KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 BANYUWANGI
Jalan Ikan Tengiri Nomor 2 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 424610 ; Faksimile (0333) 424610
Website : www.manbwi1.sch.id; Email : man_banyuwangi@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali : …………………………………………………………………..

Nama siswa : …………………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………………..

Jurusan : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

No. Hp Siswa : …………………………………………………………………..

No. Hp Orang Tua : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Setuju anak saya untuk mengikuti vaksin Covid-19*

2. Tidak Setuju anak saya untuk mengikuti vaksin Covid-19*

*Lingkari salah satu

Ditetapkan : Banyuwangi
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………)

Mengetahui,
Kepala Madrasah,

Drs. H. Saeroji, M.Ag

NIP. 196802022001121003