‫المعهد االسالمي انوار ابرهم‬

YAYASAN PONDOK PESANTREN ANWAR IBRAHIM

Kp. Babakan RT.01 RW.01 Desa Rancabango Kecamatan Tarogong Kaler Garut-44151
         Email : yayasan.anwaribrahim@gmail.com Contact Person Hp: 08211654886/085322551991

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 09/PP-ANWARIM/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UWAN SUWANDI

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 16 November 1972

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren

Alamat : Kp. Babakan Rt.01 Rw.01 Desa Rancabango Kecamatan

  Tarogong   Kaler Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup:

1. Melaksanakan pendidikan kesetaraan pada Pondok Pesantren;
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren (arkanul ma’had) dan
karakteristik pesantren (ruhul ma’had);
3. Komitmen dalam pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan dengan visi, misi
pemerintah.
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, 22 Januari 2020

Yang Menyatakan,

Materai
6000

UWAN SUWANDI
 ‫المعهد االسالمي انوار ابرهم‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN ANWAR IBRAHIM
Kp. Babakan RT.01 RW.01 Desa Rancabango Kecamatan Tarogong Kaler Garut-44151
         Email : yayasan.anwaribrahim@gmail.com Contact Person Hp: 08211654886/085322551991

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 09/PP-ANWARIM/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : UWAN SUWANDI

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 16 November 1972

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren

Alamat Pesantren : Kp. Babakan Rt.01 Rw.01 Desa Rancabango Kecamatan

  Tarogong   Kaler Kabupaten Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional pondok pesantren;

3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;

4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, September 2020

Yang Menyatakan,

Materai
6000

UWAN SUWANDI
 ‫المعهد االسالمي انوار ابرهم‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN ANWAR IBRAHIM
Kp. Babakan RT.01 RW.01 Desa Rancabango Kecamatan Tarogong Kaler Garut-44151
         Email : yayasan.anwaribrahim@gmail.com Contact Person Hp: 08211654886/085322551991

SURAT PERNYATAAN NOMOR : ……………………………… Yang beranda tanga dibawah ini  Nama :
……………………………………………………………………..  Jabatan : ……………………………………………………………………..
Berdasarkan pengamatan yang kami laksanakan, pada : 1. Nama Ponpes :
…………………………………………………………………….. 2. Nama Pengasuh :
…………………………………………………………………….. 3. Alamat Ponpes :
…………………………………………………………………….. Menyatakan bahwa kami : Mendukung / Tidak mendukung *)
kegiatan belajar mengajar pondok pesantren tersebut, dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… Demikian pernyataan kami buat, untuk
menjadikan periksa. …………………, …………………. Yang menyatakan, …………………….. Nama terang, td tangan &
stempel