SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MISNAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Sungguminasa, 29 Juni 1977
Agama : Islam
Alamat : Gantarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat, tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah

Demikin pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sungguminasa, 2019

Yang membuat pernyataan,

MISNAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISNAH
Tanggal Lahir : 29 Juni 1977
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Tinggi Moncong Kab. Gowa
Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk pengangkatan sebagai calon Pegawai Negeri
Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.

Demikian pernyataan saya ini buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sungguminasa, 2019

Yang membuat pernyataan,

MISNAH
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin