INSTUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PTM TERBATAS

DI MASA PANDEMI COVID-19

1. Nama Satuan Pendidikan : ..............................................................

2. Status Pendidikan : Negeri/Swasta *)
3. Alamat : ..............................................................
4. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................
5. Hari dan Tanggal Monitoring : ..............................................................
6. Pukul : ..............................................................

No. 1 - 12 diisi oleh Verifikator dari Disdik/Kemenag / KCD VII Disdik Provinsi
KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
Ketersediaan ruang belajar dengan pengaturan
protokol kesehatan (50% dari kapasitas ruangan
1
atau minimal berjarak 1,5m, dengan ventilasi
dan kualitas aliran udara yang baik)
2 Ketersediaan SK Satgas Covid
3 Ketersediaan SOP Satgas Covid
Ketersediaan SOP Adaptasi Kebiasaan Baru
4
bagi siswa di lingkungan sekolah
Ketersediaan SOP mengantar dan
5 menjemput siswa

Ketersediaan data guru dan tenaga

6
kependidikan lainnya yang telah divaksinasi
Ketersediaan surat kesepakatan antara sekolah,
komite sekolah dan orang tua siswa dalam
7
penerapan protokol kesehatan PTM di Satuan
Pendidikan
Ketersediaan SOP pemantauan dan pelaporan
8
kesehatan warga satuan pendidikan
Sekolah telah melakukan sosialisasi dan edukasi
pada guru mengenai aktivitas pembelajaran di
9
kelas (menghindari aktivitas berkerumun seperti
kerja kelompok contohnya)
Sekolah memiliki mekanisme pengaturan dan
10 tata tertib siswa saat istirahat dan belajar di
kelas, juga saat pulang sekolah
Ketersediaan jadwal pembagian kelompok
belajar (siphing) pembelajaran di kelas dan
11 pengaturan jam belajar termasuk jam datang dan
pulang pengaturan siswa pada saat
istirahat
Sekolah melakukan pemantauan terhadap
kurikulum dan konten pembelajaran yang
12 dilakukan agar tetap memiliki priotitas menjaga
siswa agar well-being students (siswa yang
bahagia dan sejahtera)
Nama Verifikator

Tanda Tangan
No. 13 - 23 diisi oleh Verifikator dari Dinkes

KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
Ketersediaan sarana sanitasi /
13 toilet bersih

Ketersediaan washtafel /
14 TCPS dengan air mengalir
(70% dari jumlah kelas)
Ketersediaan handsanitizer
15 /Sabun cuci tangan

Ketersediaan desinfektan dan

16
alat penyemprot desinfektan
Ketersediaan masker
17
cadangan
18 Ketersediaan faceshile
Ketersediaan Thermogun
19 (pengukur suhu tembak) 1 :
100
Memiliki manajemen resiko
20 penanggulangan kasus Covid-
19 di sekolah
Ketersediaan ruang
21 UKS/ruang isolasi sementara

Ketersediaan data
pemetaan warga satuan
pendidikan yang tidak
boleh melakukan kegiatan
di satuan Pendidikan:
a) memiliki kondisi
22 medis comorbid yang
tidak terkontrol;
b) tidak memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jaga jarak;

23 Ketersediaan data, fasilitas

kesehatan dan akses layanan
Kesehatan terdekat

Nama Verifikator

Tanda Tangan
No. 24 - 29 diisi oleh Verifikator dari Kecamatan/Kelurahan

KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak

Ketersediaan alur mobilitas

warga satuan Pendidikan
24
(arah keluar masuk, batas
pemisah dan penanda arah)
Ketersediaan media informasi
dan publikasi penerapan
protokol Kesehatan dan
25
adaptasi kebiasaan baru di
lingkungan sekolah (spanduk,
banner, pamplet)
Ketersediaan video informasi
26 adaptasi kebiasaan baru di
lingkungan sekolah
Ketersediaan fasilitas tempat
27 duduk dengan jarak 1,5 m di
luar tempat belajar

Ketersediaan tempat sampah

28
di setiap ruangan

Bersedia menutup kantin

29 selama PTM Terbatas
berlangsung

Nama Verifikator

Tanda Tangan

Kepala Sekolah

_______________________
 BERITA ACARA
MONITORING DAN EVALUASI
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

Pada hari ini …………….…………. tanggal …………………….…… bulan

September tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan di
bawah ini telah melakukan monitoring dan evaluasi kesiapan PTM pada :

1. SEKOLAH :

2 ALAMAT SEKOLAH :

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi sesuai dengan Daftar Periksa

Kesiapan PTM yang diinput pada aplikasi Simdik Kota Bandung ( terlampir ),
serta hasil pemantauan / pengecekan langsung ke sekolah (lokasi) Petugas
Monev menyatakan Satuan Pendidikan LAYAK / TIDAK LAYAK *) sebagai
bahan pertimbangan Satgas Covid-19 menetapkan Satuan Pendidikan
dapat/tidak dapat melaksanakan PTM.
Demikian berita acara ini dibuat sesuai kondisi di lapangan.

Bandung, September 2021

KEPALA SEKOLAH KOORDINATOR

____________________________________ ___________________________________
NIP. ………....……………………………. NIP. …………………………………….
KOORDINATOR

__________________________________
NIP. …………………………………….

*) Coret yang tidak perlu