UNIT :

JUDUL UNIT : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

DESKRIPSI UNIT : Kompetensi ini merupakan dasar dalam melaksanakan

tindakan IMD pada bayi baru lahir di rumah sakit Urip
Sumoharjo

ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA

1. Mengidentifikasi
1.1 Indikasi, definisi dan tujuan IMD
indikasi dan kontra 1.2 Kontra indikasi pelaksanaan IMD
indikasi pelaksanaan
IMD

2 Melakukan tindakan IMD 2.1 Persiapan IMD (alat, tim Klg)

2.2 Tindakan dilakukan sesuai SOP
2.3 Evaluasi tindakan IMD

3 Melakukan pencataan
3.1 Dokumentasi tindakan
dan pelaporan

BATASAN VARIABEL
Kompetensi ini merupakan dasar melaksanakan tindakan penatalaksanaan IMD pada
bayi baru lahir dalam rangkaian upaya mendukung ASI ekslusif sehingga meningkatkan
meningkatkan keberhasilan ASI . Kompetensi ini dilakukan pada semua perawat vokasi
secara perorangan

INDIKATOR UNJUK KERJA

NOMOR UNIT :
JUDUL UNIT : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Elemen kompetensi Kriteria unjuk kerja Indikator unjuk kerja S/K/A

1.1.1 dapat menyebutkan K
1. Mengidentifikasi definisi IMD
indikasi dan 1.1.2 dapat menjelaskan tujuan K
kontra indikasi dan manfaat IMD
1.1 Indikasi, definisi 1.1.3 dapat melakukan proses S
pelaksanaan IMD
dan tujuan IMD identifikasi dari IMD
1.1. 4 dapat menampilkan sikap A
yang benar dalam
mengidentifikasi kondisi ibu
dan bayi sebelum
melakukan tindakan
1.2 Kontra indikasi 1.2.1 dapat menyebutkan K
pelaksanaan IMD kontra indikasi IMD pada
ibu dan bayi
1.2.2 dapat menentukan kondisi S
ibu layak atau tidak untuk
dilakukan IMD
1.2.3 dapat menujukkan sikap A
yang tegas dalam
menentukan kontra indikasi
pelaksanaan tindakan
2. Melakukan 2.1 Persiapan IMD 2.1.1 dapat menjelaskan K
tindakan IMD (alat, tim dan persiapan alat, persiapan
Klg) Tim di kamar bersalin, dan
keluarga dalam tindakan
IMD
2.1.2 mampu mempersiapakan S
tindakan IMD dan
menjelaskan kepada
keluarga mengenai tindakan
yang akan dilaksanakan
2.1.3 mampu menunjukkan A
sikap yang benar saat
menjelaskan dan
mengarahkan keluarga
selama tindakan IMD
2.2. Tindakan 2.2.1 dapat menyebutkan K
dilakukan sesuai urutan langkah IMD
SOP 2.2.2 dapat melaksanakan IMD S
sesuai SOP
2.2.3 dapat menunjukkan sikap A
yang benar dalam
melakukan tindakan IMD

2.3 Evaluasi tindakan 2.3.1 dapat menjelaskan K

IMD indikator keberhasilan IMD
 2.3.2 dapat melaksanakan S
evaluasi diakhir tindakan
2.3.3 mampu menunjukkan A
sikap yang benar saat
mengevaluasi tindakan IMD
3 Melakukan 3.1 dokumentasikan 3.1.1 dapat menjelaskan sistem K
pencataan dan tindakan pencatatan
pelaporan 3.1.2 dapat mencatat hasil S
tindakan
3.1.3 dapat menujukkan sikap A
yang rapi dan teliti dalam
pendokumentasian

Penilaian mandiri
Nama peserta : ___________________ tanggal/waktu : ____________
Nama asesor : ___________________ tempat : ____________

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit unit) yang
akan diajukan
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang dipersyaratkan, batasan
variabel penduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan bahwa anda sudah
benar benar memahami seluruh isinya
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
aanda miliki secara objektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta
tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK)
3. Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yanga ada,
disaranakan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin
apakah anda dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.

Unit kompetensi
Kode :
Judul : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Elemen kompetensi : Mengidentifikasi indikasi dan kontra indikasi pelaksanaan IMD

Kriteria unjuk kerja Daftar Pertanyaan penilaian Penilaian

(Penilaian Mandiri/Self Assesment) K BK asesor
1.1.1apakah anda dapat menyebutkan
definisi IMD
1.1.2 apakah anda dapat menjelaskan
tujuan dan manfaat IMD
1.1 Indikasi, definisi
1.1.3 apakah anda dapat melakukan
dan tujuan IMD
proses identifikasi dari IMD
1.1. 4 apakah anda dapat menampilkan
sikap yang benar dalam
mengidentifikasi kondisi ibu dan bayi
sebelum melakukan tindakan
1.2 Kontra indikasi 1.2.1 apakah anda dapat menyebutkan
pelaksanaan kontra indikasi IMD pada ibu dan
IMD bayi
1.2.2 apakah anda dapat menentukan
kondisi ibu layak atau tidak untuk
dilakukan IMD
1.2.3 apakah anda dapat menujukkan
sikap yang tegas dalam menentukan
kontra indikasi pelaksanaan tindakan

Elemen kompetensi : Melakukan Tindakan IMD

Kriteria Unjuk Kerja Daftar Pertanyaan Penilaian Penilaian
(Penilaian Mandiri/Self Assesment) K BK Asesor
2.2 Persiapan IMD 2.1.1Apakah anda dapat menjelaskan
(alat, tim dan persiapan alat, persiapan Tim di
Klg) kamar bersalin, dan keluarga dalam
tindakan IMD
2.1.2 Apakah anda mampu
mempersiapakan tindakan IMD dan
menjelaskan kepada keluarga
mengenai tindakan yang akan
dilaksanakan
2.1.3 Apakah anda mampu menunjukkan
sikap yang benar saat menjelaskan
dan mengarahkan keluarga selama
tindakan IMD
2.3. Tindakan 2.2.1 Apakah anda dapat menyebutkan
dilakukan sesuai urutan langkah IMD
SOP 2.2.2 Apakah anda dapat melaksanakan
IMD sesuai SOP
2.2.3 Apakah anda dapat menunjukkan
sikap yang benar dalam melakukan
tindakan IMD

3.3 Evaluasi 2.3.1 Apakah anda dapat menjelaskan

tindakan IMD indikator keberhasilan IMD
2.3.2 Apakah anda dapat melaksanakan
evaluasi diakhir tindakan
2.3.3 Apakah anda mampu menunjukkan
sikap yang benar saat mengevaluasi
tindakan IMD

Elemen kompetensi : Melakukan pencatatan dan pelaporan

Kriteria unjuk kerja Daftar Pertanyaan Penilaian Penilaian
(Penilaian Mandiri/Self Assesment) K BK Asesor
3.1 dokumentasikan 3.1.1 Apakah anda dapat menjelaskan
tindakan sistem pencatatan
3.1.2Apakah anda dapat mencatat hasil
tindakan
3.1.3 apakah Anda dapat menujukkan
sikap yang rapi dan teliti dalam
pendokumentasian

Rekomendasi asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan /
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama

No reg.
Tanda tangan/
Tanggal

Perencanaan Penilaian
Unit kompetensi : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
Nama peserta : tanggal/waktu:
Nama asesor : tempat :

Penjelasan untuk penilai dan peserta :

1. Asesor memberikan bimbingan kepada peserta dalam memepelajari seluruh standar,
kriteria unjuk kerja (KUK), yanga dipersyaratkan, batasan variabel, panduan penilaian dan
kompetensi kunci yang terdapat pada unit kompetensi dan yakinkan bahwa peserta sudah
benar benar memahami seluruh isinya.
2. Peserta diminta untuk melaksanakan penilaian mandiri sesuai dengan indikator unjuk kerja
yang dipersyaratkan (gunakan form penilaian mandiri)
3. Penilai menjelaskan dan mendiskusikan metode penilaian serta instrumen/sumber sumber
yang digunakan dalam penilaian dengan peserta (jenis jenis metoda terdapat di bagian
akhir form ini)
4. Penilai dan peserta dan peserta menandatangani penilaian

Kriteria unjuk Indikator unjuk kerja Metoda Instrumen /

kerja penilaian sumber yang
diperlukan
1.1.1 dapat menyebutkan Tes tulis Tes tulis :
definisi IMD (K) Ruang yang
1.1.2 dapat menjelaskan tujuan Tes tulis memadai: ruang
dan manfaat IMD (K) Uji lisan kelas yang
1.1.3 dapat melakukan proses Demonstrasi tenang dan
1.1 Indikasi, identifikasi dari IMD (S) Observasi tertutup, tidak
definisi dan 1.1. 4 dapat menampilkan sikap Observasi terlalu ramai
tujuan IMD yang benar dalam peserta
mengidentifikasi kondisi ibu
dan bayi sebelum melakukan Kertas soal :
tindakan (A) Daftar
pertanyaan,
lembar jawaban,
alat tulis,
1.2 indikasi 1.2.1 dapat menyebutkan kontra Tes tulis
pelaksanaa indikasi IMD pada ibu dan Uji lisan
Fasilitas
n IMD bayi (K)
pendukung:
1.2.2 dapat menentukan kondisi Uji lisan
AC, kursi, meja,
ibu layak atau tidak untuk Demonstrasi
dilakukan IMD (S)
Uji lisan :
1.2.3 dapat menujukkan sikap Observasi
Ruang yang
yang tegas dalam
memadai: ruang
menentukan kontra indikasi
kelas yang
pelaksanaan tindakan (A)
tenang dan
tertutup
2.1 Persiapan 2.1.1 dapat menjelaskan Tes tulis
IMD (alat, persiapan alat, persiapan Uji lisan
Fasilitas
tim dan Tim di kamar bersalin, dan
pendukung:
Klg) keluarga dalam tindakan
kertas soal,
IMD (K)
lembar jawaban
2.1.2 mampu mempersiapakan Demonstrasi
 tindakan IMD dan Observasi meja, kursi alat
menjelaskan kepada tulis,AC
keluarga mengenai tindakan
yang akan dilaksanakan (S) Demostrasi
2.1.3 mampu menunjukkan Demonstrasi Ruang yang
sikap yang benar saat Observasi memadai:
menjelaskan dan Ruang perawatan
mengarahkan keluarga pasien atau
selama tindakan IMD (A) ruang kelas yang
tenang dan
2.2 Tindakan 2.2.1 dapat menyebutkan Tes tulis tertutup
dilakukan urutan langkah IMD (K) Uji lisan
sesuai SOP 2.2.2 dapat melaksanakan IMD Demonstrasi Fasilitas
sesuai SOP (S) Observasi demonstrasi:
2.2.3 dapat menunjukkan sikap Observasi Phantoom atau
yang benar dalam pasien,alat
melakukan tindakan IMD (A) medis, alat
keperawatan,
2.3 Evaluasi 2.3.1 dapat menjelaskan Tes tulis Fasilitas
tindakan indikator keberhasilan IMD Uji lisan pendukung
IMD (K) Tempat tidur, meja
2.3.2 dapat melaksanakan Demonstrasi kursi, wastafel,
evaluasi diakhir tindakan (S) Observasi komputer
2.3.3 mampu menunjukkan Observasi
sikap yang benar saat Observasi:
mengevaluasi tindakan IMD Ruang yang
(A) memadai: ruang
perawatan pasien
3.1 3.1.1 dapat menjelaskan sistem Uji lisan atau ruang kelas
dokumenta pencatatan (K) yang tenang
sikan 3.1.2 dapat mencatat hasil Demonstrasi Fasilitas :AC, meja
tindakan tindakan (S) Observasi kursi, alat tulis
3.1.3 dapat menujukkan sikap Observasi
yang rapi dan teliti dalam
pendokumentasian (A)

Metoda metoda yang digunakan dalam penilaian /uji kompetensi

1. Penilaian sendiri ( ) 10. Jurnal ( )
2. Interview ( ) 11. Studi kasus ( )
3. Demonstrasi ( ) 12. Simulasi ( )
4. Portofolio ( ) 13. Bermain peran ( )
5. Aktifitas praktek ( ) 14. Jawaban singkat ( )
6. Observasi ( ) 15. Pilihan berganda ( )
7. Pemeriksaan produk ( ) 16. ________________
8. Laporan orang lain ( ) 17. ________________
9. Proyek ( ) 18. ________________

Catatan : Peserta
Nama :

Tanda tangan /

Tanggal

Asesor

Nama

No reg

Tanda tangan/

Tanggal
 BANK PERTANYAAN
Kode unit :PK 2.2. 14
Judul unit : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
Nama asesi :
Nama asesor :
Tanggal assesment :

Kriteria unjuk kerja Indikator unjuk kerja
1.1.1 dapat menyebutkan
definisi IMD
1.1.2 dapat menjelaskan tujuan
dan manfaat IMD
1.1 Indikasi, definisi
dan tujuan IMD
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Metode
tertulis Lisan
Sebutkan definisi IMD IMD adalah segera menaruh bayi di dada 
ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin to skin)
Apa tujuan dan manfaat 1. Bayi siaga  
pelaksanaan IMD Apabila bayi sehat diletakkan segera pada
perut dan dada ibu setelah lahir untuk
kontak kulit ibu dan kulit bayi, bayi
memperlihatkan kemampuan
menakjubkan, bayi siaga. Bayi dapat
merangkak melintasi perut ibu mencapai
payudara.
2. Sentuhan awal tangan dan kepala bayi
pada payudara ibu akn merangsang
produksi oksitosin bagi ibu.
3. ASI mulai diproduksi dan mengalir saat
bayi menyentuh payudara ibu.
4. Meningkatkan cinta kasih ibu dan bayi

1.2 Kontra indikasi 1.2.1 dapat menyebutkan Kondisi yang bagaiman 1. Bayi asfiksia 
pelaksanaan kontra indikasi IMD pada yang tidak boleh dilakukan 2. Bayi BBLR/Prematur
IMD ibu dan bayi IMD 3. Komplikasi persalinan pada ibu, Eklamsia,
perdarahan,

1.2.2 dapat menentukan kondisi
ibu layak atau tidak untuk
dilakukan IMD
2.1 Persiapan IMD 2.1.1 dapat menjelaskan
(alat, tim dan persiapan alat, persiapan
Klg) Tim di kamar bersalin, dan
keluarga dalam tindakan
IMD
2.4. Tindakan 2.2.1 dapat menyebutkan
dilakukan sesuai urutan langkah IMD
SOP
4. Ibu dengan HIV/AIDS
Bagaimana menentukan Anamnesa Ibu dengan seksama, lakukan 
dapat tidaknya dilakukan pengkajian pada ibu dan kesejahteraan janin
IMD saat belum dilahirkan dan lakukan penilaian
cepat pada bayi yang baru dilahirkan
Apa saja persiapan dalam 1. Persiapan Alat  
yang harus dilakukan Kain/handuk untuk membersihkan bayi dari
dalam tindakan IMD sisa ketuban dan darah, topi
bayi,kain/selimut untuk menyelimuti bayi,
sarung tangan.
2. Persiapan tim penolong
Tim penolong persalinan minimal terdapat
1 orang ynag mampu melakukan IMD
3. Persiapan ibu dan keluarga bayi
Suami /Keluarga dianjurkan mendampingi
ibu dalam proses persalinan dan turut serta
dalam menjaga bayi saat ditengkurapkan
didada ibu
Jelaskan urutan langkah 1. Cuci tangan 
IMD 2. Memakai sarung tangan steril
3. Setelah lahir, bayi secepatnya dikeringkan
seperlunya tanpa menghilangkan vernix
(kulit putih). Vernix (kulit putih)
menyamankan kulit bayi.
4. Bayi kemudian ditengkurapkan di dada dan
perut ibu, dengan kulit bayi melekat pada
kulit ibu. Untuk mencegah bayi kedinginan,
kepala bayi dapat dipakaikan topi. Kemudian,
jika perlu, bayi dan ibu diselimuti.
5. Bayi yang ditengkurapkan di dada/perut ibu,
 dibiarkan untuk mencari sendiri puting susu
ibunya (bayi tidak dipaksakan ke puting
susu).
6. Bayi dibiarkan tetap dalam posisi kulitnya
bersentuhan dengan kulit ibu sampai proses
menyusu pertama selesai. Biarkan kulit bayi
bersentuhan dengan kulit ibu selama
PALING TIDAK SATU JAM; bila menyusu awal
terjadi sebelum 1 jam, tetap biarkan kulit ibu
– bayi bersentuhan sampai setidaknya 1 jam.
Bila dalam 1 jam menyusu awal belum
terjadi, bantu ibu dengan MENDEKATKAN
BAYI KE PUTING tapi jangan memasukkan
puting ke mulut bayi. BERI WAKTU kulit
melekat pada kulit 30 MENIT atau 1 JAM lagi
7. Melepas sarung tangan dan cuci tangan

3.4 Evaluasi 2.3.1 dapat menjelaskan Jelaskan indikator Indikator keberhasilan IMD adalah bayi dapat 
tindakan IMD indikator keberhasilan IMD keberhasilan IMD menyentuh,menjilat puting ibu dan akhirnya
bayi melekat pada payudara dan menghisap
minum ASI sendiri tanpa dibantu didekatkan
puting kemulut bayi
3.1 dokumentasikan 3.1.1 dapat menjelaskan sistem Jelaskan sistem pencatatan Catat hasil pengkajian, kelompokkan data 
tindakan pencatatan fokus subjektif (S) dan objektif (O), buat
diagnosa dan masalah (A), rencanakan ,
laksanakan asuhan dan evaluasi

Bandar Lampung,..................................
Tanda tangan asesor tandatangan asesi
 (..............................) (............................)

DAFTAR PERTANYAAN LISAN

Kode unit :PK 2.2. 14

Judul unit : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
Nama asesi :
Nama asesor :
Tanggal asesment :

Kriteria unjuk Indikator unjuk kerja Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Asesi
kerja
1.1.2 dapat Apa tujuan dan 1. Bayi siaga
menjelaskan manfaat Apabila bayi sehat diletakkan segera
tujuan dan pelaksanaan IMD pada perut dan dada ibu setelah lahir
manfaat IMD untuk kontak kulit ibu dan kulit bayi,
bayi memperlihatkan kemampuan
menakjubkan, bayi siaga. Bayi dapat
indikasi, definisi merangkak melintasi perut ibu
dan tujuan IMD mencapai payudara.
2. Sentuhan awal tangan dan kepala bayi
pada payudara ibu akn merangsang
produksi oksitosin bagi ibu.
3. ASI mulai diproduksi dan mengalir saat
bayi menyentuh payudara ibu.
4. Meningkatkan cinta kasih ibu dan bayi

Kontra indikasi 1.2.2 dapat Bagaimana Anamnesa Ibu dengan seksama, lakukan
pelaksanaan menentukan menentukan dapat pengkajian pada ibu dan kesejahteraan janin
IMD kondisi ibu layak tidaknya dilakukan saat belum dilahirkan dan lakukan penilaian
 atau tidak untuk IMD cepat pada bayi yang baru dilahirkan
dilakukan IMD
Persiapan IMD 2.1.1 dapat Apa saja persiapan 1. Persiapan Alat
(alat, tim dan menjelaskan dalam yang harus Kain/handuk untuk membersihkan bayi
Klg) persiapan alat, dilakukan dalam dari sisa ketuban dan darah, topi
persiapan Tim di tindakan IMD bayi,kain/selimut untuk menyelimuti
kamar bersalin, bayi, sarung tangan.
dan keluarga 2. Persiapan tim penolong
dalam tindakan Tim penolong persalinan minimal
IMD terdapat 1 orang ynag mampu
melakukan IMD
3. Persiapan ibu dan keluarga bayi
Suami /Keluarga dianjurkan
mendampingi ibu dalam proses
persalinan dan turut serta dalam
menjaga bayi saat ditengkurapkan
didada ibu

Tindakan 2.2.1 dapat Jelaskan urutan 1. Cuci tangan

dilakukan sesuai menyebutkan langkah IMD 2. Memakai sarung tangan steril
SOP urutan langkah 3. Setelah lahir, bayi secepatnya dikeringkan
IMD seperlunya tanpa menghilangkan vernix
(kulit putih). Vernix (kulit putih)
menyamankan kulit bayi.
4. Bayi kemudian ditengkurapkan di dada
dan perut ibu, dengan kulit bayi melekat
pada kulit ibu. Untuk mencegah bayi
kedinginan, kepala bayi dapat dipakaikan
topi. Kemudian, jika perlu, bayi dan ibu
diselimuti.
5. Bayi yang ditengkurapkan di dada/perut
ibu, dibiarkan untuk mencari sendiri
 puting susu ibunya (bayi tidak dipaksakan
ke puting susu).
6. Bayi dibiarkan tetap dalam posisi kulitnya
bersentuhan dengan kulit ibu sampai
proses menyusu pertama selesai. Biarkan
kulit bayi bersentuhan dengan kulit ibu
selama PALING TIDAK SATU JAM; bila
menyusu awal terjadi sebelum 1 jam,
tetap biarkan kulit ibu – bayi bersentuhan
sampai setidaknya 1 jam. Bila dalam 1 jam
menyusu awal belum terjadi, bantu ibu
dengan MENDEKATKAN BAYI KE PUTING
tapi jangan memasukkan puting ke mulut
bayi. BERI WAKTU kulit melekat pada
kulit 30 MENIT atau 1 JAM lagi
7. Melepas sarung tangan dan cuci tangan

Evaluasi 2.3.1 dapat Jelaskan indikator Indikator keberhasilan IMD adalah bayi
tindakan IMD menjelaskan keberhasilan IMD dapat menyentuh,menjilat puting ibu dan
indikator akhirnya bayi melekat pada payudara dan
keberhasilan IMD menghisap minum ASI sendiri tanpa dibantu
didekatkan puting kemulut bayi
dokumentasika 3.1.1 dapat Jelaskan sistem Catat hasil pengkajian, kelompokkan data
n tindakan menjelaskan pencatatan fokus subjektif (S) dan objektif (O), buat
sistem pencatatan diagnosa dan masalah (A), rencanakan ,
laksanakan asuhan dan evaluasi

Bandar Lampung,..................................
Tanda tangan asesor tandatangan asesi

(..............................) (............................)
 CEKLIS OBSERVASI
Kode unit :PK 2.2. 14
Judul unit : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
Nama asesi :
Nama asesor :
Tanggal asesment :

Elemen kompetensi Kriteria unjuk kerja Indikator unjuk kerja Point Yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
1.Mengidentifikasi 1.1.3 dapat melakukan proses identifikasi Ketepatan dalam mencari data
indikasi dan dari IMD meliputi, denyut jantung janin, air
kontra indikasi ketuban, komplikasi pada ibu,
1.1 Indikasi, definisi dan perkiraan berat bayi dan jenis
pelaksanaan IMD
tujuan IMD persalianan
1.1. 4 dapat menampilkan sikap yang Mendapatkan data langsung dari
benar dalam mengidentifikasi kondisi ibu atau dengan membaca status
ibu dan bayi sebelum melakukan ibu di ruang bersalin
tindakan
1.2 Kontra indikasi 1.2.2 dapat menentukan kondisi ibu layak Cepat mengambil keputusan dan
pelaksanaan IMD atau tidak untuk dilakukan IMD menjelaskan kepada keluarga
kondisi yang terjadi
1.2.3 dapat menujukkan sikap yang tegas Tidak ragu dalam menentukan suatu
dalam menentukan kontra indikasi kondisi
pelaksanaan tindakan
2.Melakukan 2.1 Persiapan IMD 2.1.2 mampu mempersiapakan tindakan Melakukan persiapan dengan teliti
tindakan IMD (alat, tim dan Klg) IMD dan menjelaskan kepada tidak ada yang kurang. Komunikasi
keluarga mengenai tindakan yang kepada tim persalinan dan keluarga
akan dilaksanakan dilakukan dengan tepat
2.1.3 mampu menunjukkan sikap yang Penjelasan menggunakan bahasa
 benar saat menjelaskan dan
mengarahkan keluarga selama
tindakan IMD
2.2 Tindakan dilakukan 2.2.2 dapat melaksanakan IMD sesuai SOP
sesuai SOP 2.2.3 dapat menunjukkan sikap yang
benar dalam melakukan tindakan IMD
yang santun dan dimengerti oleh
semua kalangan
Langkah langkah sesuai SOP
Tindakan dilaksanakan dengan tepat
dan tidak ragu ragu

2.3 Evaluasi tindakan IMD 2.3.2 dapat melaksanakan evaluasi diakhir Observasi keadaan bayi IMD
tindakan dilakukan secara berkala
2.3.3 mampu menunjukkan sikap yang Pemeriksaan bayi dilkaukan dengan
benar saat mengevaluasi tindakan lembut dan menujukkan rasa kasih
IMD sayang
3 Melakukan 3.1 dokumentasikan 3.1.2 dapat mencatat hasil tindakan Mencatat seluruh hasil pengkajian
pencataan dan tindakan dengan padat, singkat dan tepat.
pelaporan Membubuhkan nama dan tanda
tangan diakhir catatan
3.1.3 dapat menujukkan sikap yang rapi Dokumentasi dicatat pada lembar
dan teliti dalam pendokumentasian catatan perawat dengan rapi dan
dengan tulisan yang dapat dibaca

Bandar Lampung ,..................................................

Tandatangan asesor tandatangan asesi

(.................................) (................................)
 DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS

Kode unit :
Judul unit : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
Nama asesi :
Nama asesor :
Tanggal asesment :

Jawablah pertanyaan berikut dengan benar !

1. Sebutkan definisi IMD

2. Apa tujuan dan manfaat dari IMD

3. Sebutkan kontra indikasi IMD

4. Apa saja persiapan dalam IMD

5. Jelaskan indikator keberhasilan IMD

PELAKSANAAN PENILAIAN

NO : PK 2.2.14
Unit kompetensi : INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Nama peserta : tanggal/waktu :

Nama asesor : tempat :

Penjelasan untuk asesor:

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan penilaian berdasarkan metode dan
instrumen/sumber sumber penilaian seperti yang tercantum dalam perencanaan penilaian
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditujukan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), belum kompeten (BK)
atau penilaian lanjut (PL) untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti bukti
pendukung.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses penilaian yang
dilaksanakan (kuesioner)
5. Asesor dan peserta bersama sama menandatangani pelaksanaan penilaian.

Kriteria unjuk Indikator unjuk kerja Kegiatan pengumpulan Bukti bukti keputusan
kerja bukti pendukung
K BK PL

1.1.1 dapat Tes tulis/ Hasil uji

menyebutkan wawancara: tulis
definisi IMD  Mempersiapkan Hasil uji
1.1.2 dapat peserta uji lisan
menjelaskan tujuan  Memeberikan Hasil
dan manfaat IMD penjelasankepada demonstras
1.1.3 dapat melakukan peserta uji i
proses identifikasi  Memberi soal dan
dari IMD lembar jawaban
5.1 Indikasi, 1.1. 4 dapat  Melaksanakan
definisi
menampilkan sikap psoses uji
dan yang benar dalam  Menutup proses
tujuan
mengidentifikasi ujI
IMD
kondisi ibu dan bayi
sebelum Demontrasi :
melakukan  Memepersiapkan
tindakan peserta uji
 Memberikan
penjelasan uji
 Melaksanakan
proses uji
 Menutup proses
uji
5.2 Kontra 1.2.1 dapat Tes tulis/
indikasi menyebutkan wawancara:
 pelaksana kontra indikasi  Mempersiapkan
an IMD IMD pada ibu dan peserta uji
bayi  Memeberikan
1.2.2 dapat penjelasankepada
menentukan peserta uji
kondisi ibu layak  Memberi soal dan
atau tidak untuk lembar jawaban
dilakukan IMD  Melaksanakan
1.2.3 dapat psoses uji
menujukkan sikap  Menutup proses
yang tegas dalam ujI
menentukan kontra
indikasi Demontrasi :
pelaksanaan  Memepersiapkan
tindakan peserta uji
 Memberikan
penjelasan uji
 Melaksanakan
proses uji
 Menutup proses
uji
2.1 Persiapan 2.1.1 dapat Tes tulis/
IMD (alat, menjelaskan wawancara:
tim dan persiapan alat,  Mempersiapkan
Klg) persiapan Tim di peserta uji
kamar bersalin, dan  Memeberikan
keluarga dalam penjelasankepada
tindakan IMD peserta uji
2.1.2 mampu  Memberi soal dan
mempersiapakan lembar jawaban
tindakan IMD dan  Melaksanakan
menjelaskan psoses uji
kepada keluarga  Menutup proses
mengenai tindakan ujI
yang akan
dilaksanakan Demontrasi :
2.1.3 mampu  Memepersiapkan
menunjukkan sikap peserta uji
yang benar saat  Memberikan
menjelaskan dan penjelasan uji
mengarahkan  Melaksanakan
keluarga selama proses uji
tindakan IMD  Menutup proses
uji
2.2 Tindakan 2.2.1 dapat Tes tulis/
dilakukan menyebutkan wawancara:
sesuai urutan langkah  Mempersiapkan
SOP IMD peserta uji
2.2.2 dapat  Memeberikan
melaksanakan IMD
 sesuai SOP penjelasankepada
2.2.3 dapat peserta uji
menunjukkan sikap  Memberi soal dan
yang benar dalam lembar jawaban
melakukan  Melaksanakan
tindakan IMD psoses uji
 Menutup proses
ujI

Demontrasi :
 Memepersiapkan
peserta uji
 Memberikan
penjelasan uji
 Melaksanakan
proses uji
 Menutup proses
uji
2.3 Evaluasi 2.3.1 dapat Tes tulis/
tindakan menjelaskan wawancara:
IMD indikator  Mempersiapkan
keberhasilan IMD peserta uji
2.3.2 dapat  Memeberikan
melaksanakan penjelasankepada
evaluasi diakhir peserta uji
tindakan  Memberi soal dan
2.3.3 mampu lembar jawaban
menunjukkan sikap  Melaksanakan
yang benar saat psoses uji
mengevaluasi  Menutup proses
tindakan IMD ujI

Demontrasi :
 Memepersiapkan
peserta uji
 Memberikan
penjelasan uji
 Melaksanakan
proses uji
 Menutup proses
uji
3.1 3.1.1 dapat Tes tulis/
dokument menjelaskan sistem wawancara:
asI kan pencatatan  Mempersiapkan
tindakan 3.1.2 dapat mencatat peserta uji
hasil tindakan  Memeberikan
3.1.3 dapat penjelasankepada
menujukkan sikap peserta uji
yang rapi dan teliti  Memberi soal dan
dalam lembar jawaban
 pendokumentasian  Melaksanakan
psoses uji
 Menutup proses
ujI

Demontrasi :
 Memepersiapkan
peserta uji
 Memberikan
penjelasan uji
 Melaksanakan
proses uji
 Menutup proses
uji

Rekomendasi asesor Peserta

Nama

Tandatangan/
Tanggal
Catatan Asesor

Nama

No reg
Tandatangan/
Tanggal
 PENDAHULUAN

Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan prioritas

penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa ketika
seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun dalam hitungan menit maka bias
berakibat fatal.
Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya akan
berujung pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan khusus, dimana
oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah tidak mampu lagi bernapas.
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama
pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal
 pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal.
Ventilator mekanik dibagi menjadi dua, yaitu ventilator mekanik invasive dan ventilator
mekanik non invasive.
Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin luasnya area
penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi
dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas
selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan
ventilator mekanik.
Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh darah “Harapan Kita” dari periode januari 2010 sampai dengan Desember
2010 adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi mekanik dengan berbagai
macam kasus bedah.
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya perawat ICU
(Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai penggunaan ventilator
mekanik. Pemahaman yang tepat sangat membantu perawat dalam memberikan
pelayanan secara optimal.
TINJAUAN TEORITIS

A.    KONSEP DASAR TEORI

1.      Pengertian
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang
dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.
(Brunner dan Suddarth, 1996).
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall
2000)
Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah
suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien
dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan
nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan “wajib” pada unit
perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001)
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama
pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal
pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal.
(Bambang Setiyohadi, 2006)
 Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau
negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga
mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama.
Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar
secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki
hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010).

2.      Indikasi Ventilasi Mekanik

1)   Gagal Napas
Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia
yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik.
Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum
terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan
ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada
pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa
udara karena distrofi otot).
2)   Insufisiensi Jantung
Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan
primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran
darah pada system pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja
napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk
mengurangi beban kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga
berkurang.
3)   Disfungsi Neurologis
Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga
mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga
jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi
pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.
4)   Tindakan operasi
Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative
sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama
operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan
ventilator mekanik.

3.      Klasifikasi
 Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung
ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.
a.       Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal.
Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir
ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan
terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular
seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia
gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang
kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.
b.      Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan
tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk
mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal
atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru
primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu
bersiklus dan volume bersiklus.
Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri
inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup
mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya
tercapai, dan kemudian siklus mati.
Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di
ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau
mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien
diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan
pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan
volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah
dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator
volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak
digunakan.
Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :
1)      Sederhana, mudah dan murah
2)      Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga
60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.
3)      Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan
yang lain.
4)      Dapat dirangkai dengan PEEP
5)      Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi
nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi
6)      Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya
7)      Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support
8)      Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi

menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.
1)      Volume Cycled Ventilator.
Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan
di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada
komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan
gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan
gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema
paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak
terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi
volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi
masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya
volutrauma.
2)      Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan
tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang
telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi
dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume
udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak
stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak
atau dewasa mengalami gangguan pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis
ini sangat dianjurkan.
3)      Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh
 waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi :
ekspirasi ) 1 : 2.
4.      Intubasi
Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea
dengan menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang
dan tenaga ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi
dalam beberapa kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi
PPGD dan ACLS. Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi
obat-obat resusitasi seperti adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk
bradikardia), amiodarone (anti aritmia), inotropik jenis dobutamine atau dopamine
untuk meningkatkan afterload – preload – kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan
hemodinamik saat intubasi.
Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia
ventrikel yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular
Fibrilasi). Peralatan suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari
kemungkinan penumpukan lendir (slym) saat intubasi.
Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi
dari yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti
benzodiazepine. Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih
sulit dilakukan. Jenis premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ
yang sedang mengalami gangguan.
Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan
kecepatan aliran 12 – 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan
dari intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan
memenuhi kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan
puncak ( PIP ) dalam batas normal.
Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah
a.       Henti jantung ( cardiac arrest )
b.      Henti nafas ( Respiratory arrest )
c.       Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive
d.      Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non
invasive
e.       Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen
non invasive.
f.       Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan
tambahan (scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)
g.      Penurunan kesadaran
h.      Saturasi oksigen menurun drastic
i.        Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5.      Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik :

a. Kegagalan Ventilasi
1)         Neuromuscular Disease
2)         Central Nervous System disease
3)         Depresi system saraf pusat
4)         Musculosceletal disease
5)         Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi
b. Kegagalan pertukaran gas
1)         Gagal nafas akut
2)         Gagal nafas kronik
3)         Gagal jantung kiri
4)         Penyakit paru-gangguan difusi
5)         Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6.      Modus Operasional

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang
diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :
a.    Frekuensi pernafasan permenit
Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit.
Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2
yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang
diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas
12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi
atau hipoventilasi.
b.    Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap
kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance,
resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir
volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8
cc/kgBB. Parameter alarm tidsl volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita
seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time cycled.
c.    Konsentrasi oksigen (FiO2)
 FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh
ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal
pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan
FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan
pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat
dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien.
d.   Rasio inspirasi : ekspirasi
Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi
Waktu inspirasi + waktu istirahat
Waktu ekspirasi
Keterangan :
1)      Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal
atau mempertahankan tekanan.
2)      Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi
3)      Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara
pernapasan.
Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis
inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau
lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.
e.    Limit pressure / inspiration pressure
Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled.
Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.
f.     Flow rate/peak flow
Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan
yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit.
g.    Sensitifity/trigger
Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien
dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas
antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20
L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang
melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan
untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O.
Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin susah atau berat pasien
untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak
diharapkan untuk bernaps spontan.
h.    Alarm
 Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk
mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan
adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan
tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing
tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah menandakan kebocoran.
Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
i.      Kelembaban dan suhu
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan
tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan
suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui
air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama
dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat
ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan
bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi
kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.
j.      Positive end respiratory pressure (PEEP)
PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir
ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat
penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :

a.    Controlled Ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian
ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan
bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian
oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan
klien.
b.    Assist/Control
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien
gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan
atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap
pertama pemakaian ventilator.
c.    Intermitten Mandatory Ventilation
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien
dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan
sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.
d.   Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu
lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya
tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume
dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

e.    Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan
untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang
tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang menederita ARDS dan
gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat
menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.
f.     Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang
sudah bisa bernafas dengan adekuat.
Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot
pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7.      Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran
udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan
menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam
rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung
terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi
penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka
bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada
kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri
berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa
terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari
 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi
cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.
Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun
menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga
thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial
meningkat.

8.      Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :
a.       Obstruksi jalan nafas
b.      Hipertensi
c.       Tension pneumotoraks
d.      Atelektase
e.       Infeksi pulmonal
f.       Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan
g.      Gastrointestinal.
h.      Kelainan fungsi ginjal
i.        Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9.      Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :
a.       Tes penyapihan
1)      Kapasitas vital 10-15 cc / kg
2)      Volume tidal 4-5 cc / kg
3)      Ventilasi menit 6-10 l
4)      Frekuensi permenit < 20 permenit
b.      Pengaturan ventilator
1)      FiO2 < 50%
2)      Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
c.       Gas darah arteri
1)   PaCO2 normal
2)   PaO2 60-70 mmHg
3)   PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d.      Selang Endotrakeal
1)      Posisi diatas karina pada foto Rontgen
2)      Ukuran : diameter 8.5 mm
e.       Nutrisi
1)      Kalori perhari 2000-2500 kal
2)      Waktu : 1 jam sebelum makan
f.       Jalan nafas
1)      Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)
2)      Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid
3)      Posisi : duduk, semi fowler
g.      Obat-obatan
1)      Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
2)      Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
h.      Emosi
Persiapan psikologis terhadap penyapihan
i.        Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Pengkajian
a.    Pemeriksaan Kepala dan Leher
1)   Raut Muka
1))      Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain
2))      Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan
3))      Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII.
2)   Bibir
a)         Biru ( sianosis )
b)         Pucat ( anemia )
3)   Mata
a)    Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada
endokarditis bacterial
b)   Skela
Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain
c)    Kornea
Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan
peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.
d)   Eksopthalmus
Berhubungan dengan tirotoksikosis
e)    Gerakan bola mata
Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.
f)    Reflek kornea
Menilai fungsi N.V
g)   Funduskopi
Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah
retina pada penderita hipertensi
4)   Tekanan Vena Jugularis
Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :
a)   Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan
tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ),
gelombang v ( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).
b)   Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu
maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan.
5)   Arteri Karotis
1)   Palpasi
a)      Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )
b)     Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung
c)      Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di
daerah itu.
2)   Auskultasi
Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6)   Kelenjar Tiroid

a)    Inspeksi
Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid
b)   Palpasi
Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.
c)    Auskultasi
Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang
disebabkan oleh adanya hiperfungsi.
7)   Trakhea
Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver,
kemungkinan ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b.    Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi

 1)      Inspeksi
a)    Bentuk :
1))         Toraks phtisis ( panjang dan gepeng )
2))         Toraks en bateau ( toraks dada burung )
3))         Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang
rawan ).
4))         Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )
b)   Gerakan pernafasan :
Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit.
c)    Pola pernafasan :
1))         Takipnu : pernafasan cepat
2))         Bradipnu : pernafasan lambat
3))         Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal,
berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.
4))         Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur
5))         Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan
pernafasan menjadi lambat dan dalam
6))         Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal
7))         Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek
dan tidak efisien
2)   Palpasi
a)    Menilai kelainan pada dinding toraks
1))      Nyeri tekan
2))      Bengkak
3))      Menonjol lepas atau dekat dengan dasar
b)   Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru
1))      Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris
2))      Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan
kata secara berulang
3)   Perkusi
a)         Normal : suara resonan
b)         Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara
c)         Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang
d)        Hiper-resonan : adanya cairan
e)         Redup : paru padat
f)          Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan
 4)   Auskultasi
a)         Trakheo bronchial
Suara normal yang terdengar pada trakea
b)         Bronkovesikuler
Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas
c)         Vesikuler
Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c.    Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler

1)   Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer
Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :
a)         Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.
b)         Irama : teratur / tidak teratur
c)         Ciri denyutan :
1))   Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah
2))   Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan
menurun cepat sekali
3))   Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai
menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi
4))   Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.
d)        Isi nadi :
1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi
2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah
2)   Pemeriksaan Jantung dan Aorta
a)    Inspeksi
Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada,
denyut vena
b)   Palpasi
Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan
dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.
c)    Perkusi
Mengkaji area jantung dan paru pada toraks
d)   Auskultasi
1))         Katub pulmonal
2))         Katub aorta
3))         Katub mitral
 4))         Katub tricuspid
5))         Diagframa

2.   Diagnosa keperawatan

a.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
b.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan
c.       Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakea
d.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
e.       Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
f.       Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan air.
g.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolic
h.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama
i.        Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur
j.        Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3.   Intervensi
a.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
ditandai dengan :
1)         Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan
2)         Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori
3)         Sianosis
4)         Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.
kriteria hasil:
1)         Kemudahan bernafas
2)         Terbebas dari dyspneu
3)         Terbebas dari kegelisahan
4)         AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:
1)      Monitoring tanda-tanda vital meliputi:
a)            monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan
b)            monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia
c)            monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans
d)           monitoring irama dan kecepatan denyut jantung
 e)            monitoring adanya kemungkinan cianosis
f)             monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit
2)      Monitoring respirasi
a)            monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan
b)            auskultasi bunyi paru
c)            monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )
d)           monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volume
e)            monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger
f)             monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan
penurunan tidal volume.
g)            Monitor kemampuan batuk efektif pasien
h)            Monitor sekresi pernapasan pasien
i)              Lakukan resusitasi jika diperlukan
3)      Terapi oksigen
a)            Pertahankan kepatenan jalan nafas
b)            Berikan suplemen oksigen sesuai order
c)            Monitor aliran oksigen
d)           Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen
sesuai dengna yang dibutuhkan
e)            Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )
f)             Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan
g)            Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen
h)            Monitor tanda – tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs
i)              Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen
4)      Manajemen asam basa
a)            Pertahankan kepatenan akses iv
b)            Pertahankan kepatenan jalan nafas
c)            Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin
d)           Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada
e)            Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik,
dan dieresis)
f)             Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare)
g)            Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta
kelelahan otot pernafasan
h)            Berikan oksigen secara adekuat
i)              Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu
j)              Monitor tanda – tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit
k)            Monitor status neurilois pasien

b.      Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat
pernafasan
Ditandai dengan:
1)      Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan
2)      Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori
3)      Penurunan kapasitas vital/ volume paru total
4)      Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator
5)      Sianosis
6)      Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2
7)      Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic
Kriteria Hasil:
1)      Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada
retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.
2)      AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal
3)      Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan individu
4)      Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan
Intervensi keperawatan:
1)      Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan
nafas ventilator
Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea
dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan
2)      Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas
tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.
Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/
tidaknya cairan.
3)      Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin
Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada
ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan
4)      Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi
yang diinginkan/ventilator
Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan
ventilator. Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan
pernafasan yang lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik.
5)      Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang
sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah
Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan
tekanan jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri
6)      Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual
kapanpun diindikasikan
Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat
menuntut pasien sementara dilepas dari ventilator
7)      Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan
ventilator dihentikan selamaprosedur/aktivitas
Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam,
praktik nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik
relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan

c.       Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan batuk
Ditandai dengan :
1)      Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan
2)      Sianosis
3)      Bunyi nafas tak normal
4)      Ansietas/gelisah
Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan aspirasi
dicegah
Intervensi keperawatan:
1)      Kaji kepatenan jalan nafas
Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa,
perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/ selang
endotrakeal
2)      Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral
Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan
letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan
perubahan bunyi nafas seperti ronki, mengi.
3)      Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan.
Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret
4)      Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien
 Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru,
menurunkan resiko atelektasis
5)      Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi
Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase secret.
6)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol sesuai
indikasi
Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/
spasme bronkus

d.      Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

kelemahan /paralisis neuromuscular
Ditandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicara
Kriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

Intervensi keperawatan:
1)      Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti
Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien
dapat sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien
sangat individual.
2)      Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang
keluarga dan kejadian sehari hari
Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah dan
dapat menurunkan rasa kaku.
3)      Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan
ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat.
Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien
4)      Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang
Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk
menulis atau membuat tanda.

e.       Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada dukungan

ventilator
Ditandai dengan :
1)      Peningkatan otot/tegangan wajah
2)      Insomnia/gelisah
3)      Terlalu waspada
4)      Ketakutan, penuh keragu-raguan
5)      Focus pada diri/bicra negative tentang diri
6)      Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup
Kriteria hasil:
1)      Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya
2)      Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang
ada
3)      Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani
4)      Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai

Intervensi keperawatan:
1)      Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi
Rasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan
intervensi
2)      Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat
kesesuaian data verbal dan non verbal
Rasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila
dibandingkan dengan pernyataan verbal
3)      Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takut
Rasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas kenyataan
takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima
4)      Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak berarti
bahwa segalanya akan baik
Rasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi.
Memberikan kesempatan pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai menerima
apa yang terjadi, menurunkan anietas.
5)      Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang diambil.
Contoh, marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap.
Diskusikan dan kaji system alarm
Rasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak perlu.
Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi
darurat.
6)      Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/
masalah dan harapan yang akan datang.
Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang
terjadi , dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien .
7)      Identifikasi kekuatan koping sebelumnya.
Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa
control.
8)      Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh
kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.
Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal
pada individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f.       Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral
berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oral
Criteria hasil: Menunjukkan penurunan gejala
Intervensi keperawatan:
1)      Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka, perdarahan
Rasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau
pencegahan dengn tepat
2)      Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada pasien
dengan intubasi oral.
Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media
pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan
3)      Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur.
Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut
4)      Berikan pelembab bibir
Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g.      Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan kemampuan mencerna dan peningkatan kebutuhan metabolic
Ditandai dengan :
1)      Penurunan berat badan
2)      Nafsu makan menurun
3)      Melaporkan gangguan sensasi pengecap
4)      Tonus otot buruk
5)      Luka, inflamasi rongga mulut
6)      Bunyi usus tidak ada/hiperaktif
Kriteria hasil:
1)      Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu
2)      Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normal
 Intervensi keperawatan:
1)         Evaluasi kemampuan makan
Rasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin dengan selang
endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan
2)         Observasi penurunan penurunan otot umum
Rasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot
pernafasan.
3)         Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan
yang buruk memberikan petunjuk tentang katabolisme.
4)         Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila mampu
menelan
Rasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan
resiko distress gaster
5)         Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi jantung
Rasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat dengan peningkkatan kehilangan
cairan yang tidak tampak
6)         Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen, mual,
muntah. Observasi perubahan gerakan usus.
Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara mekanik
pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan perdarahan
gaster.
7)         Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai indikasi
Rasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk
memperbaiki otot pernafasan.
8)         kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
Rasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h.      Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit
kronis, malutrisi
Criteria hasil:
1)      Menunjukkan pemahaman factor risiko individu
2)      Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
3)      Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman
Intervensi keperawatan:
1)      Catat factor reiko terjadinya infeksi
 Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia,
dan prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan
lama sembuh
2)      Observasi warna, bau, karakteristik sputum
Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket
menunjukkan dehidrasi.
3)      Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat,
mempertahankan teknik penghisapan steril
Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit
4)      Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi
Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/
menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental
5)      Auskultasi bunyi nafas
Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan
6)      Batasi pengunjung
Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi.
7)      Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum
Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.
8)      Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan
Rasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari
orang lain atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.
9)      Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.
Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan
resiko infeksi dari stasis secret.
10)  Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi
Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang
perbaikan system imun.
11)  Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial
Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen
bila infeksi terjadi.
12)  Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.
Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i.        Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan ventilator
Criteria hasil:
1)      Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan
2)      Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas tanda
gagal pernafasan
3)      Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam perawatan diri
sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan:
1)      Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi
nafas jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)
Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy
sehubungan dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh
Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,
2)      Menentukan kesiapan psikologis
Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah
tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang
3)      Jelaskan teknik penyapihan
Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu
membatasi takut akan ketidak tahuan
4)      Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu
Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan
konsumsi oksigen
5)      Evaluasi/catat kemajuan pasien
Rasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil
atau perlu menghenntikan program .
6)      Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien
Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk
melanjutkan proses penyapihan.
7)      Awasi respon terhadap aktivitas
Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan
kegagalan
8)      Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi
Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2
berlebihan dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.
9)      Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGD
Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk
penyapihan. Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan
 kongesti paru atau infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2
49% atau kurang

j.        Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis atau

kebutuhan therapy
Ditandai dengan:
1)      Menolak untk belajar keterampilan baru
2)      Tidak akurat mengikuti instruksi
3)      Terjadi komplikasi yang dapat dicegah
Criteria hasil:
1)      Berpartisipasi dalam proses belajar.
2)      Menunjukkan peningkatan minat.
3)      Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari informasi dan
mengajukan pertanyaan.
4)      Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis.
5)      Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan
individu/mencegah komplikasi.
Intervensi:
1)      Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar
Rasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s
esudah pulang
2)      Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi.
Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat membuat
keputusan berdasarkan informasi
3)      Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktivitas senggang dan sosialisai dengan
tepat.
Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal,
meningkatkan tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi.
4)      Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan makanan,
peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan aktivitas.
Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu akan
terpenuhi
5)      Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJP
Rasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat
yang dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima
6)      Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien akan
dipulangkan dengan ventilator.
Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien dan
program pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual.
7)      Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril untuk
penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dada
Rasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.
8)      Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator yang digunakan,
fungsi dan perawatan alat tersebut.
Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan percaya
diri dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru.
9)      Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada distress
pernafsan, infeksi
Rasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan evaluasi
sesuai – tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi.
10)  Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah keamanan
telah ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat penunjang;
pemanggil pasien-sistem alarm.
Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.
11)  Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit
Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan
social; bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah.
12)  Rujuk ke therapi khusus-ahli
Rasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan
kembali pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara
ketergantungan pada malam hari).

4.   Implementasi
Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan
untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip
dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta
penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan
secara independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu
kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga
kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan
 tindakan medis atau dengan perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan
interdependent ialah tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain seperti ahli gizi, radiologi,fisioterapi dan lain-lain.
Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan
ialah penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran
gas, Resiko tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya
pengetahuan mengenai kondisi.

5.   Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat
digunakan sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat.
Evaluasi berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan
klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan
keefektifan rencana atau perubahan dalam membantu asuhan keperawatan.
Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak
terjad kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan
berkurang,dan pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.