PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS PENDIDIKAN
SMP PGRI SIENJO
NPSN 40202934, Jl. Trans Sulawesi, Kecamatan Toribulu
Parigi Moutong - Sulawesi Tengah. Telp -, Fax -, Email -

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP PGRI SIENJO menerangkan
bahwa :

Nama : Tisa Nurmasita

Tempat/Tanggal Lahir : Toribulu / 2007-04-01
NISN : 0074285539
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : ahmat
Ibu : Sartika
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Toribulu RT/RW 0/0 Toribulu -
Kec. Toribulu - Kab. Parigi
Moutong - Prov. Sulawesi Tengah,
Kode Pos 94461
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 05-09-2021
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Parigi Moutong, 05-09-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP PGRI SIENJO

( Sarmina )
NIP : 197202212008012005

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP PGRI SIENJO