BAB III

LAPORAN STATUS KLINIS

A. Keterangan Umum Penderita

1. No. RM : 15-99-48

2. Nama : Tn. Misran

3. Umur : 73 Tahun

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Pekerjaan :-

6. Agama : Islam

7. Alamat : Jl.Tg.Harapan tembilahan

B. Data-data Klinis Rumah Sakit

Diagnosa Medis : PPOK

Medicamentosa : Salbutamol

Amboroxol

Methylprednisolon

C. Segi Fisioterapi

1. Anamnesis

a) Anamnesis Khusus

1) Keluhan Utama

Pasien merasakan batuk dan sesak napas hampir setiap hari

2) Riwayat Penyakit Sekarang

32
 33

Tujuh hari yang lalu pasien mengeluhkan rasa sesak dan

kambuh ketika dingin serta batuk dan berdahak, pasien juga

mengeluhkan pegal pada pundak ketika batuk terus menerus ,

pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kaki kanan.

Kemudian pasien langsung berobat ke RSUD Puri Husada

untuk diperiksa dan mendapatkan obat untuk mengurangi

keluhan yang ada.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami keluhan/ sakit seperti sekarang ini.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan/ sakit

seperti yang dialami penderita.

5) Riwayat Penyakit Penyerta

Pasien menyangkal riwayat Hypertensi, DM dan keluhan

lainnya.

b) Anamnesis Sistem

1) Kepala dan Leher

Kadang-kadang ada keluhan pening, leher terasa tegang.

2) Sistem Pernafasan

Ada keluhan batuk dan keluhan sesak napas

3) Sistem Kardiovaskuler

Kadang-kadang perasaan dada berdesir dan berdebar-debar,

keluar keringat dingin.

 34

4) Sisitem Pencernaan

Terkadang ada keluhan mual

5) Sistem Urogenitalis

BAK dalam batas normal

6) Sistem Muskuloskeletal

Tengkuk, leher, bahu, punggung terasa pegal - pegal.

7) Sistem Persarafan

Tidak ada keluhan

2. Pemeriksaan fisik

a) Vital Sign

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Denyut nadi : 92 x/ menit

Frekuensi Pernapasan : 24 x/ menit

Temperatur : 36,5 ᵒC

Tinggi Badan : 165 cm

Berat badan : 65 Kg

b) Inspeksi

Statis : Keadaan umum dan kesadaran pasien baik, wajah tidak

terlihat pucat.postur agak kurus

Dinamis: pasien mampu berjalan sendiri tanpa bantuan orang lain,

sedikit membungkuk tetapi tidak tampak sesak.

 35

c) Palpasi

Tidak ada spasme pada otot-otot pernapasan, fremitus meningkat

pada dinding thorax

d) Perkusi

Perkusi dilakukan pada intercostal dada kanan dan kiri

e) Auskultasi

Terdapat penumpukan skret pada lobus atas, tengah dan bawah

paru kanan, lobus atas-bawah paru kiri

f) Gerakan Dasar

Gerak aktif shoulder dan trunk ful ROM

3. Pemeriksaan Khusus dan Pengukuran Fisioterapi

Spirometri

Aktifitas fungsional : skala sesak 1

4. Pemeriksaan Penunjang

EKG

Laboratorium

Rontgen

5. Diagnosis Fisioterapi

a. Impairment

- Adanya sesak napas

- Adanya batuk berdahak

b. Funngsional Limitasi

- Keterbatasan dalam beraktivitas berat, berjalan cepat

 36

c. Participation Restriction

- Pasien mampu beraktivitas sosial di lingkungan rumah pasien.

6. Kognitif, Intra Personal dan Inter Personal

a. Kognitif : orientasi ruang, tempat dan waktu baik

b. Intra Personal : Pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk

sembuh.

c. Inter Personal : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik terhadap

terapis maupun terhadap keluarga.

7. Prognosis

Prognosis dari PPOK cukup buruk, karena PPOK tidak dapat

disembuhkan secara permanen, 30% penderita dengan sumbatan yang

berat akan meninggal dalam waktu satu tahun, 95% meninggal dalam

waktu 10 tahun. Ini terjadi oleh karena kegagalan napas, pneumonia,

aritmia jantung atau emboli paru (Tomas, 2008).

8. Program Intervensi Fisioterapi

a) Tujuan

1) Jangka Pendek

Mengurangi sesak napas

Mengurangi batuk dan mengeluarkan dahak

2) Jangka Panjang

Mengoptimalkan kemampuan fungsional kardiopulmonal,

b) Tindakan FT

1) Dosis Intervensi Fisioterapi

 37

Dua-tiga kali dalam seminggu

2) Teknik Intervensi Fisioterapi

(1) IR

(2) Breathing Exercise

(3) Chest Mobilization

(4) Edukasi

- Pasien dianjurkan melakukan aktivitas yang ringan.

- Pasien dianjurkan banyak minum air putih hangat.

- Pasien diminta untuk selalu memakai masker jika berada

di tempat kerja/ terpapar polusi.

- Pasien diminta untuk tidak merokok lagi.

9. Evaluasi

Rencana evaluasi menggunakan;

Ronchi : Auskultasi
Derajat sesak : Borg scale
Aktivitas fungsional : mMRC

a. Sesak Napas:

Borg Scale T1 T2 T3 T4
3(sedang) 3(sedang) 2(ringan) 2(ringan)

b. Ronchi dan Wheezing

Sebelum mendapatkan therapy terdapat penumukan skret di Upper

Lobus Dextra-Sinestra, Midle Lobus Dextra, Lower Lobus dextra-

 38

Sinestra (depan-belakang). Dan setelah mendapatkan 4 (empat)

kali therapy suara ronchi menurun.

Begitu juga dengan bunyi wheezing, pada hari pertama dan kedua

masih berbunyi keras , pada hari ke 4 (empat) bunyi wheezing

sudah menurun.

c. Aktifitas Fungsional

mMRC T1 T2 T3 T4
1 1 0 0

Skala Keluhan Sesak Berkaitan dengan Aktivitas

Sesak
0 Hanya mengalami sesak saat melakukan aktivitas berat.
1 Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik tangga 1
tingkat.
2 Berjalan lebih lambat dibandingkan orang-orang seumur saya
karena merasa sesak dan akan berhenti berjalan untuk
bernapas saat berjalan.
3 Sesak timbul jika berjalan 100 meter atau setelah beberapa
menit.
4 Sesak bila berjalan keluar rumah atau sesak bila mandi atau
berpakaian