No RM : …………………………………………………………

FORMULIR DETEKSI DINI Nama : …………………………………………………………

CORONA VIRUS DISEASE (COVID- Sex/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
19) Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
: …………………………………………………………

GEJALA (dalam 14 hari terakhir)

NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam /Riwayat demam (>380C) Score (Ya :1 Tidak :0)
2 Batuk/Pilek/Nyeri tenggorokan Score (Ya :1 Tidak :0)
3 Sesak nafas/anosmia (tidak bisa membau)/ ageusia atau hypogeusia
(berkurang rasa pengecapan) Score (Ya :3 Tidak :0)
RIWAYAT PERJALANAN (dalam 14 hari terakhir)
No Pertanyaan Ya (6) Tidak (0)
1 Riwayat perjalanan keluar negeri atau bertemu dengan saudara dari luar
negeri
2 Riwayat perjalanan di daerah transmisi lokal atau bertemu dengan
saudara dari daerah transmisi local (Surabaya, Malang, Sidoarjo,
Madura, Jogja, Solo, Jakarta, . . . dan lain2)
3 Riwayat tinggal di area transmisi local (RT zona merah) atau Bekerja di
fasilitas umum (Hotel, Mall, . . . . dan lain2)
4 Kontak dengan kasus suspek, probable, konfirmasi COVID-19
PENYAKIT PENYERTA
1 Memiliki pernyakit penyerta (DM, Hipertensi, Asma, PPOK, Penyakit
Jantung, Autoimun) Penyakit penyerta lain : …………………………
PEMERIKSAAN RT-PCR
1 Memiliki hasil pemeriksaan RT-PCR Score (Ya :20 Tidak :0)
2 Memiliki hasil pemeriksaan Rapid Test Score (Ya :20 Tidak :0)
CARA PENILAIAN
Probable Suspek Kasus Konfirmasi Kesimpulan
Score 3-6 Score 7-15 Score >20
TINDAK LANJUT