisa-sisa sel sampai tersumbat. Appendix ini berakhir buntu. Dindingnya berstruktur sebagai berikut : Tunica mucosa Tidak mempunyai villi intestinalis. * Epitel, berbentuk silindris selpais dengan sel piala. Banyak ditemukan sel argentafin dan kadang-kadang sel paneth. * Lamina propria, hampir seluruhnya terisi oleh jaringan limfoid dengan adanya pula nodulus Lymmphaticus yang tersusun berderet-deret sekeliling lumen. Diantaranya terdapat crypta lieberkuhn * Lamina muscularis mucosa, sangat tipis dan terdesak oleh jaringan limfoid dan kadang- kadang terputus-putus Tunica submucosa Tebal, biasanya mengandung sel-sel lemak dan infiltrasi limfosit yang merata. Di dalam jariangan tunica submucosa terdapat anyaman pembuluh darah dan saraf. Tunica musculari Walaupun tipis, tapi masih dapat dibedakan adanya lapisan dua lapisan: Tunica serosa Tunica serosanya mempunyai struktur yang tidak berbeda dengan yang terdapat pada intestinum tenue. Kadang-kadang pada potongan melintang dapat diikuti pula mesoappendix yang merupakan alat penggantung sebagai lanjutan peritoneum viscerale. Valvula Hecoececalis Merupakan lipatan tunica mucosa dan tunica mucosa yang terdapat pada muara ileum dalam caecum. Dalam lipatan ini terdapat serabut otot polos memperkuat struktur tersebut. Serabut- serabut tersebut berasal dari stratum circulare tunica muscularis. Tapi bebas lipatan tersebut membatasi suatu celah tempat muara ileum, Caecum Struktur histologisnya tidak berbeda dengan colon yang lain Colon Ascendens, Colon Tranversum, Colon Descendens dan Colon Sigmoideum Tunica mucosa Tidak membentuk lipatan, plica atau villa sehingga permukaan dalamnya halus. Adanya lekukan ke dalam oleh incisura di luar menyebabkan di dalam terdapat bangunan sebagai lipatan yang diikuti seluruh lapisan dinding, yang disebut plica semilunaris.‘© Epitel: Epitel permukaan berbentuk silindris selapis dengan striated border yang tipis. Diantara sel-sel epitel ini terdapat sel piala. Kelenjar-kelenjarnya lebih panjang dari yang terdapat di usus halus, maka tunica mucosa lebih tebal. Kelenjar-kelenjar tersebut tersusun teratur dan sangat rapat. Hampir seluruhnya sel-sel kelenjar terdiri atas sel piala. Kadang-kadang terdapat sel argentafin. Sedang sel paneth sangat jarang. ‘+ Lamina propria: Susunan jaringan pengikat seperti pada intestinum tenue. Lebih banyak pula nodulus lymphatics soliterius yang kadang-kadang meluas ke tunica submucosa. * Lamina muscularis mucosae: Jelas adanya dua lapisan Tunica submucosa Tunica muscularis Tunica serosa Seperti juga pada intestinum tenue maka colon yang terdapat intraperitoneal akan dibungkus seluruhnya oleh tunica serosa dengan mesotil. Pada beberapa tempat terdapat bangunan sebagai kantung kecil yang berisi lerik yang disebut appendix epiepitionea Rektum * Pars ampullaris recti Sebagian besar tidak banyak berbeda strukturnya dengan colon. Glandula intestinalis merupakan yang terpanajang diantara kelenjar usus. Kemudian makin jarang, memendek dan menghilang pars analis recti. Jaringan limfoid lebih sedikit daripada digeolony. Tunica muscularisnya terdiri dari dua lapisan tetapi tidak terdapat taenia lagi. Tunica serosa diganti oleh tunica adventitia, hingga tidak dilapisi oleh mesotil © Pars analis recti Tunica mucosa _membentuk lipatan longitudinal, sebanyak sekitar 8 buah. Lipatan longitudinale ini disebut Columna rectalis Norgagni. Ujung lipatan-lipatan tersebut bersatu membatasi lubang anus. Maka terbentuk sebagai katup valvula analis dan ruang yang disebut sinus analis. Pada apeks katup anus, epitel silindris rektum digantikan langsung oleh epitel gepeng berlapis tanpa komifikasi dari saluran anus. Kelenjar intestinal berakhir di sini, lamina propria rektum digantikan oleh jaringan ikat padat ireguler dalam lamina propria saluran anus. Submukosa rektum bersatu dengan lamina propria saluran anus. Lamina propria dan submukosa keduanya amat vaskular pada daerah ini. Plexus haemoroidalis interna yang terdiri dari vena terletak di dalam mukosa saluran anus dan pembuluh darah meluas dari sini ke dalam submukosa rektum. Hemoroid interna adalah hasil dilatasi patologik dari pembuluh-pembuluh ini, Hemoroid eksterna berkembang dari pembuluh-pembuluh plexus venosum eksterna pada bibir anus. Stratum circulare tunica musculoaris pada akhirya akan menebal membentuk m.spincter ani internum. Sedangkan diluarnya terdapat bekas-bekas otot yang bergerak melingkar membentuk m.spincter ani externus. Pada akhir pars analis recti terdapat perubahan epitil, dari epitil silindris selapis menjadi epitil gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Daerah perubahan tersebut melingkar, disebut liner anorectale. Lebih lanjut epitel gepeng terlapis tadi akan mengalami keratinisasi dan batasnya yang membentuk lingkaran disebut liniaanucutanea. Di daerah ini mulai muncul folikel-folikel rambut dengan glandula sebacea. Gaindula suderifera bersifat apokrin seperti di axilla, disebut gindula circum-anale yang berbentuk tubuler. Luis Carlos Junqueira, dan José Carnerio, Histologi Dasar : Teks Dan Atlas. Jakarta : EGC 2007;295-306. LI2 : MM faal saluran cerna bawah Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur dan mempermudah berlangusngnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dari mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCL, pepsin, mukus, renin, danlipase lambung terhadap makaann yang masuk. Proses ini berlanjut di duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sedethana, Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permuka-an yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-molekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobikk menghadap ke luar menuju medium cair, Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak, dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida, dan vitamin larut lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat dalam brush border vili dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi. Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesitokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya-enzim; hal ini diperantarai oleh pankreozimin. ‘Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya hormon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dari pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK. Pergerakan segmental usus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret_pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung. Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung masa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi. Pada umumnya usus besar bergerak secara lambat. Gerakan usus besar yang khas adalah gerakan pengadukan haustral. Kantung atau haustra meregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Gerakan ini tidak progresif tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan mermas-remas sehingga memberi waktu untuk terjadinya absorpsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lambat dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menymbat beberapa haustra; dan (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan, akhimnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gatrokolik setelah makan, terutama setelah makanan yang pertama kali dimakan pada hari itu Propulsi feses ke dalam rektum menyebabkan terjadinya distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sedangkan sfingter eksterna dikendalikan oleh sistem saraf voluntar. Refleks defekasi terintegrasi pada medula spinalis segmen sakral kedua dan keempat. Serabut parasimpatis mencapai rektum melalui sarat splangnikus panggul dan menyebabkan terjadinya kontraksi rektum dan relaksasi sfingter interna. Pada waktu rektum yang tergang berkontraksi, otot levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal hilang. Otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu anus tertarik ke atas melebihi tinggi masa feses. Defekasi dipercepat dengan tekanan intraabdomen yang meningkat akibat kontraksi voluntar otot dada dengan glotis yangtertutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus menerus (manuver atau peregangan valsalva). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektumsecara bertahap menjadi relaks dan keinginan defekasi menghilang. Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC 2001;541. LI 3 : MM ileus obstruktif LO 3.1: Definisi Obstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut. Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi_ gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok. LO 3.2: Etiologi 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50- 70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak- anak. 2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) me- rupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menye-babkan hernia. 3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi_intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal. 4, Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. 5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik. 6. Volvulus (terputarnya usus karena pegangan usus yang pendek) sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar. 7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebab- kan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. 8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10.Benda asing, seperti bezoar. 1L:Divertikulum Meckel (kantung yang menonjol dari dinding usus halus) yang bisa menye- babken volvulus, intususepsi, atau hernia Litre. 12.Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti meconium LO 3.3: Epidemiologi lleus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari 1000 flamasi, terapi radiasi, ataupenduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif_tanpa hemia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien. http://lomboksehat. blogspot.com/2011/12/ileus-obstruktif.html LO 3.4: Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey.2002): a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. ¢. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi: lleus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) a. lleus obstruksf sederhana, dimana obstruksi tidak disertei dengan terjepitnya pembuluh faral b. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. ¢. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004): a. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum b. Ileus obstruktif usus besar LO 3.5: Patofisiologi Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cera setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit, Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibat-kan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatit tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi lleus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengankonsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut _menyebabkan penurunan volume intra-vascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok. Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normainya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian. Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata. lleus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika vaiva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. la didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka ia area yang biasanya pecah pertama. Price, A. dan Wilson, L. (1995). Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. Penebit Buku Kedokteran EGC. Jakarta LO 3.6: Manifestasi klinis Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif: 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. la sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktit usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jemnih hijau atau kuning, Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi, Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa ter-ancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg ber-ulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda: 1. Mulainya terjadi iskemia 2. Perforasi usus 3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir me- nandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau prforasi Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar llmu Bedah Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997; 841 - 5. LO 3.7: Diagnosis dan diagnosis banding 1. Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misainya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnyaatau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruk-si usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. 2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering, Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Perderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik b. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. c. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik {sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulate Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. la bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemuken di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung (penyumbatan usus besar akibat pergerakan usus tidak adekuat). 3. Colok dubur Pemeriksaan colok dubur merupakan pelengkap pemeriksaan fisik abdomen dan genitalia yang dilakukan dengan indikasi : a. Pada pria: Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan prostate dan vesika seminalis. b. Pada wanita : Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan uterus dan adneksa serta pemeriksaan genitalia pada nullipara (wanita yang belum melahirkan dengan usia kehamilan >28 minggu). Alat dan bahan: ranjang periksa, sarung tangan, pelumas, sabun dan air bersih, handuk bersih dan kering, larutan antiseptic, senter. Pada pemeriksaan ini, kita dapat memilih posisi pasien sbb: a. Left lateral prone position ing memudahkan pemeriksaan inspeksi dan palpasi anal kanal dan rektum. Tetapi posisi ini kurang sesuai untuk pemeriksaan peritoneum. b. Litothomy position itotomi biasanya dilakukan pada pemeriksaan rutin yang tidak memerlukan peme- riksaan anus secara detail. Dianjurkan dalam pemeriksaan prostate dan vesika seminalis karena memudahkan akses pada cavum peritoneal. c. Knee-chest position Posisi ini biasanya tidak/kurang menyenangkan bagi pasien. d. Standing elbow-knee position: Posisi ini jarang digunakan. Pemeriksaan Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih. Persilahkan pasien untuk berbaring dengan salah satu posisi diatas. Minta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio analis terlihat jelas. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan. aoefe. Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan, f Inspeksi regio analis, perhatikan apakah ada kelainan. 9. Penderita diminta mengedan, letakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal orificium dan tekanlah dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian fleksikan ujung jari dan masukkan jari perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di dalam canalis analis. h. Palpasi daerah canalis analis, nilailah adakah kelainan. i. Menilai tonus sfingter ani j. Menilai struktur dalam rektum yang lebih dalam. k. Menilai ampula rekti kolaps atau tidak. I. Setelah selesai, keluarkan jari telunjuk dari rectum, perhatikan apakah pada sarung tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir. m. Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir. DeGowin RL, Donald D Brown.2000.Diagnostic Examination. McGraw Hill. USA. 4. Foto polos abdomen a. Perslapan: Secara umum tidak diwajibkan adanya persiapan untuk jenis pemeriksaan ini. Hanya saja diharuskan kejelian dari radiographer untuk melepas dan menghindarkan benda-benda yang dapat menimbulkan bayangan opaque yang dapat mengganggu gambar-an radiografi seperti kancing baju, resliting, peniti dan lain-lain. b. Proyeks Antero Posterior (Supine): Tujuan proyeksi ini adalah, untuk menampakkan adanya gambaran distribusi udara dalam usus dan kemungkinan adanya distensi usus. Posisi pasien: berbaring diatas meja pemeriksaan bahu diatur sejajar dengan jarak yang sama pada permukaan meja pemeriksaan, kedua tungkai lurus dan dibawah lutut diberi pengganjal. Antero Posterior (ber: Tujuan proyeksi ini adalah, untuk memperlihatkan adanya udara bebas di dalam rongga abdomen dibawah diafragma dan menampakkan adanya cairan di abdomen bagian bawah. Posisi pasien: berdiri dengan kedua tungkai lurus dan berat tubuh diatur seimbang bertumpu pada kedua kakinya, Postero Anterior (berdiri): Tujuan proyeksi untuk memperlihatkan adanya udara bebas didalam rongga abdomen dibawah diafragma, dengan catatan ginjal bukan merupakan obyek utama pemotretan. Dengan proyeksi ini diharapkan dapat mengurangi dosis ber- lebihan yang dapat mengenai gonad dibandingkan dengan posisi AP. Antero Posterior (posisi duduk): Tujuan proyeksi ini adalh untuk menampakkan adanya udara beebas didalam rongga abdomen dibawah diafragma dan menampakkan adanya cairan di abdoemen bagian bawah. Posisi Pasien: tidur berbaring di atas meja pemeriksaan. Penderita dibantu duduk di salah satu sisi meja pemeriksaan. Jika penderita datang dengan tempat tidur diposisikan tegak pada salah satu sisinya. Bantal non opaque diletakkan dibawah pantat. Kedua kaki lurus searah tubuh dan kedua tangan berpegangan pada meja pemeriksaan atau menggantung disamping badan untuk keseimbangan. Left Lateral Decubitus: Tujuan proyeksi untuk menampakkan adanya udara bebas pada sisi kanan atas abdomen. Miller merekomendasikan bahwa posisi penderita tetap pada posisi miring (LLD) selama 10-20 menit sebelum dilakukan eksposi untuk memberikan patan udara bebas agar naik hingga daerah permukaan atas rongga peritoneum pasien: berbaring miring dengan si tubuh menempel pada meja pemeriksaan. Kedua lengan ditekuk diletakkan disamping kepala, tangan dapat digunakan untuk bantalan kepal, kedua tungkai diatur berimpit dan ditekuk dengan lutut diletakkan agak ke depan bidang anterior abdomen 5. BNO Persiapan Pasien: a. Sehari sebelum pemeriksaan, pasien harus banyak makan makanan yang tidak beserat, misalnya bubur kecap . Makan terakhir jam 19.00 b. Minum obat pencahar jam 20.00, misalnya garam inggris sebanyak 30 gram atau dulcolax tablet sebanyak 6 tablet dan pagi-pagi diberi dulcolax supposituria (per anal) ¢. Boleh minum air putih sampai jam 23.00d. Puasa sampai dilakukan pemeriksaan radiografi e. Tidak boleh banyak bicara dan merokok. Prosedur Pemeriksaan: Bila pasien telah menjalani persiapan dan telah diketahui kandungan ureum dan kreatinin dalam darah, dilakukan foto pendahuluan abdomen dengan posisi AP, menggunakan film 30 x 40 cm. Cek foto pendahuluan, bila persiapan bagus bahan_kontras disuntikkan secara intra vena, biasanya pada vena cubiti, pasien dalam keadaan supine. Pemeriksaan sinar-X bisa sangat _bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan_ ileus obstruksi sebagai diagnosis Penggunaan_kontras di- kontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus, 6. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua Pemeriksaan Penunjang Lain 1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningket akibat dehidrasi 2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah. 3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus) b. mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dil) 4, Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab 5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi. bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi. Diagnosis banding: Carcinoid gastrointestinal. Penyakit Crohn. Intussuscepsi pada anak. Divertikulum Meckel. Ileus meconium. Volvulus. Infark Myocardial Akut. Malignansi, Tumor Ovarium. TBC Usus. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam IImu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 - 42. Tatalaksana Konservatif 1. Penderita dirawat di rumah sakit 2. Penderita dipuasakan 3. Kontrol status airway, breathing and circulation4, Dekompresi dengan nasogastric tube 5. Intravenous fluids and electrolyte 6. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan 7. Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik. jon bedal a. Antibiotik spektrum luas untuk bakteri anaerob dan aerob2.3 sebagai profilaksis. b. Analgesik apabila nyeri, ¢. Antiemetik untuk mengurangi gejala mual muntah. MEDIKAMENTOSA Obat pertama : 1. Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik OBAT ANTIEMETIK Antagonis reseptor H1, Antagonis reseptor muskarinik, Antagonis reseptor dopat reseptor serotonin, Cannabinoid, Steroid 1e, Antagonis 1. Antagonis reseptor H1 Contoh : Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan untuk mual-muntah_—_karena rangsangan pada CTZ. Efektif untuk mabuk kendaraan dan mual_muntah karena rangsangan pada lambung. Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah a. Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam b. KI: wanita hamil trimester | (kec, Promethazine) 2. Antagonis reseptor muskarinik Contoh : Hyoscine Untuk mual-muntah karena gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung. Tidak dapat digunakan untuk mual muntah karena rangsangan pada CTZ a. Puncak antiemetik : 1-2 jam b. ES: drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin 3. Antagonis reseptor dopamin Contoh : Metoklopramid, Domperidone, Phenothiazine Metoklopramid a. Bekerja di CTZ b. ES : karena blokade reseptor dopamin di SSP >gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah. Stimulasi release prolaktin > galaktore dan gangguan menstruasi. Efek pada motilitas usus = diare Domperidone a. Antagonis reseptor D2. Antiemetik untuk vomiting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker b. ES: diare PhenothiazineDapat digunakan untuk vomiting karena rangsangan pada CTZ. Tidak efektif untuk muntah karena rangsangan di lambung. Cara kerja + antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamine dan muskarinik. Pemberian p.o., rektal, atau parenteral 4. Antagonis serotonin Contoh : ondansetron, granisetron a. Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik. Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus b. ES: sakit kepala, gangguan GIT 5. Cannabinoid a. Derivat cannabinol sintetik > menurunkan muntah karena rangsangan pada CTZ. b. ES: drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahan mood,hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotik 6. Steroid Glukokortikoid + deksametason dan metilprednisolon Mekanisme kerja + belum diketahui dan sinergisme dengan ondansetron PENCAHAR 1. Bulk Laxative : meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi Contoh : Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk Polimer polisakarida tidak dapat dipecah. Mekanisme kerja menahan air di lumen usus merangsang peristaltis abeberapa hari. ES : ringan 2. Osmotic Lax: ‘e : meningkatkan jumlah air Meningkatkan volume cairan di lumen bowel+ mempercepat transfer makanan ke usus halus massa yg sangat besar masuk kolon ~ distensi-rekspulsi faeces 3. Faecal Softener : mengubah konsistensi faeces Contoh : Docusate sodium Menghasilkan feses yg lebih lumak. Efek stimulan laksatif lemah 4, Stimulant Purgative : meningkatkan motilitas dan sekresi Contoh : Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus, &S : kram abdomen, jangka panjang > atonia colon OBAT YG MENINGKATKAN MOTI ITAS GIT 1. Domperidone Antagonis reseptor D2 antiemetik. Memblok adrenoreseptor a-1dan menurunkan efek relaksanya , menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah meningkatkan motilitas GIT. Tidak menstimulasi sekresi asam lambung. Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitiskronis. ES : hiperprolaktinemia 2. Metoklopramid Efek sentral + antiemetic Efek lokal + percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresiasam lambungEfeknya kecil pada motilitas usus bag. Bawah. Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung. Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik. 3. Cisapride Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. Atas. Digunakan untuk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung. Tidak mempunyai efek antiemetic, ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang) Terapi bedah Persiapan sebelum operasi: 1. Pemeriksaan Fisik: Meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan, riksaan laboratorium, pemeriksaan jantung dan paru, serta pemeriksaan status nutrisi dan cairan 2. Pengosongan Lambung dan Usus Tujuannya adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru- paru) dan menghindari kontaminasi feses (kotoran manusia) ke area pembedahan sehingga tidak terjadi infeksi .Tindakan peosongan lambung dan usus, meliputi : pasien akan dipuasakan 6-8 jam dan dilakukan tindakan pengosongan usus (urus-urus/huknah). 3. Pencukuran Daerah Operasi Tujuannya untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatanluka, Namun, ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi 4, Penandaan daerah Operasi (Marker) sangat diperlukan untuk menghindari kesalahan dalam proses pembedahan Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk men- cegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh periengketan. Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum, Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin Tindakan bedah dilakukan bila: Strangulasi Obstruksi lengkap Hernia inkarserata Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) BRUNE Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik. KomplikasiKomplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok- dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit. http://dokteryudabedah.comyileus-obstruktif-imufita, Pencegahan Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan primor- dial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.47 Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk mencegah ter-jadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus obstruktif. 1. Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif, Biasa dilakukan dengan promosi kesehatan atau memberi-kan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktit atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat. 2. Pencegahan primer Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif, Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pence-gahan pada masyarakat. Pencegshen primer yang dilakuken antera lain: a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuh c. Diet Serat d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun. . Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut. 3. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara mendeteksi secara dini, dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal ileus obstruktif: 4, Pencegahan Tersier Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan. Tindakan perawatan post operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin Prognosis Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15-30 % Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam lmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 - 42. LI 4: Operasi menurut islam 1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkantempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda,'Padanya terdapat kesembuhan"(HR. Al-Bukhari) Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah “Rasulullan SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satubentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu Syariat Isiam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka diboleh- kan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fugaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat 1. Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2. Hendaknya penderita membutuhkannya 3. Hendaknya penderita mengizinkan, 4, Hendaknya tim medis menguasai 5. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7. Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita. http://www.scribd.com/doc/19140557/Hukum-Operasi-Dan-Bedah-Mayat-Menurut-Hukum-Islam