ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes : UPTD PUSKESMAS BANGETAYU

Alamat : Jl. Raya Bangetayu Genuk

Kabupaten/Kota : Semarang
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat pengelola K3 : 0
Terdapat struktur organisasi K3 : 0
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 : 0
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 : 0
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja : 0
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja : 0
c.     Tersedia alat lingkungan kerja : 0
Tersedia anggaran untuk K3 : 0
Terdapat pertemuan perencanaan program
K3 : 0
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 : 0
Ada indikator kinerja K3 : 0
Ada jadwal kegiatan : 0
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
: 0
Terdapat dokumen kegiatan K3 : 0
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes 0
a.     Laporan bulanan : 0
b.     Laporan per semester : 0
c.     Laporan tahunan : 0
Terdapat prosedur pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman 0
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan: 0
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan
: 0
Terdapat pertemuan evaluasi : 0
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
: 0

Total skor : 0
Skor maksimum : 200
% :
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya : 10
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM : 10
c.     Dilakukan pengendalian
risiko K3 : 10

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 100

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan : 10
2)  Terdapat SOP cuci
tangan : 10
b.    Pengunaan APD
1)  Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
pajanan : 10
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar : 10

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab : 10

2)    Terdapat data
inventaris peralatan : 10
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan
peralatan medis : 10
4)    Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan
: 5
medis
 5)    Terdapat jadwal dan
laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan
medis : 10
6)    Dilakukan uji fungsi dan
uji peralatan : 10
7)    Terdapat prosedur
penggunaan peralatan : 10
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab : 10
2)    terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan : 10
3)    Terdapat upaya
pengendalian lingkungan : 10
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan
linen : 10
2)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani
linen : 10
f.    Penanganan limbah benda
tajam
1)    Terdapat penanggung
jawab : 10
2) Ttersedia SOP
penanganan limbah benda
tajam : 10
3)    Tersedia peralatan
untuk penanganan limbah
benda tajam : 10
4)    Tersedia APD untuk
petugas : 10
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan
1)    Tersedia APD dalam
jumlah cukup : 10
2)    Ada program
pemeriksaan kesehatan
sesuai pajanan yang
dihadapi : 0
 3)    Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi : 10
4)    Terdapat prosedur
penanganan pajanan
infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa : 0
5)    Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan : 0
6)    Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes : 0

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas : 5
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media
penyuluhan tentang
etika batuk : 10
2)    Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang
batuk : 10
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara
menyuntik yang aman : 10
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai : 10
3)    Tersedia tempat
jarum suntik bekas pakai : 10

skor : 280
Skor maksimum : 320
% : 87.5

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk
manual handling (penanganan
beban secara manual) : 0
 b.    Dilakukan pengaturan
meja kerja , kursi dan
peralatan kerja, pencahayaan,
dll agar dalam memberikan
asuhan pelayanan dilakukan
secara ergonomis : 5
c.     Ada pengaturan shift
kerja : 5
d.    Ada pengaturan tata
ruang kerja
1)    Dilakukan perawatan
dan pemeliharaan ruang
kerja : 5
2)    Terdapat disain alat
dan tempat kerja : 5
3)    Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api : 5
4)    Ada prosedur cara
kerja yang aman di ruang
kerja : 5

skor : 30
Skor maksimum : 70
% : 42.85714

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami : 0
b.    Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan : 0
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan : 0
d.    Ada penentuan kelaikan
kerja : 5

skor : 5
Skor maksimum : 40
% : 12.5

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko
 a.    Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang berisiko : 10
b.    Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi : 0
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi
bagi SDM : 10

Skor : 20
Skor maksimum : 30
% : 66.66667

Pembudayaan PHBS
a.    Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja 10
b.    Petugas tidak merokok di
tempat kerja
1)    Terdapat larangan
merokok di fasyankes : 10
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok : 10
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes : 10
d.    Membudayakan SDM
untuk membuang sampah
pada tempatnya :
1)    Tersedia tempat
sampah tertutup di setiap
ruangan sesuai
peruntukannya : 10
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah. : 5
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun :
1)    Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci
: 10
tangan
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan
sesuai indikasi dan sesuai
prosedur : 10
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan
tentang aktifitas fisik : 5
2)    Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara
rutin : 5
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD
Dilakukan
edukasi/penyuluhan
penggunaan APD : 10
h.    Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja 10
1)    Dilakukan sosialisasi
SOP2 yang ada : 5
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja : 5
i.    Dilakukan pemeriksaan
jentik-jentik nyamuk secara
berkala 10
1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk : 10
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk : 10
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1)    Dilakukan edukasi
tentang makanan dan
minuman yang sehat : 10
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan minuman
sehat : 10
3)    Dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM : 5
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza : 5
 2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza : 5

Skor : 190
Skor maksimum : 200
% : 95

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3
a.    Terdapat penangung jawab
: 10

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
: 10
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana : 10
d.    Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana : 10
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara : 10
f.      Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan : 10
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan : 10
h.    Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan
keamanan : 10
i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan : 10
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan : 10
k     Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan : 10
:
Skor 110
Skor maksimum : 110
% : 100

Terdapat pengelolaan peralatan

medis
 a.    Terdapat penanggugjawab : 10
b.    Dilakukan inventarisasi alat : 10
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat : 10

d.    Terdapat program pengujian

(uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi)
: 10
e.    Terdapat jadwal
pemeliharaan : 10
f.      Penyimpanan dan
penggunaan dilakukan sesuai
prosedur : 10
g.    Dilakukan sterilisasi alat
sesuai standar : 10

Skor : 70
Skor maksimum : 70
% : 100

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana : 10
b.    Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools : 10
c.     Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan
kebijakan : 5
2)    Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana : 5
3)   Terdapat tim tanggap
darurat : 5
d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana : 5
e.    Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan darurat : 10

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan
: 5
 g.    Dilakukan analisis potensi
bahaya kebakaran : 5
h.    Terdapat sistem deteksi
kebakaran : 5
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup : 10
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR : 10
k.    Dilakukan simulasi
kebakaran : 10
l.      Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala : 10
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api : 10
n.     Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran : 5
o.    Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran : 5

Skor : 120
Skor maksimum : 210
% : 57.14286

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung
jawab : 10

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan
: 10
c.     Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3 : 10
d.    Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3 : 10
e.    Terdapat SDS untuk setiap
B3 : 10
f.      Ada sarana / prasarana
pengolahan limbah B3 : 10
g.    Ada SOP penanganan
tumpahan B3 : 10
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 : 10

Skor : 80
Skor maksimum : 80
% : 100

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
: 10
b.    Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik : 10
c.     Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik : 10

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
: 10

Skor : 40
Skor maksimum : 40
% : 100

Total Skor : 975

Skor maksimum : 1200
% : 81.25
STANDAR K3
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) :
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) :
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit :
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis
penyakit umum dan penyakit akibat kerja :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten :
e.    Terdapat prosedur rujukan :
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis :
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% :
AYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19 : 5 belum ada nya SK
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes : 5 belum ada nya SK

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19
: 5
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19 : 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
: 10
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid : 10
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup : 10

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
: 10
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung : 10
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 : 10

Total Skor : 75
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI