HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis merupakan hernia yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh :
Kraniolateral : annulus unguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
Medial bawah :annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
Atap : aponeurosis m. oblikus eksternus.
Dasar : ligamentum inguinale
Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan
ligamentum rotundum, pada wanita berisi ligamentum rotundum.
ETIOLOGI
kongenital
kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada
bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa
hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri
terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus
( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Di dapat
• anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. peninggian tekanan intraabdomen kronik yang
dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat,
hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites.
• Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis.
• kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat menegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya facia transfersa yang kuat yang
menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak
tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan
annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi.
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan
menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.
Inspeksi : saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas
ke medial bawah.
Palpasi : kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi
gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi
organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium.
Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada
dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari
menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari
ovarium.
KLASIFIKASI
HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK
Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika
inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini
berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap
vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh
kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat
terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri
dari sebagian kolon desendens.
Gambaran klinik
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan
menghilang pada waktu istirahat baring.
Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi
sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat
Palpasi : dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah
benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang
melebar.
Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar.
Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali
sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.
Diagnosis banding
hidrokel
hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada
hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif. limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki
sesisi. testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.
orkitis
Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi
total atau parsial seperti pada hernia richter.
jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan vena sehingga terjadi uden organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga
akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan
dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila
telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius.
Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan local ditemukan
benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses
local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.
HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK
Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :
Inferior : ligamentum inguinale,
Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior
Medial : tepi otot rectus.
Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke
skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami
inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur
dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh
penduduk Afrika.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding
posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung
menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian
atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna,
tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba
ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.
Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.
PENATALAKSANAAN
1. pengobat konservatif, terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah di reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak – anak. Reposisi dilakukakan secara bimanual.
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap
sampai terjadi reposisi. Pada anak – anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya
gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak –
anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak
disiapkan untuk operasa berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.
Pengobatan operatif merupakan satu – satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan.
Untuk memperoleh keberhasilan maka factor – factor yang menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki (batuk kronik, prostate,tumor,
ascites, dll) dan defek yang ada direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan.
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari.
Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.
Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih
penting artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy. Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil
annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan memperkuat fascia transversal, dan menjahitkan pertemuan M. transversus internus
abdominis dan M. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau
menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.
Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi tahun 1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun ahli
bedah harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan dipakai sesuai dengan temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan
keadaan penderita.
Pada bayi dan anak – anak dengan hernia congenital lateral yang factor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan annulus
ingunalis internus cukup elastis dan dinding belakang cukup kuat, hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty. Kadang ditemukan insufisiensi
dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplasty yang dilakukan
secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah
terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah menutupan
annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong
hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan
lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati 10 %
Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini :
Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia.
Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum.
Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan
subkutan.
Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin
luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah
Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di
lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.
Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan
bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati – hati dan dibebaskan lapis demi
lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang
merupakan pembungkus kantong hernia.
Kantong hernia kemudian dibuka 3 – 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang
pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan
dengan hati – hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa
steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan
sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial
ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian
dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek
preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut
Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut :
Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia
tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.
Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara
tempat jahitan Bassini I dan Bassini III.
Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.
Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan
mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain – lainnya dikembalikan
ketempatnya.
Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan
sutera.luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.