No.

/
Bidang Pertanahan yang menjadi
kewenangan daerah
Checklist Persyaratan
Izin Lokasi

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak

ada
1 Surat permohonan Izin Lokasi kepada Kepala Dinas DPMPTSP
2 Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3 Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
 WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
5 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6 Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
7 Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/AJB/PPJB)
8 Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan dalam Izin Lokasi yang dibuat secara
Notarial
9 Ikhtisar tanah (untuk Bukti kepemilikan > 3), berupa :
 Peta/Denah tanah,
 Softcopy daftar Surat Tanah dalam format microsoft excel berisi Nomor dan Tanggal
Sertipikat/AJB, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk
Sertipikat Hak Guna Bangunan)
10 Referensi Bank (asli) ditunjukan ke KaDPMPTSP
11 Proposal rencana pembangunan yang dilengkapi dengan:
 Peta lokasi (contoh: bisa menggunakan Google Earth, Google Maps, dan lain-lain)
 Foto lokasi dan sekitarnya, serta foto dari Google Map
11 Softcopy semua berkas dalam CD

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Tim Teknis
- Survey/Tidak Survey
- Pengkaji
3 Rapim
4 Kepala Seksi
5 Kepala Bidang
6 Kepala DPMPTSP
7 Petugas Penomoran
8 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

7 Hari Kerja Setelah Rapim BKPRD * Rp. 0 6 Bulan

*dengan catatan semua berkas lengkap dan tidak ada TL yang melibatkan instansi/SKPD terkait
Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur
ALUR PROSES PERMOHONAN IZIN LOKASI

ETA = 7 HARI KERJA SETELAH PERMOHONAN IZIN LOKASI

DISETUJUI DALAM RAPIM BKPRD
Membuat surat penolakan dan
atau pemberitahuan atas
kekurangan berkas
Pemohon (Badan
Usaha/Perorangan) memasukan Pengecekan awal kelengkapan
berkas permohonan ke DPMPTSP persyaratan berkas oleh petugas Pengecekan lanjutan oleh tim
Prov. DKI Jakarta front office penilai teknis
Rapat pembahasan dengan PD
Pemohon memberikan tanda
terkait (Apabila Diperlukan)
bukti penerimaan berkas asli
kepada petugas FO

Membuat kajian untuk Rapim

BKPRD
Proses Penomoran,
Penanggalan, dan
Pengarsipan
Pelaksanaan Rapim BKPRD

Proses Pengesahan oleh pejabat di - Pembuatan peta lampiran Izin Lokasi - Surat pemberitahuan Hasil Rapim
lingkungan DPMPTSP - Penyusunan SK Ijin Lokasi Ke Pemohon