KAJIAN AWAL PASIEN DALAM

CATATAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/1
KLINIK
dr. Yesi Yesita
AZ-ZAHRA
MEDIKA
1. PENGERTIAN Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien
2. TUJUAN untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Catatan
Medis ( CM )
3. KEBIJAKAN Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkah langkah yang
tertuang di dalam SPO ini.
4. REFERENSI
5. PROSEDUR 1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan
2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan suhu,
menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
10.Petugas membubuhi parap petugas

6. UNIT TERKAIT  Poli Umum

 Poli KIA
 IGD

7. DOKUMEN Rekam medis