n,E ts %. F%. FF-. FF-. 3F- . FFJ. :p% .

j3F,

fl KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
Y, 0a
)it(i
A-
#
fl tl AZ AH Fo.. N
.at
LIfl
0a Uo.0J
llr!! fl
tiii(
rr SEKOLAH MENENGAH ATAS Po'o\
iE U PENGETAHUAN SOSIAL
.aa
iin
0a
PROGRA]V ILTVI
.,'o/
TAHUN PELAJARAN 201412015 Uo
flni
t(:
a\'
fl Fo'fl
rli
l]i,l 0a
ln
t-: m Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah nias .NE9..9.K1...1..........
!1lI
iE
u,t 0a Lt|$0N6.tl!t|9r4...t{Asumlgl..t..t'!.u.Mhatlg-....Mt[.t{.u!1L4N...... meneranskan bahwa:
ho..%
iil
tuE N nama !,.EDJA!!T NASASAN Eo, fl
a
V 0a tempat dan tanggal lahir , .5 e f .o..t .. d.qlph r...? q...!LeP9 $.b-et ..t
g-e- b bQ .,.0atr
)'t|!
.t:
It fl nama orang tua/wali
m,i
r.t-r:
oF
l[ 0d
jlrl nomor induk siswa . 982r. Lo.r'iiJ
irt
jt
fl nomor induk siswa nasional
g9 6oqLLtTt
ffi;f.cE
ltI
1z od! Lc.. tlid
)l L\'

fl nomor peserta ujian nasional ?-t -01- 7-002- 111-2 Po'rfl

rilt
:li

)tit
v, 0a
sekolah asal IYA lleeeri l finlqngni'huta, M,o't'0d
Rir m E6-,."0\
-.!t t,a t
i|I 0a
.,ff';
),t LULUS [o.od
*)t6qI
fl Po,'o\
aaa
Y 0J dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan b0 .,0d
;ti(

*liB
Jrll 0\ peru nda ng-u nd ang an. Eo,'
.at
fl
)l I
.y. 0a Uo ..9d
rlh fl
tr t
.HS. 9-!.i}l(..{-tt., .tt-. .MEl.. zo r s
lJ 0a
)l(
.

i{i
-q. N
nttl
w 0/
),lt(
-1t
nrl m
*
1iJ 0,r
loNNsR 9tHoMbtNo
N I
p. I9.??.1,A9i.19.8J.S.1 l.q9-3-........

I
Fo
DN-07 Ma 0035112
Uo hsE iE'Z
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
-dB. EB. 5E ..EE ..E ,.BE?E
Nomor: 028/H/EP/2015 tanggal2l April 2015
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
Program llmu Pengetahuan Sosial
TAHUN PELAJARAN 201412015

Nama .LgDYANI NABABAN

Tempat dan Tanggal Lahir Sosor Dobk, 3o Nouerrber l09c

Nomor lnduk Siswa 9.9.t1...........

Nomor lnduk Siswa Nasional

qqbE62tzt

Mata Nilai Rata-rata Nilai Ujian Nilai

No. Pelajaran Sekolah
Rapor Sekolah
1 Pendidikan Aoama 8q,7 E8,o 8s,t
2 Pendidikan Kewarganegaraan $!,0 90,O 89,1
3 Bahasa lndonesia gl,o 90,o 89,t
4 Bahasa lnggris 8z,o 88,0 81,8
5 lvlatematika blr o 90,o 8c,r
6. Sejarah bq,t 920 gt,6
7 Geoorafi 85,o 92,o 8l,l
:'8. Ekonomi 8t,c 9o,o 89'9
I
9. Sosiologi $t,o 8E.o 81,8
' .10 Seni Budaya u,7 s6,o 8{,9
' 11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan $5,0 96'o SBtl
.12. Teknologi lnformasi dan '19,1
Komunikasl $bro 8t,b
.13. Keterampilan:
hsht s {1... 3.e?.Q.n 9...... 92,fl $6,O 8{,}
14 Muatan Lokal
a.Akc4ra g4tak 8t,9 54,0 86,o
b.

Rata-rata S9,t

!!9 Hasu'\dutar\ l5-. ..M9q. 2015

kolah,

ONNER CIHOMB{N6
til,P. t229:W.!.!9? \loo3

PeratrEn K6p.la Badan Pen6lili6n dan Pengombangan

Nomor : 028/H/EP/20'i 5 tangoal 21 April 2015
Nomor Seri ljazah : {.{h;.1;.89f.{$/nl/4Dp neno-oran rjazah Nasional (prNl :..D.p.3p.Ag.O.Ig0 oo,l b

UNIVERSITAS SISINGAMANGAMJA XII TAPANULI ( UNITA)

LoAqont *lebabaw
'drlld(
Memberikan Ijazah kepada
Tempat dan Tanggal Lahir
go
dqtlok; i
Tahun Masuk Perguruan Tinggi ?e19-.... ^gb
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM ) EfiWA
Program Pendidikan tktda i
Fakultas u
Program Studi
Status TERAKREDITASI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI.
NOMOR / rA N G GAL .pxLs. t t*. (. y- eN. :. tr. /a.w.@'. .l t | .r:!.1 *p.lg ., 2.b \ 20tb
gt
.

Aar.l.l h$ Mq
Lulus pada tanggal """""'r"""""
IIAT,AH
ljazah ini diserahkan setelah yang bersangkutan memenuhi semua persyaratan yang ditentukan, dan kepadanya
dilimoahkan segala wewenans da h yang berhubungan dengan ljazah yang dimilikinya, serta berhak memakai gelar
a kademik
B.qldq...bn d!.4i1.r.1n ts -1
sirangit ....11....9. 9f ben
...,...,,....,..,. ,.,0C
-" ..'.
T
sltv ekan, R tor,
FA,(ul-

z.
2
*
,ftt.?d S.rDu.Siohoa$,Cql
 KEPOLISIAN NEGAM REPUBL]K INDONESIA
OAERAH SUMATERAUTARA
Nomor'.02-0C51-779
RESOR HUMBANG HASUNDUXAN
JEdan sbdurg bduto - Doloksarparl t(m 12

SURAT KEIERAilGAI{ CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORO
No,rEr : SKGI(YANMAS/27UYIXI2O2IISAT INTELKAM
Dftorangkan beraama ini bahwa :

Trtblsbcetfryilr€f
ttdm : LEDYANI MBABAN
l,tan,€
Jenis lGlanfn : PEREMPUAN
Sex
Kabanosaan
INDONESIA
Nad*rallty
Ardna KRISTEN
R€1i}i4,
ld*r
Tomont dar! t!il
: SOSOR DOLOK,30 NOVEMBER 1996
Ptffia/]ddateofNlit
Tenuf lhood aalerano .. DESA}.IAGASARIBU II, KEL.., TEC. LINTOIIGNIHT.ITA I(AB. HT.N'BANG
clrrlaflt ad*ess HASUNDUTAN
Pek6aiaan
: PELAIAR/MAHASISWA
O@ryfim.
l,lomor Kartr Tanda P€ndLrduk
: 121605431196ffi01
CffrBt cdd nunbet
i,loflror Paspod KITAS/ KITAP'
Pespcf,tt/ Kl TA g K TAP nunbr
Rumus sHik Fni 16 M I U OOO14
Fingerwints Fomula
S€ftdah
sluooo
dhlaken osElilian hinooa saat d duarl(6n surat kstsrandan ini \rand didsarl€n k6pada :
Asc,*eenirythoqh ilE lss/.# her? dby irhpd:
Cataten Kepolhim :reno da :
ExiiltrghliErc@d
b6rlm nama brs€but deE lidat( r,l€rrfll(i cffin atao kotarfbeten dahI, kogistan l(,t irat amm
$e baanr hanof prot €. noa b be ltlldEd h rny crirdfl.l c-6
:30NovE'lmER1996
ffi
saflPeids.d r: : 06 SEPTEuBER 2021
unfrl
Ketenarioan ini dib€rlkan b€rt .fur|dan d€ngul Ettflohooan
Thrb 6rlii,icd6 is issuod at the ,Bgrrosn ro fi€ fmlicar,[
lntal( kaocrluan/msnuiu' : reLA AR pExER AA|.
F*thealzlrpoar
B€dd(u da,i tanooal
V&frotn : 06 SEPTEMBER 202'l
FlPai denoan : 06 MARET 2022
lhttil
Dkelua*an di : Tapian nauli
ln
: 06 SEPTEMBER Z)21
At
xt
KASAT
,
Aoabla dlqtxdbr hfli
bsl
YDq iE
kqFh#npa^*rsgr- KEPAI.A
SECK&U@BA
Etsi-bqtstr
tt'oftfr,aE0oJlrcad7r€d
i,vo,,8dhtlpf,ina/
v*rlrltma. Sr(A( e 6c*r.rd {t r0g BAS
iw.!,id.
I atul{ I|RP 860E0:]rr
'l @Et yartg U.taa( F.h,
 KAMTU KELUARGA
', ".;
' . . "l Njnra i(epi:la Ketu.rrila
No . l,f l,t0 53 ilU3U IUileA
MANA AP }TABAEA Ue$arKcl!rahan IJAGASARIBU II
., -.r: Alarrat sosoR DoL0'( Keuamatan l-lN'l'ONG NIHUTA
RTiiiW KabupalenlKota FIUi.,IBANG HASUNDUTAN
KDde Pos 22,+75 Provinsi SUI\,4ATERA UTARA

Jeni6 i anggal G0lon!lan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agaora Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kel6min LahiI Darah
t1) 12\ (31 {4i t5) te) 17\ {8) {e}
MANAIAP NABABAN 1216051302740001 $oscR t)cLo( t(,ilsTEN o
2 ERPITA SIAHAAN 1216055509720001 15.n9"1972 KRISTFN SLTA.]SEO[:FAJAI PE'IANI/P[l(EEUN o
3 LEDYANINAAABAN 1216054311960001 soaoR ooLoK (RISJEN PEIAJATIMAHASTSWA

4 ANDREAS NABABAN 1216050304990001 03-r4-t 09s ,rRrsTEii 'i MAf SO,SE_-[ l.iA ]AT PELAJAR]UAFA$ISWA

5 LENA MELIKA NABABAN 1 2 16054S03020005 sosoR Dctox 09 0!.2001 ]'AIiA ]- SC/SEDERAJAT FEL-d'AR/MA'JASISWA

6 LI,IGAHON ASI NABABAN 121605C IU2040AO2 !JEI-JV TA},IA'I SD/SEDERAJAl PI:l A.)Afl,lirAFtA6!S!!A
7 AZAS NABABAN 121605',l502090001 sosoR ooLo( 1s-r1,2009 (RISTEN i0a(.'8LM sE(or-AH BEI Utl,fllDAr( BEKERJA

10

Status Tanggal Status Hubungan Dokum€n lmiqrasi Nama Oran Tua

l!o Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor l'1o. KITAP lbu
fi01 (11) l12l Ir 3) I rtlt 115) l{6) l{7}
XAWIN EELUM TERCATAI KEPALA KELUARGA KALllvltlN NABAAAN OELPI HUIASOIT
!_ KAIVIN BELUM TERCA'TAT ISTRI MANGAMPIN sIAHAAN SERE SIi,IANJUNTAK
Belum Kawin MANATAP NABABAN ERPITA SIAHAAN
MANATAP NABABAN ERPITASIAHAAN
5 MANAIAP MBABAN ERPITA SIAHAAN
ti MANATAP NABABAN ERPITA SIA}iAAN
7 iJANATAP NABABAN ERPITA SIAI{AAN
ll
9
10

Dikeluarkan Tanggal 22-1'l-2018

t Ei,4BAR l. Kepala Keluarga KEPALA KE.UARGA KEPENDUOUKAN DAN
II. RT SIPIL
lll. DesalKelLirahan
lV. Kecamatan "-rL
MANATAP N \AAEAN
Tanda Tangan/'.lap Jempol P. 19 51989031009

:i-;--:+:=-=-=
=_
7??E==E
:
 PENCATKTr{ITI SIPIL
REGIS TRY OFEICE
WARGA NEGARA ' INDONESIA
N4?IONALITY i/VDOiVESi';4'N
I(UTIPAN AI(XA I{EIIIIIIBAN
EXCERPT OF BIRTII CERTIEICATE

I
iv
i'
i Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 1216-LT -11092014-0068
itt I ofdfuEeerifi catiN uu6er
Ey o irtue
menurut stbld
ifi accotdsflce zoith state gezelte
bahwa di SOS OR DOLOK pada tansgal TIGA PULUH
tEatT ofl date THIRTY
NgVEtiIBER
i2161 SERIBU SEIIBILAN RAI1JS SEMBILAN PULUH ENAii telah lahir
'NAVEMBERIrWT AIINETEEIV /\ltNEryS)X" " '
wasiitrr
LEDYANT NABABAN

anak ke SAru , PERE PU/qN DARI AYAH iTAMTAP MBABAN DAN ET, ERPFA SIAHAAN
.FIRST,'FEATALEFRAMFATHER'N4ANATAr'N)IBABANANO'MATF{FPjERPITA"""'"","".'
;nni
"o SIAHAAN

ffi
Kutipan ini dikeluarkan Dl1(AB. HtfflBAIrG
The excerpt is issued
pada tanggal sEBEI-AssEpIEitBER
I ot date ELEVEN of SEPTEMBER
TAHUN DUA RIBU EM PAT BE
,. , ON YEAR TWO THOUSAND FOURTEEN
l"P.u'1 .........nxAs.KEpENDUDuKANnall.......
Head ol
PENGATATAN stPtl

--<--
Dre. J UBER H, SIMANULI-ANG
NIP : I 96012081982061 002

EG ffi ffi
rc EE
;{.e,:;?iq!":
Yth. BapaUlbu LEDYANI NABABAN
lni adalah Nomor Virtual Account Anda,
yang bisa dibayarkan pada Bank sebagai berikut :

- BNI : EEEEE 0 :n96E t560;7

- BRI : EEE8E0:l09EE4lt607
- BTN : 8EEEEo 3098845607
. llAI'lDlRl : 89888 0 3098E{5897
Selumlah: Rp.3s,ltllO

Pembayaran dapat dilakukan p€da tanggalal09/ar2l

sampai dengan tanggal lnfloruf2l
Batas waktu pembayaran lagihan iu6n adalah tanggal 10 setiap bulan berjalan

& BPJS Kesehatan

Badan Penyel€ngeara Jaminan soslal
06l09t2021
 Voksinosi
Suot Keterongo'

I
 {

voksi@si Covlo-19
So@t Ket€rcnqdn

Bffi
l

#
dd&@nhd@ilq.ffi&'.fido.n.,dikln&dl.
1

:=.- G < .#=

t
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
KECAMATAN LINTONGNIHUTA

KEPALA DESA NAGASARIBU II

SI]RAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
NOMOR : 470t w
SKBM / N-rr/D02021

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Nagasaribu II , Kecamatan Lintongnihuta
,Kabupaten Humbang Hasundutan,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ledyani Nababan
Lahir
Tempat,Tanggal : Sosor Dolok,30 Nopember 1996
Kelamin
Jenis : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Agama : Kristen
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat : Sosor Dolok, Desa : Nagasaribu II
Kecamatan :Lintongnihuta
Kabupaten : Humbang Hasundutan

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut di atas memang benar penduduk Desa Nagasaribu
Il,Kecamatan Lintongnihuta ,Kabupaten Humbang Hasundutan dan benar bahwa belum pernah
menikah.
Demikian surat ini kami perbuat dan di keluarkan dengan sebenamya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana rnestinya,
Nagasaribu II, 06 September 2021

aNagasaribu II

NABABAN )
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Manatap Nababan

Agama : Kristen

Pekerjaan : Petani

Alamat : Sosor DoloK

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Ledyani Nababan

Lahir
Tempat,Tanggal : Sosor Dolok,30 Nopember 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Akhir : Sl Pendidikan Bahasa Inggris

Alamat : Sosor Dolok

Dengan ini, saya selaku orang tua mengizinkan sepenuhnya kepada anak saya yang bemama Ledyani
Nababan untuk bekerja sebagai guru kontrak di Papua.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benamya.Atas perhatiannya ,kami ucapkan terimah
kasih.

Hormat Sava

tua / wali

( Nababan )
{

I
I