ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATAN

PADA Ny. A DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE )

DI RUANG ICU

RSUD. DR. H. ABDOEL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

DI SUSUN OLEH

YUNIA PERMATA SARI

1503045

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

2015
A. PENGKAJIAN
1. Identitas

a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : JL. Samratulangi No 3 Bandar Lampung
Tanggal / jam masuk RS : 17 – 12 – 2015 / 11.00
Tanggal / jam pengkajian : 18 – 12 – 2015 / 11.00
Diagnosa medis : CHF

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. H
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tangerang
Hubungan dengan klien : Kakak kandung

2. Keluhan utama.
Sesak Nafas

3. Alasan masuk
Alasan masuk RS :
Pada tanggal 20 – 11 – 2015
Pasien datang kerumah sakit rujukan dari RS Awal Tangerang karena mengalami
sesak nafas dan penurunan kesadaran.
4. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 18-12-2015 Klien mengalami sesak nafas dan
penurunan kesadaran dengan GCS : E : 2 M : 4 V: ETT
Klien terpasang Ventilator dengan Mode SIMV SPO2 90% F102 80%
RR 33 x/menit terpasang OPA dan ETT

b. Riwayat penyakit dahulu.

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit menahun atau
kronis. Keluarga klien mengatakan klien pernah sakit flu dan batuk jika ada
perubahan cuaca saja tetapi kadang-kadang.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu
nenek klien

5. Pengkajian primer
a. Airway.
- Jalan nafas paten
- Terpasang ETT
- Reflek batuk – , reflek menelan –
- NGT +

b. Breathing.
Pola nafas Sesak Frekuensi nafas 33 × / menit , irama nafas teratur.
HR : 135x/menit
Terdapat retraksi dinding dada
Menggunakan otot bantu pernafasan(saat nafas cenderung dalam)
Terpasang Ventilator dengan mode SIMV SPO2 90% F102 80%
 c. Circulation
Keadaan umum lemah, terdapat penurunan kesadaran
Nadi perifer teraba kuat, irama nadi perifer teratur, HR : 135x/m, nadi karotis
teraba kuat, irama nadi karotis teratur
Akral teraba hangat, tidak ada sianosis, CRT : >2detik
TD :78/45 mmHg
T :37,7 C
RR: 33x/menit

a. Disability
Kesadaran : Stupor
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : +
GCS : E :2 M: 3 V : ETT
Kekuatan otot : 2 3
2 3

b. Exposure
Turgor kulit elastis, akral hangat, CRT : > 2detik

1. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit dahulu
Alergi : klien tidak memiliki alergi makanan, minuman atau obat-obatan
Medikasi : klien tidak menggunakan dan mengkonsumsi obat obatan
Post ilnes : klien tidak memiliki riwayat penyakit
Last meal : klien makan nasi bubur
Envoriment : klien belum pernah operasi sebelumnya
b. Pemeriksaan head to toe
1. Keadaan umum
Tanda – tanda dari disetrres : tidak ada tanda tanda disters
Penampilan : penampilan sesuai usia
Ekspresi wajah, bicara, mood : klien tampak gelisah
Kebersihan umum : klien tampak bersih
Berat badan : 60 Kg

2. Sistem pernafasan
Hidung :
Bentuk simetris, mimisan (-), terpasang oksigen kanul nasal 3 liter
Terpasang ventilator
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis

3. Dada
Bentuk dada normal, gerakan dada kiri dan kanan sismetris, tidak ada
pembesaran atau benjolan, tidak ada suara nafas tambahan

4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, bibir pucat, CRT :>2detik
Arteri carotis teraba, tidak ada tekanan vena jugularis,
Ukuran jantung : CTR : 76%
Suara jantung : murmur sistolik pada katub mitral

5. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus,
Bibir kering, stomatitis (-), gigi ompong (- ), reflek menelan (+) reflek
muntah (+), anus (+)
6. Sistem indra
Mata
Mata Simetris antara kanan dan kiri, Kelopak mata cekung, reflek bulu mata
(+), visus mata tidaka dikaji
Hidung
Mimisan (-), NGT (+)
Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, Tidak terdapat kotoran, tidak tanda post op
pada telinga, fungsi pendengaran normal

7. Sistem saraf
 Fungsi serebral
GCS : E :2 M: 3 V : ETT
Fungsi kranial
Nervus olfaktorius
Tidak terkaji
nervus optikus
fungsi penglihatan (+),
nervus okumotorius
replek kelopak bulu mata (+)
nervus trochealis
replek pupil (+)
nervus abdusen
replek pupil (+)
nervus vasialis (+)
nervus ventribulocodrealis
pendengaran (+), keseimbangan (-)
nervus glosofaringeus
sensasi rasa (+)
nervus vagus
replek menelan (+), replek muntah (+)
 nervus asesoris
gerakan bahu aktif (+)
nervus hipolosus
gerakan lidah (+)
 fungsi motorik

kekuatan otot

2 3

2 3

 fungsi sensorik

replek nyeri (+), akral teraba dingin

 fungsi cerebellum

koordinasi (+), keseimbangan (-)

 reflek

reflek nyeri (+)

 iritasi meningen
kaku kuduk (- ), lasaque sign ( - ), krenig sign ( - ), brudzinki sign (+)

8. Sistem musculoskeltal
bentuk kepala simetris, bentuk pertebra normal,gerakan terkodinasi,
rom aktip dan pasif
kaki kanan dan kiri kaku ,ROM aktif dan pasif .
tangan : ROM aktif.

9. Sistem integumen
Klien tidak memiliki rambut, Turgor kulit kurang elastic, warna kulit putih,
Kulit pucat, akral dingin, Kuku putih dan bersih
 10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
Urine selama 8 jam -
T : 37,7 C
Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

11. Sistem perkemihan

Tidak ada edema palpelbra, tidak ada moonface,
Kandung kemih (+)
18/12/2015 selama 24 jam -

12. Sistem reproduksi

Payudara simetris antara kiri dan kanan, Areola mamae sismetris, putting susu
normal, DC(+)

13. Sistem immun

Keluarga Klien mengatakan klien tidak memiliki alergi dengan makanan atau
cuaca.

2. Aktivitas Sehari – Hari

a. Nutrisi
Klien makan dan minum melalui sonde dengan frekuensi 6 x 250 cc dalam
Klien dibatasi dalam pola nutrisi yakni 250cc dalam 6 sehari
Cara minum dibantu oleh perawat.
b. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : susu + air putih +cairan infus
Frekunsi minum dalam 24 jam : 300cc
Kebutuhan cairan dalam 24 jam :500cc
c. Eliminasi
Tempak pembuang : DC
Frekuensi BAB dan BAK tidak teratur,
 Konsistensi BAB cair dengan ampas, tidak ada kesulitan dalam memperlancar
BAB dan BAK
Urin selama 24jam : -
d. Istirahat Tidur
Klien cepat tidur, klien tidur secara teratur, jam tidur tidak menentu,.
e. Olahraga
Klien tidak pernah olahraga
f. Rokok dan obat obatan
Klien tidak merokok, klien tidak mengkonsumsi obat obatan maupun alkohol
g. Personal hygiene
Klien mandi tiap pagi dan kadang kadang sore hari juga, cuci rambut selama
dirumah sakit tidak pernah, gutning kuku 1 minggu sekali, gosok gigi (-)
h. Aktivitas mobilisasi
Klien tirah baring selalu ditempat tidur, klien dibantu oleh perawat dalam
pemenuhan adl
i. Rekreasi
Keluarga mengatakan jarang rekreasi
B. TES DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (18-12-2015)

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 Hemaglobin 12.1 13.0 – 18.0 g/dl
2 Leukosit 7.300 4.000-11.000 g/dl
3 Eritrosit 4.1 4.5-6.5 %
4 Hematokrit 37 40-52 %
5 Trombosit 164.00 150.000- 4.00.000/ui
0
6 MCV 90 76-96 f/l
7 CCH 29 27-32p/g
8 MCHC 33 30-35g/dl
9 Basofil 0 0-1 %
10 Eosinofil 0 2-4 %
11 Batang 0 3-5%
12 Segmen 59 50-70 %
13 Limfosit 38 25-40 %
14 Monosit 3 2-8 %
15 LED 24 0-10 mm/jam
16 Albumin 2.8 3.5-5.2 g/dl
17 Natrium 130 135- 145 mnol/L
18 Kalium 5.5 3.5 – 5.0 mnol/L
19 Calsium 7.8 8.6 – 10.0 mg/dl
20 Chlorida 103 96 – 106 mg/dl
21 Ureum 105 13-43
22 Creatinine 3.20 0.55-1.02
C. TERAPI SAAT INI

Tanggal Parenteral Dosis Obat Oral TPN

18-12-2015 Ceftriaxone 1gr/12 jam Isosorbide Voluven 500

dinitrate 5mg

Lisonopril 10mg/12 jam Nacl 500

Omeprazole 1vial/12jam

Ca Glukonas 1Ap/12 jam

 ANALISA DATA

N Data (Symtom/Sign) Masalah Penyebab (Etiologi)

O (Problem)
1. Ds : - Pola napas Penurunan Ekspansi
Do :
tidak efektif Paru
- Klien tampak sesak
- TTV : TD :78/45 mmhg
N : 135x/menit
RR : 33x/menit
T : 36,7 C
- Klien terpasang O2 Nasal Kanul 3liter
- Akral : dingin

2. Ds : - Penurunan Suplai O2 keperifer

Do :
Curah Jantung tidak adekuat
- Klien tampak lemah
- Kesadaran Stupor
- Suara jantung : murmur sistolik pada katub
mitral
- CTR : 76%
- CRT >2 detik

3. Ds : - Gangguan Tirah
Do :
mobilitas fisik baring/Imobilisasi
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- ADL klien tampak dibantu perawat
- Kekuatan otot 2 3

2 3
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Pola napas Setelah dlakukan tindakan 1. Auskultasi suara 1. Untuk
tidak efektif keperawatan diharapkan nafas mengetahui suara
b.d penurunan pola nafas efektif dengan nafas
ekspansi paru kriteria hasil : 2. Monitor TTV 2. Untuk
- Mampu bernafas dengan mengetahui Vital
mudah 3. Monitor Pola nafas sign
- RR : 26x/menit 3. Untuk
4. Monitor irama mengetahui Pola
pernafasan nafas
4. Untuk
5. Monitor mengetahui irama
pergerakan dinding pernafasan
dada 5. Agar melihat
perkembangan
dinding dada

Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi perubahan 1. Perfusi serebral

curah jantung keperawatan penurunan mental langsung berkaitan
b.d Suplai O2 curah jantung adekuat dengan curah
keperifer tidak Dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan latihan jantung
adekuat - akral hangat aktif/pasif 2. Latihan aktif/pasif
- nadi perifer kuat meningkatkan
aliran vena
3. Monitor TTV 3. Untuk mengetahui
vital sign
4. Pantau Pernafasan 4. Untuk mengetahui
perkembangan
pernafasan
Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau akan 1. Untuk
mobilitas fisik keperawatan imobilisasi adanya kelemahan mengetahui
b.d Tirah adekuat fisik adanya
baring/ dengan kriteri hasil : kelemahan
Imobilisasi Klien sudah bergerak 2. Anjurkan tehnik fisik
ADL secara mandiri Room 2. Agar bisa
melakukan
berbagai
3. Kaji kemampuan gerakan
klien dalam 3. Untuk
beraktifitas mengetahui
sebisamana
4. Observasi dalam
pembatasan dalam melakukan
melakukan aktivitas
aktifitas 4. Agar aktifitas
tidak
berlebihan
 CATATAN PERKEMBANAGAN

Tgl Jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi

18-12- 10:00 Pola nafas 1. Menguskultasi suara S:-

2015 wib tidak efektif nafas
b.d penurunan O : - klien tampak
ekspansi paru 2. Memonitor TTV lemah
- TTV :
3. Memonitor Pola nafas TD:78/73mmhg
N : 135x/menit
4. Memonitor irama RR : 33x/menit
pernafasan T : 36,7 C

5. Memonitor pergerakan A : Masalah belum

dinding dada teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

18-12- 12:00 Penurunan 1.Mengawasi perubahan S:-

2015 Wib mental
curah jantung
O : - Klien tampak
b.d suplai o2 2. Menganjurkan latihan lemah
aktif/pasif - TTV :
keperifer
TD:78/73mmhg
tidak adekuat N : 135x/menit
3. Memonitor TTV RR : 33x/menit
T : 36,7 C
4. Memantau Pernafasan - CTR : 76%
- CRT :>2 detik

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi
18-12- 13:00 Gangguan 1. Memantau akan adanya S : -
2015 wib mobilitas kelemahan fisik
fisik b.d tirah O : - Klien tampak
baring/ 2. Menganjurkan tehnik berbaring di tempat
imobilisasi Room tidur
- Klien tampak lemah
- Kesadran Stupor
3. Mengkaji kemampuan
klien dalam beraktifitas A : Masalah belum teratasi

4. Mengobservasi P : Lanjutkan intervensi

pembatasan dalam
melakukan aktifitas