MEMO PELAKSANAAN VAKSIN COVID MEMO PELAKSANAAN VAKSIN COVID

TANGGAL : TANGGAL :

NO URUT : NO URUT :

BPJS : BPJS :

MEJA 1 MEJA 1

NAMA NAMA
NIK NIK
ALAMAT ALAMAT
NO.HP NO.HP
NO. ETICKET NO. ETICKET
PEKERJAAN PEKERJAAN
TTL/UMUR TTL/UMUR

MEJA 2 MEJA 2

SUHU SUHU
TENSI TENSI
SCREENING DIBERIKAN VAKSIN SCREENING DIBERIKAN VAKSIN
DITUNDA DITUNDA
ALASAN TUNDA ALASAN TUNDA

MEJA 3 MEJA 3

NAMA VAKSIN NAMA VAKSIN

NO BATCH VAKSIN NO BATCH VAKSIN
NO. SERIAL VAKSIN NO. SERIAL VAKSIN
JAM DISUNTIK JAM DISUNTIK
VAKSINATOR VAKSINATOR

MEJA 4 MEJA 4

KIPI YA TIDAK KIPI YA TIDAK