ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn. ....

DENGAN ............................. PADA Tn ............ DI DS............ RT..... / RW......

KEC......................... WILAYAH KERJA UNIT PELAYANAN TINGKAT
DAERAH PUSKESMAS............................ KABUPATEN....................
TAHUN.............

Disusun oleh :

H. Ade Tedi Irawan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YPIB MAJALENGKA
Jalan Gerakan Koperasi No. 003 Majalengka 45411
A. PENGKAJIAN
1. Struktur dan Sifat Keluarga
a. Data Umum
1) Nama KK :
2) Jenis Kelamin :
3) Umur :
4) Agama :
5) Pendidikan :
6) Pekerjaan :
7) Suku Bangsa :
8) Alamat :
9) Tanggal Pengkajian :
10) Nama Puskesmas :
11) Jarak tempuh ke Puskesmas :
b. Komposisi Keluarga

Hubungan Status
No Nama Sex Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK Kesehatan
1
2
Keterangan : kalo adaanggota keluarga yang usianya di bawah 5
tahun
tambahkan status imunisasi

c. Genogram
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Menikah

1|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 : Tinggal Serumah

: Cerai

: Penderita
Apabila penyakit keturunanbuat tiga generasi ke atas, dan apabila
bukan penyakit keturunan cukup satu generasi saja

d. Tipe Keluarga
e. Struktur Peran
f. Suku Bangsa
g. Agama
2. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Kebiasaan makan :
2) Kebiasaan minum :
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Pola BAB :
2) Pola BAK : i
c. Istirahat tidur
1) Waktu tidur :
2) Waktu bangun :
d. Kebersihan Diri
1) Mandi :
2) Gosok gigi :
3) Keramas :
4) Potong kuku :
e. Rekreasi waktu luang

2|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 4. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi ekonomi
d. Fungsi reproduksi

5. Faktor Sosial Budaya dan Ekonomi

a. Pekerjaan Ny. S
b. Penghasilan dan Pengeluaran
c. Simpanan / uang keluarga
d. Penentu Keuangan
e. Nilai yang diterapkan / Sistem Nilai
f. Hubungan dengan masyarakat
g. Mobilitas Geografis Keluarga

6. Faktor Lingkungan
a. Karakteristik rumah
b. Denah rumah
Gambar 2. Denah Rumah (Skala: 1:3)
H
 10 m

F
E

9 Meter G
C

A
B

6 Meter

3|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 Keterangan:
A : Ruang tamu
B, C, D : Kamar tidur
E : Dapur
F : Sumur + WC
G : Ruang keluarga
H : Septic tank
: Jendela
: pintu
c. Karakteristik komunikasi dan tetangga

7. Psikologis
a. Status emosi
1) Stressor Jangka Pendek dan Jangka Panjang
a) Jangka Pendek
b) Jangka Panjang
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
3) Stressor koping yang digunakan
4) Strategi adaptasi disfungsional
b. Konsep Diri
1) Body Image :
2) Identitas diri :
3) Peran :
4) Ideal diri :
c. Harga diri, Pola komunikasi

8. Derajatat Kesehatan
a. Kejadian Kesehatan
b. Kejadian Cacat
c. Kejadian kematian dalam satu tahun terakhir
d. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

9. Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan

4|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

B. PENGKAJIAN INDIVIDU
1. Identitas Klien
Nama KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status Marital :
Alamat :
2. Riwayat Kesehatan
a. Masalah kesehatan yang pernah dialami
b. Masalah kesehatan keluarga (keturunan)
3. Kebiasaan Sehari-hari
a. Biologi
1) Kebutuhan Nutrisi
a) Kebiasaan makan :
b) Kebiasaan minum :
2) Kebutuhan eliminasi
a) Pola BAB :
b) Pola BAK :
3) Istirahat Tidur
a) Waktu tidur :
b) Waktu bangun :
4) Kebersihan Diri
a) Mandi :
b) Gosok gigi :
c) Kermas :
d) Potong kuku :

5|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 5) Aktivitas sehari-hari
6) Rekreasi waktu luang
b. Psikologis
c. Sosial
1) Hubungan antar keluarga
2) Hubungan dengan oranglain
d. Spiritual
1) Pelaksanaan Ibadah
2) Keyakinan tentang Kesehatan

C. PENGKAJIAN GERONTIK
1. Identifikasi Masalah Psikososial
2. Identifikasi Masalah Emosional
3. Identifikasi Masalah Spiritual
4. Katz Indeks
5. Barthel Indeks
6. Sistem SPSMQ
7. Inventaris Depresi Beck
8. Sistem MMSE
9. Pengkajian keseimbangan untuk pasien keluarga
10. Afgar Keluarga

D. PENGKAJIAN TANDA – TANDA VITAL

No Pemeriksa Fisik ....... ......

1 Keadaan umum
- TD
- Nadi
- Suhu
- TB
- Respirasi Rate
- Berat badan
- Kesadaran

6|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 No Pemeriksa Fisik ....... ......
- Tes urine
- LK perut
- LK lengan
2 Kepala
- Bentuk
- Kulit kepala
- Warna rambut
- Luka
- Nyeri tekan
3 Mata
- Penglihatan
- Bentuk
- Pupil
- Skela
- Konjungtiva
- Nyeri tekan
4 Telinga
- Bentuk
- Pengeluaran Cairan
- Ketajaman pendengaran
5 Hidung
- Bentuk
- Polip
6 Mulut
- Mukosa bibir
- Gigi
- Kebersihan
7 Leher
- P.Kelenjar tonsil
- Peningkatan tekanan vena jugularis
- Lesi
- Nyeri

8 Paru
- Bentuk
- Suara nafas

7|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

 No Pemeriksa Fisik ....... ......
9 Abdomen
- Bentuk dada
- Turgor
- Lesi
- Asites
- Pemb. Hepar
- Nyeri tekan
10 Ektremitas
- Turgor
- Lesi
- Capillary refill
- Sianosis
- Kaki
- Kekuatan otot

E. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Kesehatan Masalah Keperawatan
1 Ds:
DO:

F. PRIORITAS MASALAH (SKORING)

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah :
Skala : 1
2 Kemungkinan
masalah dapat
diubah : 2
Skala :
3 Kemungkinan
masalah untuk
dicegah 1
Skala :
4 Menonjolnya
masalah 1
Skala :
Total

8|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

G. HASIL PENGHITUNGAN PRIORITAS MASALAH
H. KELUARGA MANDIRI

Kriteria Keluarga Kategori

Masalah Masalah
Tgl Mandiri Simpitar
Kesehatan Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

9|ASKEP KELUARGA – STIKes YPIB Majalengka

J. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
1 -

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Waktu
- -

L. CATATAN PERKEMBANGAN (Dilakukan selama dua hari)

CATATAN PERKEMBANGAN I

10 | A S K E P K E L U A R G A – S T I K e s Y P I B M a j a l e n g k a
 Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan

11 | A S K E P K E L U A R G A – S T I K e s Y P I B M a j a l e n g k a