BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. P
Alamat : Dsn. Kedawung 2/2 Ds. Aliyan Kec. Rogojampi
Jenis Kelamin : L
Umur : ± 81 Tahun (Ederly)
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa (Oseng)
Tingkat Pendidikan : Tidak tamat SR
Lama Tinggal di Panti : -
Sumber Pendapatan : Tidak ada, semua biaya hidup ditanggung anak klien
Keluarga yang dapat dihubungi : Ketiga anak klien yang tinggal berdekatan dengan klien
Riwayat Pekerjaan : Klien pernah bekerja sebagai buruh tani.

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini
Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir
Penyakit yang diderita saat ini
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir
Riwayat penyakit keluarga
: Linu pada kedua kaki
: Linu pada kedua kaki
: Nyeri sendi/rematik
: Nyeri sendi/rematik
: Didalam keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit menular, namun istri klien menderita
hipertensi.

C. Status Fisiologis
Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36.5 º C
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/Menit
- Respirasi : 20 x/Menit
- Berat Badan : 53 Kg
- Tinggi Badan : 161 Cm
- Postur Tulang Belakang : Tegap
Pengkajian Head To Toe
1. Kepala
Kebersihan : Bersih Keluhan : Tidak ada
Kerontokan : Tidak ada
2. Mata
Konjunctiva : Tidak anemis Peradangan : Tidak ada
Sclera : Tidak icterus Riw. Katarak : Tidak ada
Strabismus : Tidak Kacamata : Tidak
Penglihatan : Kabur Keluhan : Tidak ada
3. Hidung
Bentuk : Simetris Penciuman : Baik
Peradangan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4. Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : Bersih Gigi geligi : Ada, sebagian
Mukosa : Lembab Nyeri telan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada Kesulitan
Radang gusi : Tidak ada mengunyah : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada Keluhan lain : Tidak ada
5. Telinga
Kebersihan : Bersih Pendengaran : Tidak terganggu
Peradangan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
6. Leher
Kel. Thyroid : Tidak ada pembesaran Kaku kuduk : Tidak ada
JVD : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
7. Dada
Bentuk : Normal chest Ronchi : Tidak ada
Retraksi : Tidak ada BJ tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Ictus cordis : ICS 5 Mid Clavicula S
8. Abdomen
Bentuk : Flat Bising usus : 12 x/Menit
Nyeri tekan : Tidak ada Massa : Tidak ada
Kembung : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
9. Genetalia
Kebersihan : Bersih Hernia : Tidak ada
Haemoroid : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
 10. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5/5/5/5 Flebitis : Tidak ada
Rentang gerak : Terbatas Edem kaki : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada Pitting edema : Tidak ada
Tremor : Tidak ada Alat bantu : Tidak ada
11. Integumen
Kebersihan : Bersih Kelembaban : Lembab
Warna : Tidak pucat Gangguan kulit : Tidak ada

D. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan anggota keluarga : Dekat
Hubungan dengan orang lain disekitar rumah : Mampu berinteraksi
Kebiasaan berinteraksi kerumah tetangga : Jarang dilakukan
Stabilisasi emosi : Stabil

1. Masalah Emosi
Klien tidak mengalami masalah emosi.
2. Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apa sekarang ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Berapa No. Telp anda ? √
Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa presiden indonesia sekarang ? √
8. Siapa nama presiden sebelumnya ? √
9. Siapa nama kecil ibu anda ? √
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
√
sacara menurun.
Jumlah 7 3

Evaluasi : Fungsi intelektual klien utuh

3. Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam)
No Aspek Kognitif Nilai Max Nilai Klien Kriteria
1. Orientasi Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2000 ?
Musim : Panas
5 3
Tanggal : 6
Hari : Sabtu
Bulan : Jumadil Akhir
2. Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Provinsi : Tidak tahu
5 4
Kab/Kota : Banyuwangi
Panti : -
Wisma : -
3. Registrasi Sebutkan 3 nama objek, kemudian klien disuruh
menyebutkan kembali :
3 3 1. Kursi √
2. Meja √
3. Kertas √
4. Perhatian dan Minta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
Kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 2
Jawaban :
93 – 86 – 79 – 72 – 65
5. Mengingat Minta klien untuk mengulang 3 objek pada poin
ke-3, jawaban :
3 3 1. Kursi √
2. Meja √
3. Kertas √
6. Bahasa 1. (2 Poin). Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda tersebut) :
a. Pensil
b. Kertas
2. (1 Poin). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“tidak ada, dan, jika, atau, tetapi”
3. (3 Poin). Minta klien untuk mengikuti
9 8
perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat jadi 2
c. Taruh dilantai
4. (1 Poin). Perintahkan pada klien hal berikut :
“tutup mata anda”
5. (2 Poin). Perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin gambar
Total nilai 30 23

Evaluasi : klien mengalami gangguan kognitif sedang

E. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
Kebiasaan merokok > 3 Batang/hari

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehar-hari

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan frekuensi makan klien 3x/hari, setiap kali makan 1 porsi selalu dihabiskan dan
makanan tambahan juga selalu dihabiskan.
2. Pola Pemenuhan Cairan
Frekuensi minum > 3 gelas/hari dan jenis minuman yang dikonsumsi adalah air putih.
3. Pola Istirahat Tidur
Jumlah waktu tidur klien > 6 jam/hari, klien tidak mengalami gangguan tidur, penggunaan waktu
luang ketika tidak tidur hanya diam saja/duduk dirumah.
4. Pola Eliminasi (BAB)
Frekuensi BAB klien 2 hari sekali, konsistensi lunak dank lien tidak mengalami gangguan BAB.
Pola Elomonasi BAK
Frekuensi BAK klien 4-6 x/hari, warna urine kuning jernih dank lien tidak mengalami gangguan
BAK.
5. Pola Aktifitas
Tidak ada kegiatan produktif yang sering dilakukan oleh klien.
6. Pola Pemenuhan kebersihan Diri
Klien mengatakan mandi 2 x/hari dengan menggunakan sabun, sikat gigi setiap kali mandi
menggunakan pasta gigi, dan kebiasaan berganti pakaian bersih setiap 1 x/hari.

Tingkat Kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks KATZ)

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
A
mandi
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, beroakaian, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
E
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
F
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi tapi tidak di klarifikasikan sebagai C, D, E, F

Evaluasi :
Klien mandiri dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
F. Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Jenis bangunan rumah klien permanen, lantai tebuat dari semen, kebersihan baik, ventilasi ± 15
% dari luas lantai, pencahayaan baik, penataan perabotan baik.
2. Sanitasi
Di rumah klien tidak mempunyai kamar mandi dan WC, air minum yang dikonsumsi klien
adalah air yang direbus sendiri. Sarana pembuangan air limbah di rumah klien lancar dan sampah
dibuang sembarangan dibelakang rumah klien. Di sekitar rumah klien tidak ada pabrik atau
rumah industry yang menyebabkan polusi udara.
3. Fasilitas
Disekitar rumah klien tidak terdapat peternakan tetapi terdapat kolam ikan milik tetangga klien.
Tidak ada sarana olahraga, tidak ada taman dan tidak ada sarana hiburan. Terdapat ruang
pertemuan sebesar ± 2x3 m2.
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.P

No Data (Sign/Symtom) Masalah (Problem) Interpretasi (Etiologi)

1. Data Subjektif : Nyeri Reaksi faktor R dg antibodi,
 Klien mengatakan kedua kakinya terasa faktor metabolik, infeksi
linu-linu. dengan kecenderungan virus
↓
Data Obyektif : Reaksi peradangan
 Keadaan umum : cukup ↓
 Klien lebih banyak duduk dari pada Nyeri
beraktivitas
 TTV :
- T : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36.5º C
- RR : 20 x/menit
2. Data Subjektif : Resiko cedera Hambatan nutrisi pada kartilago
 Klien mengatakan kakinya sakit jika artikularis
digunakan untuk berjalan jauh. ↓
Kerusakan kartilago & tulang
Data Obyektif : ↓
 Keadaan umum : cukup Tendon & ligamen melemah
 Kekutan otot dalam batas normal ↓
 Rentang gerak klien terbatas Penurunan fungsi tubuh
 Klien jarang berinteraksi ke rumah ↓
tetangga Resiko cedera
 TTV
- T : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36.5º C
- RR : 20 x/menit
3. Data Subyektif : Kurang Reaksi faktor R dg antibodi,
 Klien mengatakan penyakitnya tidak pengetahuan faktor metabolik, infeksi
sembuh-sembuh. dengan kecenderungan virus
↓
Data Obyektif : Reaksi peradangan
 Klien nampak khawatir ↓
 Emosi klien stabil Kurangnya informasi tentang
 Klien tidak mengalami masalah emosi penyakit
 TTV ↓
- T : 110/70 mmHg Kurang pengetahuan
- N : 80 x/menit
- S : 36.5º C
- RR : 20 x/menit
 PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Tn. P

No Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan proses reaksi peradangan yang ditandai dengan klien mengatakan
kedua kakinya terasa linu-linu, keadaan umum : cukup, klien lebih banyak duduk dari pada
beraktivitas, TTV : T : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.5º C, RR : 20 x/menit.
2. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh akibat kerusakan kartilago dan
tulang yang ditandai dengan klien mengatakan kakinya sakit jika digunakan untuk berjalan jauh,
keadaan umum : cukup, kekutan otot dalam batas normal, rentang gerak klien terbatas, klien
jarang berinteraksi ke rumah tetangga, TTV : T : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.5º C, RR :
20 x/menit.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang ditandai
dengan klien mengatakan penyakitnya tidak sembuh-sembuh, klien nampak khawatir, emosi
klien stabil, klien tidak mengalami masalah emosi, TTV : T : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S :
36.5º C, RR : 20 x/menit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri Setelah - K/u : cukup 1. BHSP dengan klien dan keluarga 1. Mempermudah interaksi dengan klien
berhubungan dilakukan - Nyeri berkurang 2. Anjurkan klien untuk mempertahankan 2. Meminimalkan stimulasi/meningkatkan
dengan asuhan - TTV dalam batas tirah baring/istirahat selama fase akut relaksasi
proses reaksi keperawatan ± 3 normal 3. Anjurkan untuk mengubah posisi, 3. Mencegah terjadinya kelelahan umum dan
peradangan kali kunjungan, - T : 110-120/80-90 hindari gerakan yang menyentak. kekakuan sendi.
nyeri dapat mmHg 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan 4. Menurunkan tekanan vaskuler serebral dan
berkurang. - N : 80-100 x / menit tindakan relaksasi seperti masase lembut yang memperlambat/membloks respon
- S : 36.5º-37º C pada sendi yang sakit dan kompres hangat. simpatis efektif dalam menghilangkan nyeri.
- RR : 16-24 x/menit 5. Kolaborasi : Berikan obat-obatan 5. Sebagai anti inflamasi dan efek analgesik
sesuai petunjuk (misalnya asetil salisilat). ringan dalam mengurangi kekakuan
2. Resiko cidera Setelah di - Klien merasa 1. Anjurkan klien untuk menggunakan alat 1. Memudahkan klien ketika berjalan dan
berhubungan lakukan asuhan aman dalam bantu bila berjalan/melakukan sesuatu mencegah resiko cedera
dengan keperawatan ± 3 melakukan sesuatu 2. Hindarkan klien pada lampu yang terlalu 2. Lampu silau/redup dapat memperburuk
penurunan kali kunjungan, - Terhindar dari terang/silau dan redup penglihatan.
fungsi tubuh klien dapat cidera fisik 3. Anjurkan keluarga untuk mengupayakan 3. Lantai bersih, rata, tidak licin dan tidak
terhindar dari - Mampu lantai bersih, rata, tidak licin dan tidak basah basah mencegah agar klien tidak terpeleset.
cidera berinteraksi dengan 4. Anjurkan untuk menggunakan sandal/sepatu 4. Alas karet mampu membuat pijakan klien
tetangga klien. yang beralas karet. menjadi stabil.
5. Anjurkan keluarga untuk membantu dalam 5. Mencegah terjadinya resiko tinggi cedera
mobilisasi sesuai kebutuhan. pada klien.
3. Kurang Setelah di - Memahami 1. 1. Memberikan pengetahuan agar
pengetahuan lakukan asuhan tentang kondisi dan perawatan dan harapan masa depan. pasien dapat membuat pilihan berdasarkan
berhubungan keperawatan ± 3 perawatan yang harus 2. informasi
dengan kali kunjungan, dilakukan penatalaksanaan proses sakit melalui obat- 2. Tujuan kontrol penyakit adalah untuk
kurangnya klien dapat - Mampu obatan, program diet seimbang, latihan dan menekan inflamasi sendiri/ jaringan lain
informasi mengerti tentang mengembangkan istirahat. untuk mempertahankan fungsi sendi dan
tentang penyakitnya. rencana perawatan 3. mencegah deformitas
penyakit diri. istirahat, perawatan, pemberian obat-obatan, 3. Memberikan struktur dan
terapi fisik, dan manajemen stres. mengurangi ansietas pada waktu menangani
4. proses penyakit kronis kompleks
mempersiapkan makanan dan mandi. 4. Mencegah kepenatan, memberikan
kemudahan perawatan diri, dan kemandirian.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P

No Diagnosa Tanggal Tindakan Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :

No.Dx Tanggal : Tanggal : Tanggal :