LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS TN.

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

Dosen Koordinator : Ns. Rusdi, S.Kep., M.Kep

DI SUSUN OLEH :
Kelompok 4
Afrida Sari P2002002
Christine Natalia A P2002008
Diar Debita Sari P2002011
Dwi Ekti Oktaviani P2002012
Erniliana Hibur P2002016
Fitri Amelia P2002021
Lissa Mulyandari P2002030
M. Zainal Ilmi P2002039
Muja Asmara P2002040
Ni Wayan Ayu A P2002042
Nilam Sari P2002044
Putu Ari Purnamayasa P2002051
Tri Dewi Ratnasari P2002061
Triberti Natalis Yodi P2002062
Viktor Dhapo Dango P2002063
Vivin Sumarni P2002064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2021
KASUS

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, dialami ± 3 hari,
sebelumnya klien di rawat di RS.A, kemudian di rujuk ke RS.A. Sesak terutama
jika klien melakukan aktifitas, terutama jika naik tangga. Sesak bertambah jika
klien berbaring dalam posisi terlentang. Nyeri dada (-), palpitasi (+). Dari hasil
pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen kanan, nyeri apabila
luka terkena sarung nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 3 nyeri terjadi terus
menerus. Dari hasil pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmHg, N : 120x/m, RR :
30x/m, S : 36,9ºC. Pemeriksaan Laboratorium K : 3,1 mmol/L (rendah), SGPT :
44 u/L (tinggi), Protein total : 5,2 gr/dl (rendah), Asam Urat : 12,2 mg/l (tinggi),
leukosit : 11,9 103/uL (tinggi), Hematokrit : 49,2% (tinggi).
 ANALISA DATA

No. DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data Subjektif :
Klien mengatakan sesak
kurang lebih 3 hari, terutama
saat aktivitas terutama naik
tangga, sesak jika tidur
terlentang.
Klien mengatakan batuk
berdahak
Penurunan ekspansi dada Pola Napas Tidak
Efektif
Penurunan ekspansi paru
Sesak
Pola Napas Tidak Efektif

Data Objektif :
a. Retraksi dinding dada
b. Pernapasan dangkal
c. Pernapasan cuping
hidung
d. Respirasi 30 x/menit
e. O2 Nasal kanul 3 liter

2. Data Subjektif : Tekanan ventrikel Intoleransi aktivitas

a. Klien mengeluh cepat lelah meningkat
dan sesak
b. Klien kadang merasakan Hipertensi pulmonal
tidak segar saat bangun
Takipnea, sesak nafas
tidur, dikarenakan klien
pada saat aktivitas atau
harus bedrest, sehingga bermain
semua kegiatan dilakukan di
tempat tidur

Data Objektif :
a. Pernafasan : terdapat
retraksi dada, sesak (+)
terutama berbaring
dalam posisi terlentang,
batuk (+), dahak (+)
b. Klien mampu melakukan
rentang gerak baik aktif
maupun pasif, tapi klien
membatasi aktivitas
sehari-hari
c. Kedua ekstremitas
kekuatannya 4
d. Wajah klien tampak
tidak segar
e. TD : 110/70 mmHg
f. N : 20x/menit
3. Data Subjektif : Luka Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan. Inflamasi

P : Nyeri jika luka terkena Rangsangan pasa sistem

sarung karena luka tidak saraf
ditutup
Q : Nyeri seperti ditusuk Nyeri Akut
R : Abdomen Kanan
S : Skala 3
T : Terus-menerus

Data Objektif :
a. Klien mengeluh nyeri
b. Frekuensi Nadi
meningkat : 120 x/m
c. Luka tidak ditutup
 NURSING CARE PLAN

No.
SDKI SLKI SIKI
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Pola Napas 1. Manajemen jalan napas
dengan penurunan energy ditandai dengan :
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, Tindakan :
a. Dyspnea diharapkan pola napas membaik, dengan kriteria 1.1 monitor pola napas
b. Retraksi dinding dada hasil : 1.2 bunyi napas
c. Pernapasan dangkal 1.3 monitor sputum
d. Pernapasan cuping hidung Indikator Dikaji Tujuan 1.4 pertahan kepatenan jalan napas
Dispnea 2, cukup 4, cukup dengan head-tilt dan chin-liff
meningkat menurun 1.5 posisi fowler atau fowler
Penggunaan 2, cukup 4, cukup 1.6 berikan minum hangat
otot bantu meningkat menurun 1.7 fisiotrapi dada
napas 1.8 ajarkan teknik batuk
Frekuensi 2, cukup 4, cukup
napas memburuk membaik 2. Pemantaua Respirasi
Kedalaman 2, cukup 4, cukup
napas memburuk membaik Tindakan:
2.1 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas.
2.2 Monitor pola napas
2.3 Monitor kemampuan batuk
efektif
2.4 Monitor adanya produksi sputum
2.5 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
2.6 Auskultasi bunyi napas
2.7 Monitor saturasi oksigen
2.8 Pemberian o2
2.9 Atur interval pemantauan
respirasi sesaui kondisi pasien
 2.10 Dokumentasi hasil
pemantauan
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Toleransi aktifitas Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara suplai dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi:
kebutuhan oksigen ditandai dengan : 2x24 jam diharapkan toleransi aktivitas 1.1 Identifikasi gangguan tubuh
meningkat dengan kriteria hasil : yang meningkat kelelahan
a. Dispnea saat beraktivitas 1.2 Monitor kelelahan fisik dan
b. Merasa lemah Indikator Dikaji Tujuan emosional
Kemudahan 2 (Cukup 5 1.3 Monitor lokasi dan
dalam Menurun) (meningkat) ketidaknyamanan selama
melakukan melakukan aktivitas
aktivitas Terapeutik:
sehari- hari 1.4 Lakukan latihan rentang gerak
Keluhan 1 (meningkat) 5 (menurun)
pasif dan atau aktif
kelelahan
Dispnea 1 (meningkat) 5 (menurun) Edukasi:
ketika 1.5 Ajarkan strategi koping untuk
beraktifitas mengurangi kelelahan
Perasaan 1 (meningkat) 5 (menurun)
lemah
Tekanan 3 (sedang) 5 (membaik)
darah
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Tindakan:
dengan : 1x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun
1.1 Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil :
karakteristik, durasi,
a. Mengeluh nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas
b. Frekuensi nadi meningkat Indikator Dikaji Tujuan
nyeri
Keluhan 3 (sedang) 5 (menurun)
1.2 Identifikasi skala nyeri
nyeri
Frekuensi 3 (sedang) 5 (menurun) 1.3 Identifikasi faktor yang
nadi mempeberat dan
memperingan nyeri
1.4 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

2. Pemberian Analgesik

Tindakan:
2.1 Identifikasi karakteristik
nyeri
2.2 Identifikasi riwayat alergi
obat
2.3 Identifikasi kesesuaian jenis
analgesic
2.4 Monitor tanda-tanda vital
 sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
2.5 Monitor efektifitas analgesic
2.6 Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat