SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 1. Saperius Kapurapu ( Pemilik Hak Ulayat )

2. Alosius Paratowouw( Kepala Suku Emamukawe )

3. Natalis Yaparow ( Tokoh Adat )

4. Pius Kayaro ( Tokoh Adat )

Disebut sebagai Pihak 1 ( satu )

Telah menyerahkan hak kepemilikan tanah di belakang RSMM ( Rumah Sakit Mitra Masyarakat ) Kepada :

Nama : Irwan Nambo / PT. Jasti Pravita

TTl : Sorong, 14 – 10 – 1967

Pekerjan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Yos Sudarso, Kelurahan Kwamki Baru

Disebut sebagai Pihak Ke II ( Dua )

Apabila di belakang hari terjadi permasalahan ataupun tuntutan dari Pihak, kelompok atau perorangan atas
tanah milik Bapak Irwan Nambo / Pt. Jasti Pravita, Maka Pihak I ( Pertama ) siap membantu baik secara fisik
ataupun materi sesuai dengan kesepakatan antara Pihak ke I ( satu ) dengan Pihak ke II ( dua )

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila Pihak ke I tidak
melaksanakan kesepakatan yang ada maka Pihak Ke I ( satu ) bersedia di proses sesuai UU Yang berlaku di
Negara Republik Indonesia

Timika, September 2021

PIHAK II ( DUA ) PIHAK I ( SATU )

Irwan Nambo / PT. Jasti Pravita 1. Nama : SAFERIUS KAPIRAYA

2. Nama : Alosius Paratawao

3. Nama :Natalis Yaparao

4. Nama : Pius tayaro

Catatan : nama – nama yang tertera di surat pernyataan wajib di lampirkan foto kopi KTP