SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :...........................................................................
NIK :...........................................................................
Pekerjaan :...........................................................................
Alamat KTP :...........................................................................
Alamat Domisili :...........................................................................

Selaku orangtua / wali dari :

Nama Siswa :...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...........................................................................
Kelas Asal :...........................................................................
NIK :...........................................................................
Alamat :...........................................................................

Dengan ini MENGIZINKAN untuk melakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak

saya dalam rangka memutus mata rantai penyebaran virus dilingkungan sekolah
dan rumah.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ciampea, .................................2021
Yang mengizinkan

(......................................................)

Terlampir :
- Fotocopy KTP/BPJS
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK)