PELAYANAN POLIKLINIK “......

Halaman
No. Dekumen No. Revisi
1/3
PUSKESMAS ANDA

Tgl Terbit
Ditetapkan
STANDAR Kepala Puskesmas
OPERATING
PROSEDUR
(__________________)

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur 1. Tahap Persiapa

2. Tahap Kerja
3. Tahap Akhir
Unit Terkait
Referensi

DIAGRAM ALUR SOP

 POLIKLINIK “.......”
No. Dekumen No. Revisi 1 Halaman
Tgl Terbit
Ditetapkan
Kepala Puskesmas

(__________________)

INDIKATOR KINERJA PETUGAS

POLIKLINIK “.........”
 No. Dekumen No. Revisi 3 Halaman
Tgl Terbit Ditetapkan
Kepala Puskesmas

(__________________)

KEGIATAN INDIKATOR
Petugas menyiapkan alat & ruangan Petugas menyiapkan alat & ruangan dengan benar
serta siap untuk digunakan:

- Satu buah meja dan 3 buah kursi

- Alat pemeriksaan fisik; stetoskop,
tensimeter, termometer & timbangan,
termometer, pengukur PB, timer, jam,
senter, metelin masing2 satu buah
- Buku Bagan MTBS, Buku KIA, Buku
PHBS, tabel NCHS & buku register
MTBS masing2 satu buah
- Format MTBS, format PHN, format
DTKB Denver & format survailance
masing2 10 buah
- Lima buah gelas, dua buah sendok &
air putih dalam teko
- Obat-obatan ; oralit, kotrimoksazol,
paracetamol, Vit A masing2 10 buah
- Petugas menyiapkan 5 buah jeruk
nipis, 1 botol kecap, 1 buah pisau, &
sebuah gunting
- Seperangkat komputer

Petugas memanggil pasien. Petugas menyebutkan ruang pelayanan MTBS,

nama dan alamat pasien sesuai buku RM
dengan benar

Petugas mencocokkan identitas pasien. Petugas mencocokkan dengan menanyakan

nama, alamat, dan buku KIA dan atau kartu
periksa kepada pasien/keluarga dengan benar.

Petugas melakukan pemeriksaan meliputi

Petugas melakukan pemeriksaan MTBS. pengkajian, klasifikasi penyakit, tindakan dan
KIE/konseling sesuai Buku Pedoman MTBS
tahun 2010 dengan benar.

Petugas menentukan apakan pasien perlu Jika perlu kolaborasi, selanjutnya petugas
kolaborasi. merujuk ke unit lain dengan menulis pada
buku RM & mengantarkan pasein/keluarga
 pada unit yang dituju.

Jika tidak petugas segera menentukan apakah

pasien memerlukan obat.

Petugas menentukan apakah pasien Jika ya, selanjutnya petugas menuliskan resep.
memerlukan obat.
Jika tidak, Petugas menyerahkan
resep/kuitansi kepada pasien dan
mempersilakan ke kasir.

Petugas menuliskan resep. Petugas menentukan jenis obat, jumlah, cara

pemberian di status dan lembar resep pasien

Petugas menyerahkan resep/kuitansi kepada Resep/kwitansi yang telah diisi lengap & benar
diserahkan kepada pasein/keluarga
pasien dan memepersilakan pasien ke kasir.
Petugas menunjunkan & mempersilahkan
pasien/keluarga ke ruang kasir

Petugas menulis di buku register MTBS, Petugas menuliskan data pasien di buku
survailance harian/mingguan/bulanan register, meliputi; jenis kasus lama atau kasus
baru, jemis pembayaran; pasien umum, HI,
jamkesmas, jamkesos, dengan memberi tanda
(√) pada kolomnya; menuliskan nama pasien;
umur; no. Indeks; klasifikasi penyakit & terapi
yang diberikan pada format MTBS

Petugas menuliskan data pasien di buku

survailance harian/mingguan bulanan dengan
lengkap & benar

Petugas mengentry data di komputer. Mampu membuka item pelayanan MTBS

Mampu menampilkan & memilih daftar nama

pasien yang berobat, pada nama kolom pasien

Mampu menentukan diagnosa pasien

Mampu memasukkan data pasien, meliputi;

Jenis kasus (kasus baru/ lama), Kode penyakit,
terapi (dengan mengisi nama obat yang
diberikan) & memilih dokter atau petugas
yang memeriksa.

Mampu memasukkan data pemeriksaan fisik,

meliputi; hasil pemeriksaan fisik, nama
petugas yang memeriksa & diagnosa penyakit
pasien

Mampu menyimpan seluruh data yang telah

 dimasukkan

Petugas mengembalikan RM ke pendaftaran Buku RM kembali di ruang RM dengan

dengan menggunakan tas keranjang yang lengkap dalam satu hari pelayanan
tersedia

Petugas merapikan alat dan ruangan. Petugas merapikan kembali alat & ruangan dengan
benar, dalm keadaan bersih & rapi, meliputi:

Satu buah meja dan 3 buah kursi

Alat pemeriksaan fisik; stetoskop, tensimeter,

termometer & timbangan, termometer,
pengukur PB, timer, jam, senter, metelin
masing2 satu buah

Buku Bagan MTBS, Buku KIA, Buku PHBS,

tabel NCHS & buku register MTBS masing2
satu buah

Sisa format MTBS, format PHN, format

DTKB Denver & format survailance

Lima buah gelas, dua buah sendok & teko

Sisa obat-obatan ; oralit, kotrimoksazol,

paracetamol & Vit A

Sisa jeruk nipis, 1 botol kecap, 1 buah pisau,

& sebuah gunting

Seperangkat komputer yang sudah dalam

keadaan mati (sutdown)

CHECK LIST MONITORING MANAJEMEN

KINERJA KLINIS
POLIKLINIK ANAK

NAMA :
NIP :
JABATAN :
PROSEDUR KERJA :
Hari/tgl ………... Hari/tgl ………... Hari/tgl ………...
NO KEGIATAN Tidak Tidak Tidak
Dikerjakan Dikerjakan Dikerjakan
Dikerjakan Dikerjakan Dikerjakan
1 Tahap Persiapan
Apakah petugas
menyiapkan alat dan
ruangan

2 Tahap Kerja:.
1. Apakah Petugas
memanggil pasien.
2. Apakah Petugas
mencocokkan
identitas pasien
dengan RM.
3. Apakah identitas
pasien sesuai dengan
RM.
3a. Jika tidak sesuai
petugas
mengkonfirmasikan
dengan pendaftaran.
3B. Jika sesuai
langsung kerjakan
langkah no.4
4. Apakah Petugas
melakukan
pemeriksaan MTBS
dan
mengklasifikasikan
penyakit.
5. Apakah Apakah
memerlukan
kolaborasi.
5a. Jika ya, petugas
merujuk pasien ke
unit lain.
5b. Jika tidak, apakah
pasien memerlukan
obat.
a. Jika ya, petugas
menulis resep.
b. Jika tidak,
kerjakan langkah
no.7

6. Apakah Petugas
 menuliskan resep.
7. Apakah Petugas
menyerahkan
resep/kuitansi kepada
pasien dan
mempersilakan ke
kasir.
8. Apakah Petugas
melakukan pencatatan
dalam buku register,
survailance
harian/mingguan/bula
nan, petugas
mengentry data
pasien ke komputer.
9. Apakah Petugas
mengembalikan RM
ke pendaftaran.

3 Tahap akhir
Petugas merapikan alat dan
ruangan
4 Pencapaian (%)
4 Penyimpangan (%)
5 Sebab Penyimpangan:
a. Umum
b. Khusus
6 Yang dimonitor TTD TTD TTD

(Nama) (Nama) (Nama)

7 Yang memonitor TTD TTD TTD

(Nama) (Nama) (Nama)

8 Feed Back & kesepakatan
tindakan

JADWAL REFLEKSI DISKUSI KASUS (RDK)

PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIS PUSKESMAS BANGNTAPAN II

BULAN :__________________________ TAHUN : _____________

NO TOPIK BAHASAN WAKTU PENYAJI MODERATOR KETERANGAN

 Mengetahui Bantul, _________________

Kepala Puskesmas Ketua TIM Ja-Mu

(_________________________) (_________________________)

LAPORAN REFLEKSI DISKUSI KASUS (RDK)

PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIS PUSKESMAS BANGNTAPAN II

Nama bagian/ruangan :

Tanggal pelaksanaan :

Topik diskusi :

Masalah/isu yang muncul :

1.

2.

3.

4.

5.

dst.......

Rencana tindak lanjut :

NO KEGIATAN NO INDIKATOR

Nama peserta yang hadir :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Mengetahui Bantul, _________________

Kepala Puskesmas Ketua TIM Ja-Mu

(_________________________) (_________________________)

JADWAL COACHING & UPAYA TINDAK LANJUT

PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIS PUSKESMAS BANGNTAPAN II

BULAN :__________________________ TAHUN : _____________

NO TOPIK BAHASAN WAKTU PESERTA PEMBIMBING KETERANGAN

 Mengetahui Bantul, _________________

Kepala Puskesmas Ketua TIM Ja-Mu

(_________________________) (_________________________)

LAPORAN COACHING & UPAYA TINDAK LANJUT

PENGEMBANGAN MANAJEMEN KINERJA KLINIS PUSKESMAS BANGNTAPAN II

Nama petugas :

Jabatan/bagian/ruang :

Tanggal pelaksanaan :

Topik diskusi :
Masalah/penyimpangan yang muncul :

1.

2.

3.

dst.......

Ringkasan proses coaching :

Hasil Coaching/Upaya Tindak lanjut :

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

Rencana tindak lanjut :

Petugas yang dibimbing Pembimbing

(_________________________) (_________________________)
DAFTAR HADIR
RAPAT TIM PENJAMIN MUTU
PUSKESMAS ANDA

BAGIAN : _____________________________
HARI : _____________________________
TANGGAL : _____________________________
TEMPAT : _____________________________

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

Mengetahui Bantul, _________________

Kepala Puskesmas Ketua TIM Ja-Mu

(_________________________) (_________________________)