Formulir Laporan Realisasi Tanam

Form-7

KOP SURAT
LAPORAN REALISASI PENANAMAN BAWANG PUTIH
DI DALAM NEGERI

Nama Nomor Volume

Perusahaan ................... Penerbitan ................. Pengajuan ........ Ton
RIPH RIPH

Segar Utk Kewajiban

Konsumsi/ Masa Tanam 5% ......... Ha
Jenis RIPH Segar Utk Berlaku RIPH ..... s.d. .....
BBI*

Berikut ini disampaikan realiasasi kewajiban penanaman bawang putih

di kabupaten/Kota….. Provinsi…

Luas
Lokasi Penanaman Waktu
No. Nama Kelompok Tani Tanam
(Desa, Kecamatan) Tanam (Ha)

Jumlah

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal

Mengetahui, Yang Melaporkan,

Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten/ Kota.....
Materai Rp. 6.000,-

.................................... Nama Pemohon

NIP..............................

Ket. : * = Pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

Lampiran Form-7:
Form-7a

LAPORAN REALISASI TANAM DI DALAM NEGERI

(UNTUK PENGAJUAN VERIFIKASI AWAL)

Nama Perusahaan :
Nomor Penerbitan RIPH :
Batas Masa Berlaku RIPH : Tanggal …… Bulan….. Tahun….
Volume Pengajuan RIPH : ton
Kewajiban Produksi 5% : ton
Kewajiban Tanam : hektar
Total Luas Tanam yang
dimohonkan Verifikasi Awal : hektar

Dengan rincian sebagai berikut:

1. Kelompoktani …..
a. Luas Tanam................................................Hektar
b. Lokasi Lahan
Desa : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
c. Kontak Kelompok.......................................(HP. ...................................)
d. Kontak Mantri Tani....................................(HP. ...................................)
e. Ketinggian lahan.........................................m.dpl
f. Varietas Benih : ……………………..
g. Ketinggian Tanaman : …………………….. cm (per tanggal........)
h. Sumber Air : ADA / TIDAK
i. Tumpang Tindih dgn APBN : YA / TIDAK
j. Status Kepemilikan Lahan : Hak Milik / Sewa Pakai
k. Tercatat oleh Mantri Tani : SUDAH/BELUM

2. Kelompoktani …..
a. Luas Tanam................................................Hektar
b. Lokasi Lahan
Desa : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
c. Kontak Kelompok.......................................(HP. ...................................)
d. Kontak Mantri Tani....................................(HP. ...................................)
e. Ketinggian lahan.........................................m.dpl
f. Varietas Benih : ……………………..
g. Ketinggian Tanaman : …………………….. cm (per tanggal........)
h. Sumber Air : ADA / TIDAK
i. Tumpang Tindih dgn APBN : YA / TIDAK
j. Status Kepemilikan Lahan : Hak Milik / Sewa Pakai
k. Tercatat oleh Mantri Tani : SUDAH/BELUM

Dan seterusnya (sesuai jumlah kelompoktani yang diajukan untuk diverifikasi)

Demikian laporan ini dibuat sesuai kondisi sebenar-benarnya di lapangan.

……………..,………..., 2019

Direktur/Pimpinan PT/CV/UD

Materai 6.000

(…………………………)

Ketua
Kelompoktani (1) ……

(…………………………)

Telah dicatatkan dalam SPH-SBS Ketua

Mantri Tani/Pencacah Data, Kelompoktani (2)……

(…………………………) (…………………………)
Form-7b

DAFTAR PETANI MITRA YANG DIMOHONKAN VERIFIKASI AWAL

1. Kelompoktani….
No Nama Lokasi Titik Ketinggian Tanggal Luas
Anggota lahan Koordinat* Tempat Tanam Tanam
(Ds/Kec) (LU/LS) (m.dpl) (Tgl,Bln) (ha)
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH (ha)

2. Kelompoktani….
No Nama Lokasi Titik Ketinggian Tanggal Luas
Anggota lahan Koordinat* Tempat Tanam Tanam
(Ds/Kec) (LU/LS) (m.dpl) (Tgl,Bln) (ha)
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH (ha)

Keterangan:
1. Daftar Petani diurutkan dari luasan terbesar hingga terkecil.
2. Daftar kelompoktani sebanyak yang akan diverifikasi
3. Titik Koordinat cukup mengambil satu titik di area lahan, bisa
menggunakan open camera / GPS