Lampiran 15-1 Perlem Nomor 3 Tahun 2017

Tanggal : 29 Agustus 2017

KEPALA SURAT BADAN USAHA

……, tgl, bulan, tahun
Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJKP ………..
di
…………..

Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Dengan hormat,

Berdasarkan surat kami Nomor : ................ tanggal ............perihal...................... yang

ditujukan kepada Ketua Umum asosiasi............., dengan ini kami sampaikan kepada
Saudara, bahwa terhitung mulai tanggal ................. badan usaha kami telah mengundurkan
diri sebagai anggota dari asosiasi ......... dan menjadi anggota Asosiasi............ bukti
keanggotaan terlampir.
Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melalui asosiasi
…………………….. sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT / CV ................................
Driektur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

.................................
( Tanda tangan dan nama jelas)

Tembusan kepada :
1. Ketua Umum Asosiasi (baru)
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi

34
 Lampiran 15-2 Perlem Nomor 3 Tahun 2017
Tanggal : 29 Agustus 2017

KEPALA SURAT BADAN USAHA

…………, tgl, bulan, tahun

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Ketua Umum Asosiasi………..
di
…………..

Perihal : Pengunduran diri sebagai anggota asosiasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung sejak hari ……., tgl…….
bulan….., tahun……, kami menyatakan :

 mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi………;

 segala akibat pengunduran diri ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami; dan
 dengan pengunduran ini kami tidak ada sangkut paut lagi dengan asosiasi
……….......

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT / CV ...................................
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

................................
(Tanda tangan dan nama jelas)

Tembusan Yth.
1. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi

35
Lampiran 15-3 Perlem Nomor 3 Tahun 2017
Tanggal : 29 Agustus 2017

KEPALA SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................

Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :

1. Terhitung sejak tanggal......, bulan.........., tahun......., badan usaha kami telah
mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ...........;
2. Terhitung sejak tanggal ....., bulan ........., tahun ......., badan usaha kami telah pindah
dan menjadi anggota asosiasi ...............;
3. Badan usaha kami telah melunasi seluruh kewajiban kami selaku anggota
asosiasi..............; dan
4. Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi ........,
kami akan segera melunasi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

.............., tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan,
PT / CV ...............................
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
Materai
sesuai
ketentuan .........................
dan cap
badan (Tanda tangan dan Nama jelas)
usaha

Copy disampaikan kepada :

1. Ketua Umum Asosiasi
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi

36