No Diagnosa Keperawatan
. (NOC)
1 Gangguan ventilasi spontan
Batasan Karakteristik :
□ Dispnea
□ Gelisah
□ Ketakutan
□ Peningkatan frekuensi jantung
□ Peningkatan laju metabolisme
□ Peningkatan PCO2
□ Peningkatan penggunaan
aksesorius
□ Penurunan kerja sama
□ Penurunan PO2
□ Penurunan SaO2
Faktor yang berhubungan :
□ Gangguan metabolisme
□ Keletihan otot pernafasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
pernafasan yang adekuat dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
otot □ Suara perkusi dada normal (sonor)
□ Tidak ada retraksi otot dada
□ Suara nafas vesikuler
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara dada kiri
dan dada kanan
□ Tidak ada dispnea
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
□ Respirasi dalam batas normal Manajemen Jalan Nafas
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
Intervensi
(NIC)
Bantuan Ventilasi
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
□ Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan
ventilasi/perfusi (good lung down) dengan tepat
□ Monitor efek-efek perubahan posisi pada
oksigenasi : ABG, SaO2, tidak akhir CO2,
QSP/QT, Tingkat A-aDO2
□ Anjurkan pernafasan lambat yang dalam, berbalik
dan batuk
□ Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan
atau tidak adanya venrilasi dan suara tambahan
□ Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
□ Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk
mencegah hipoventilasi
□ Monitor pernafasan dan status oksigenasi
□ Beri obat (misalnya bronkodilator dan inhaler)
yang meningkatkan patensi jalan nafas dan
pertukaran gas
□ Ajarkan teknik pernafasan dengan mengerucutkan
bibir dengan tepat
□ Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift
atau jaw thrust
□ Kedalaman pernafasan normal
□ PaO2 dalam batas normal (80 mmHg-
100 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35
mmHg- 45 mmHg)
□ SaO2 dalam bats normal (95%-100%)
□ Tidak kesulitan bernafas
menggunakan ventilator
□ Pasien tenang
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
□ Lakukan fisioterapi dada
□ Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator
□ Kelola pemberian nebulizer
□ Posisikan untuk meringankan sesak nafas
□ Monitor status pernafasan dan oksigenasi
□ Monitor kondisi yang memerlukan dukungan
ventilasi noninvasive
□ Monitor kontraindikasi dukungan ventilasi non-
invasive
□ Informasikan kepada klien dan keluarga mengenai
rasionalisasi dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan ventilasi non-
invasive
□ Tempatkan klien pada posisi semi fowler
□ Observasi klien secara berkelanjutan pada jam
pertama penggunaan ventilator untuk mengkaji
 toleransi klien
□ Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup
□ Monitor penurunan volume ekspirasi dan
peningkatan tekanan inspirasi
□ Monitor aktivitas-aktivitas yang dapat
meningkatkan konsumsi oksigen yang bisa
merubah pengaturan ventilator dan menyebabkan
desaturasi oksigen
□ Monitor gejala-gejala yang menunjukkan
peningkatan pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan, peningkatan tekanan
darah, diaphoresis, perubahan status mental)
□ Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap
status fisiologis dan psikologis klien
□ Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
□ Berikan perawatan untuk mengurangi distress
klien (misalnya, memberikan posisi, merawat efek
samping seperti rhinitis, kerongkongan kering
atau berikan sedative atau anastesi; periksa
peralatan secara berkala, bersihkan dan ganti
peralatan non-invasive
□ Kosongkan air yang sudah keruh dari tabung air
□ Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap 24
jam
□ Monitor kerusakan mukosa ke mulut, nasal,
 trakea, atau jaringan laring
□ Monitor sekresi paru-paru terkait dengan jumlah,
warna dan konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
□ Lakukan fisioterapi dada yang sesuai
□ Tingkatkan pengkajian rutin untuk kriteria
penyapihan (misalnya, perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk mempertahankan
pernafasan yang adekuat)
□ Berikan perawatan mulut secara rutin dengan
kapas yang lunak dan basah, antiseptic dan
melakukan suksion secara perlahan
□ Dokumentasikan semua respon klien terhadap
ventilator dan perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan dada/auskultasi, perubahan
x-ray, perubahan ABGs)
□ Pastikan peralatan kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu (misalnya, manual
resusitasi yang tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk persiapan untuk
kehilangan daya mati/mati listrik