NIM : 190106125
Teknik anestesi inhalasi adalah teknik yang menggunakan gas volatile sebagai agen
utama untuk melakukan anestesi umum. Teknik ini sudah dilakukan sejak lama sebelum
mulai ditemukannya agen anestesi umum melalui intravena. Nitrous oxide (N2O)
merupakan obat anestesi inhalasi pertama yang disintesa pada tahun 1772 dan masih
dipercaya lebih aman, lebih stabil dan lebih poten. Pada akhir tahun 1800, anestesi
menggunakan N2O, diethyl ether, chloroform. Setelah itu diciptakan gas anestesi yang
bekerja cepat dengan kelarutan rendah : isofluran (1980), desfluran (1992), sevoflurane
desflurane dan sevoflurane memiliki keuntungan yaitu induksi yang lebih cepat
dibandingkan dengan obat anestesi yang lainnya karena tingkat kelarutannya yang rendah,
tetapi dengan harga yang lebih mahal. (Ebert, 1998) Biaya untuk anestesi ini tentunya
sangat penting bagi suatu institusi karena akan berpengaruh terhadap harga pelayanan
anestesi tetutama saat ini di era BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), yang akan
teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan obat anestesi inhalasi yang
mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi ke inspirasi pasien. Ambilan dan
distribusi dari gas anestesi inhalasi ditentukan oleh ambilan oleh paru, difusi gas dari paru
ke darah, distribusi oleh darah ke organ target. Pembuangan gas anestesi terutama melalui
paru-paru. Sebagian kecil akan dimetabolisme di hepar dan ginjal melalui sitokrom P450.
terhadap stimulasi pembedahan pada 50% subjek atau bisa dikatakan sebagai Effective dose
50 (ED50).(Hönemann and Mierke, 2013)(Sonner et al., 2003) Pada akhir abad ini, Overton
dan Meyer melaporkan bahwa potensi anestesi diduga berkorelasi dengan kelarutan dalam
lemak, tetapi selama 80 tahun, sedikit teori dari narkosis yang berkembang dari fokus di
lipid, terutama membran bilayer, tetapi tidak satupun teori yang dapat bertahan terhadap
penelitian yang mendetil. Sebagai contoh, teori mengenai anestesi meningkatkan gangguan
Bagaimanapun juga peningkatan dari suhu tubuh juga meningkatkan gangguan ini, tetapi
peningkatan dari suhu tubuh akan meningkatkan MAC. Penemuan bahwa komponen
inhalasi tidak berhubungan dengan hipotesa lipofilik dari Meyer-Overton; alkohol lebih
poten dari yang diprediksikan berdasarkan lipofiliknya, dimana beberapa campuran kurang
minyak/gas 108, mirip dengan nilai isoflurane yaitu 98. Tetapi MAC dari isoflurane di tikus
adalah 1,5%, 10 kali lebih besar dari pada etanol 0,1%. Contoh lainnya adalah 1,2-
dichlorohexafluorobutane (F6 atau 2N) memiliki koefisien partisi minyak/gas 44, mirip
dengan sevoflurane 47 yang memiliki MAC 2,4%. Tetapi F6 tidak memiliki efek anestesi
pada konsentrasi berapapun, termasuk pada konsentrasi > 4 %. Juga teori mengenai
anestesi inhalasi yang dapat meningkatkan efek dari neurotransmiter inhibisi atau channel
2003)
kebanyakan efek dari anestesi inhalasi untuk menghasilkan imobilitas. Observasi dari
dekade lalu bahwa imobilitas sewaktu stimulasi gas tidak berkorelasi terhadap aktivitas
komplit dari medula spinalis thorakal berefek minimal dari kapasitas isoflurane dalam
bahwa anestesi dapat menghambat aktivitas sensorik dan motorik. Pada kambing, MAC
untuk isoflurane yang disebarkan ke seluruh tubuh adalah 1,2%, tetapi penghantaran ke
otak meningkatkan MAC sampai mendekati 3%. Pada beberapa kambing dapat bergerak
selama EEG diam dan pergerakan pada kadar halotan yang besar di otak. Hal ini
mengindikasikan bahwa gas anestesi bekerja terutama pada medula spinalis untuk
menghasilkan imobilitas dan hanya minor merupakan efek dari serebral. Karena saraf
motorik mengintegrasikan semua input dan sinyal otot untuk bergerak, efek anestesi pada
saraf motorik mungkin penting untuk menghasilkan imobilitas. Komponen medula spinalis
lainnya (terutama terminal aferen dan interneuron) tampaknya juga mempunyai peranan.
Efek dari anestesi terhadap saraf motorik telah diteliti pada medula spinalis tikus. Anestesi
volatil dan etanol menekan output saraf motorik yang ditimbulkan oleh stimulasi dorsal
klorida inhibisi glycine yang dihasilkan dari aplikasi GABA atau glycine. Aksi ini akan
menurunkan eksitasi dari saraf dan bisa memberikan kontribusi terhadap aksi depresi dari
anestesi. Tetapi hal ini juga tidak bisa dijelaskan, karena pada blok dari GABA A dan
saluran klorida inhibisi glycine pada medula spinalis yang utuh, malah menurunkan efek
depresi dari anestesi. Kemungkinan efek konvulsi dari obat blok ini. Reseptor asetilkolin
juga dipengaruhi oleh anestesi volatile dan alkohol, tetapi ke arah yang berlawanan.
Walaupun reseptor asetilkolin dapat sangat mempengaruhi transmisi dari saraf spinal, blok
dari reseptor nikotinik atau muskarinik tidak mempengaruhi potensi dari anestesi, baik in
vivo ataupun in vitro. Oleh karena itu inhibisi dari saluran klorida, tetapi tidak pada
reseptor asetilkolin akan berimplikasi pada imobilitas pada anestesi.(Sonner et al., 2003)
Pada preparat medula spinalis dimana terdapat isolasi aksi post-sinaps di saraf
motorik dari kerja aferen dan inter-neuron. Pada potongan ini, ethanol dan anestesi volatil
menekan aksi yang ditimbulkan oleh pemberian glutamate. Hal ini membuktikan bahwa
agen ini dapat menekan secara langsung pada eksitasi saraf motorik. Etanol dan anestesi
reseptor glycine. Jadi diduga anestesi menurunkan output dari motorik dari depresi eksitasi
maupun meningkatkan inhibisi. Efek dari anestesi pada saraf bermacam-macam dan
kompleks, dan efek pada MAC tidak dimengerti secara jelas. Dari penelitian-penelitian
yang telah dilakukan, disimpulkan bahwa efek pada transmisi reseptor eksitasi (AMPA dan
NMDA) dan inhibisi (GABAA dan glycine) bisa menghasilkan imobilitas.(Sonner et al.,
2003)
anestetik inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang dapat menghambat gerakan pada
2.2 SEVOFLURANE
darah/gas sevoflurane adalah 0,69 yang secara teoritis memungkinkan obat ini menginduksi
dalam waktu singkat dan terjadi pemulihan yang cepat pula setelah obatnya dihentikan.
Dibandingkan dengan isoflurane, pemulihan sevoflurane bisa lebih cepat 3 sampai 4 menit.
Minimum alveolar concentration(MAC) pada suhu kamar 37ºC, pada tekanan 760 mmHg,
usia 30-35 tahun adalah 1,8-2,0%. MAC akan menurun seiring bertambahnya umur,
metyl dopa). MAC untuk pasien umur 6 bulan sampai 12 tahun adalah 2,5%, untuk umur
dibawah 6 bulan adalah 3,2-3,3%. Sevoflurane memiliki bau yang manis dan tidak iritatif
terhadap saluran nafas sehingga dapat digunakan untuk induksi inhalasi. Sekitar 3-5%
menjadi acyl halide reaktif seperti pada halotan, yang bersifat hepatotoksik. Reaksi antara
1-(trifluoromethyl)vinyl-ether atau yang juga dikenal sebagai compound A. Zat ini bersifat
nefrotoksik bila dalam jumlah besar yang diberikan pada binatang percobaan (terjadi
kerusakan pada tubulus proksimal ginjal. Sevoflurane akan didegradasi oleh soda lime
ataupun baralime. Dengan soda lime pada kondisi ruang tertutup dan panas, dihasilkan 5
compound A, dimana pada penelitian pada tikus, Morio dkk menemukan konsentrasi dari
compound A yang dapat membunuh 50 % tikus setelah 1 jam pemaparan adalah 1090 ppm
(jantan) dan 1050 ppm (betina) tetapi setelah 3 jam pemaparan menurun menjadi 400 ppm.
Toksisitas dari compound A tersebut melibatkan selain renal, juga hepar dan serebral.
Tetapi penelitian oleh Bito dan Ikeda menemukan bahwa compound A yang terbentuk pada
3 jenis fresh gas flow (1,3,6 lpm )adalah : 19,7 ± 4,3, 8,1 ± 2,7, 2,1± 1,0 ppm.(‗Sevoflurane
sevoflurane aman untuk dipakai juga dengan low flow anesthesia. Efek sevofluran pada
vaskular sistemik serta tekanan darah arterial sedikit menurun namun tidak sehebat pada
isoflurane dan desflurane. Tidak menyebabkan coronary steal syndrome. Pada sistem
blood flow dan tekanan intrakranial pada kondisi normokarbia. Sevofluran konsentrasi
tinggi (>1,5MAC) akan mengganggu autoregulasi otak sehingga bila terjadi bersamaan
dengan perdarahan otak akan menyebabkan kegagalan dalam autoregulasi dan perfusi ke
otak akan turun. Untuk rekomendasi klinis diharapkan level dari sevoflurane minimal 1
MAC. Pada penelitian Ramani dan kolega, pada penggunaan sevoflurane 0,25MAC
kebanyakan mempengaruhi korteks visual, dan beberapa korteks terkait lainnya. Pada
penelitian serupa, pada 0,5 MAC sevoflurane memiliki pengaruh yang lebih luas terhadap
otak. Sehingga disimpulkan dosis rendah sevoflurane akan mempengaruhi area yang terkait
dengan memori tingkat tinggi. Yang terjadi pada 0,25 MAC adalah mempengaruhi aliran
darah otak ke daerah oksipital yang memproses daerah visual. Sedangkan pada 0,5 MAC
terutama mempengaruhi aliran darah otak ke area frontal dan parietal yang mempengaruhi
fungsi memori dan sensorik. Kebanyakan obat anestesi akan bekerja pada tingkat sela
sinaps di otak, sebagai contoh ketika adanya sensasi, sinyal saraf akan berpindah ke area
utama dari otak kemudian sekunder sebelum tiba ke area tersier di frontal dan temporal
yang memproses dan mengkombinasi berbagai macam tipe stimulus. Efek dari anestesi
sevofluran memiliki efek relaksasi yang baik sehingga dapat diandalkan sebagai relaksan
otot pada bayi yang diinduksi dengan inhalasi. Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah
ke ginjal. Sevofluran menurunkan aliran darah portal tetapi meningkatkan aliran darah ke
arteri hepatika sehingga secara umum tidak terlalu mempengaruhi aliran darah ke hepar
serta oksigenasinya.
Definisi dari Low Flow Anesthesia dapat diartikan dengan teknik yang
menggunakan aliran gas segar kurang dari ventilasi alveolar. Baum et al menyatakan bahwa
teknik ini dimana 50 % atau lebih dari udara ekspirasi kembali ke paru-paru setelah
absorpsi CO2 oleh CO2 absorber.(Hönemann and Mierke, 2013)(Awati et al., 2014)
Untuk kebutuhan akan low flow anesthesia diperlukan sirkuit tertutup atau
semiclosed dengan tingkat kebocoran minimal ( <150 ml pada 30 mmHg )dengan syarat
sodalimenya bekerja sempurna untuk mengikat karbondioksida dari udara ekspirasi supaya
bisa diinspirasikan kembali oleh pasien.(Welch, 2002) Tidak adanya gas yang keluar dari
sirkuit akan memberikan efisiensi yang maksimal untuk penggunaan aliran gas segar. Low
flow anesthesia menggunakan aliran gas segar yang lebih besar daripada aliran metabolik
tetapi lebih rendah dari konvensional.(Nunn FRCA, 2008) Dengan memberikan aliran lebih
besar daripada aliran metabolik, memberikan rentang keamanan yang lebih besar dan
kenyamanan untuk maintenance komposisi gas di campuran inspirasi. Tidak perlu untuk
terlalu mendekati uptake. Dengan hal ini sudah memberikan pengiritan dalam hal obat
inhalasi. Untuk menggunakan teknik ini, pada awalnya diperlukan aliran gas yang tinggi
pada awalnya untuk mencapai target end tidal anestesi inhalasi yang diinginkan, setelah itu
baru diturunkan sampai ke kecepatan < 1 L/menit.(Hönemann, Hagemann and Doll, 2013)
Dengan menggunakan target yang diinginkan pada aliran gas yang rendah ini akan
mengurangi biaya dari pemakaian gas dan obat inhalasi, dimana gas inhalasi yang diberikan
sesuai dengan target yang diinginkan, sehingga tidak berlebihan, terpantau baik, kedalaman
anestesi yang stabil, dan pemulihan yang lebih cepat.(‗A Reminder to Anesthesiologists:
rendah, menyebabkan kadar agen anestesi di dalam alveolus cepat mencapai titik jenuh.
Dengan tingginya kadar agen anestesi inhalasi di dalam alveolus, akan memudahkan
masuknya agen anestesi ke dalam darah. Dengan kelaruan yang rendah di darah, sevofluran
akan mudah berpindah ke jaringan terutama yang kaya pembuluh darah seperti otak dan
cepat menyebabkan pasien terinduksi. Dengan teknik low flow anestesi, diperlukan aliran
gas yang tinggi di awal untuk membuat jenuh sirkuit pernafasan dengan agen anestesi
inhalasi, dan untuk mencapai MAC yang diinginkan. Setelah MAC tercapai, dan aliran gas
diturunkan sampai mendekati jumlah konsumsi dari pasien, maka kadar dari agen anestesi
di jaringan otak akan mendekati dari kebutuhan pasien akan gas anestesi. Di satu sisi hal ini
akan membuat otak akan mudah terjaga. Tingkat kelarutan dalam darah dan jaringan yang
rendah akan memfasilitasi keseimbangan dengan cepat antara konsentrasi di dalam alveolus
dan konsentrasi di otak, sehingga membuatnya cocok untuk teknik anestesi aliran rendah.
Nitrous
105 0.47 1.4 1.1 1.2 2.3
oxide
27
Desflurane 5.8 0.42 18.7 1.3 2.0
Mesin anestesi yang moderen dilengkapi dengan sistem rebreathing yang baik
sehingga bisa dipakai untuk menurunkan kecepatan aliran gas. Teknik low flow akan
mempengaruhi kinetik gas pada sistem sirkuit pada umumnya, sehingga diperlukan
pemantauan konsentrasi gas inspirasi dan ekspirasi. Pemantauan ini diperlukan supaya
tidak hanya menjamin keamanan pasien, tetapi juga kedalaman anestesi. Di satu sisi apabila
menggunakan aliran gas tinggi seperti 5L/menit dapat menyebabkan 80% gas anestesi
terbuang, selain itu juga gas yang terbuang tersebut juga menyebabkan polusi lingkungan,
efek rumah kaca seperti akibat N2O, kandungan klorin pada halotan, enfluran dan isofluran
yang berpotensi merusak ozon.(Yasny and White, 2012) Hal ini tidak terdapat pada
desflurane dan sevofluran. Pada aliran gas yang tinggi biasanya kering dan dingin yang
akan beresiko pada hipotermi. Sedangkan pada aliran gas rendah dan rebreathing, gas yang
mengalami resirkulasi hangat dan lembab, semakin banyak gas yang disirkulasi melalui
CO2 absorber, lebih banyak panas dan kelembapan yang dihasilkan melalui proses absorpsi
CO2.(Hönemann and Mierke, 2013) Aliran gas yang hangat dan lembab tersebut
bermanfaat :
paska operasi
nafas dan mencegah pengeringan jalan nafas dan bronkus selama intubasi
endotrakeal
2.3.1. Peralatan
Kebutuhan paling minimum untuk melakukan anestesi aliran gas rendah adalah
Mesin anestesi dengan pengukuran aliran gas sampai dengan minimal 50 ml/menit.
Sistem sirkuit yang tidak bocor atau maksimal 150 ml/menit pada 30mmHg ( closed
atau semi-closed) yang sudah terintegrasi dengan sistem pengukuran konsentrasi gas
baik inspirasi ataupun ekspirasi. Dengan jenis sirkuit yang tidak mengikat agen
anestesi.
Vaporizer
Monitor yang dapat memantau kadar gas atau agen anestesi inspirasi dan eskpirasi.
Pengukur tekanan, regulator, katup pop-off, untuk melindungi pasien dan mesin dari
Ventilator yang terpasang pada mesin anestesi untuk memberikan ventilasi mekanik
Sistem pemantauan dari gas yang diberikan dan dikeluarkan oleh pasien.
Kehilangan gas secara kontinyu akibat konsumsi pasien dan juga terkandung di
jaringan dikompensasi dengan aliran gas segar ke sirkuit respirasi. Semakin rendah aliran
gas segar, semakin jumlah rebreathing, dan semakin kecil porsi gas yang berlebihan.
aliran gas segar harus dua sampai tiga kali minute volume sehingga udara ekspirasi bisa
didorong keluar sebelum inspirasi berikutnya. Hal ini menyebabkan aliran gas segar >
tercampur dengan aliran gas segar, tetapi tidak didorong keluar dari sistem(kebanyakan
kembali ke pasien). Pada posisi ini aliran gas segar lebih banyak dari konsumsi pasien
Konsentrasi O2 harus selalu dipantau jika menggunakan N2O lebih dari 65%,
sebagai gas adjuvan. Pemantauan etCO2 penting untuk menilai fungsi absorber yang baik.
Ketika pemantauan end tidal konsentrasi anestesi tersedia, tindakan anestesi dengan aliran
gas rendah menjadi sangat mudah. Ketika hal ini tidak tersedia, beberapa perhitungan harus
dilakukan untuk menentukan jumlah agen anestesi yang harus ditambahkan ke dalam
sistem.
Gambar 2.5 Mesin Drager Primus dengan kemampuan untuk pemantauan etCO2, MAC,
Tujuan utama dari memulai anestesi dengan aliran gas tinggi adalah untuk mencapai
konsentrasi alveolar dari agen anestesi yang cukup untuk memberikan anestesi pembedahan
( sekitar 1,3MAC) dalam waktu singkat.(Hönemann and Mierke, 2013) Faktor yang dapat
mencoba mencapai konsentrasi alveolar. Faktor ini dapat diklasifikasikan menjadi 3 grup
yaitu : faktor yang mengatur tekanan dari anestesi inhalasi, faktor yang bertanggung jawab
peningkatan dari tekanan alveolar, faktor yang bertanggung jawab untuk mengambil dari
Efek konsentrasi
Ventilasi alveolar
Faktor yang mempengaruhi pengambilan oleh darah :
Cardiac output
Yang paling efektif untuk mengawalinya adalah dengan menggunakan aliran gas tinggi
dalam waktu yang singkat sehingga dapat mencapai konsentrasi yang diinginkan lebih
cepat. Sebagai contoh pada awalnya FGF diatur pada 4 L/menit dengan sevoflurane 3,5 Vol
% sampai target MAC 0,9, kemudian FGF diturunkan ke 1 atau 0,5L/menit dengan target
kedalaman dari anestesi menggunakan tanda klinis seperti respon pupil, pola pernafasan,
kualitas denyut nadi, tekanan darah, denyut jantung, laju pernafasan dan volume
pernafasan. Penentuan efek langsung dari obat anestesi pada sistem saraf pusat tetap
menjadi suatu tantangan, karena respon hemodinamik tidak selalu memberikan representasi
yang akurat mengenai respon dari sistem saraf pusat untuk agen anestesi. Bispectral indek
memberikan metode langsung dan akurat untuk memantau status otak secara kontinyu atau
selama pemberian anestesi. Dasar dari indek ini adalah otak merupakan permukaan dari
electroencephalogram (EEG). Sinyal fisiologis yang kompleks ini adalah bentuk
gelombang yang mewakili semua jumlah aktivitas otak yang dihasilkan oleh korteks
serebral. Gelombang normal EEG terdapat dua karakteristik yaitu amplitudo kecil (20-200
Perubahan EEG dalam merespon efek dari anestesi dan obat penenang adalah meliputi :
Bispektral indek adalah skala angka antara 0-100 berkorelasi dengan titik akhir klinis yang
penting selama pemberian obat anestesi. Nilai BIS mendekati 100 menunjukkan keadaan
terjaga dari keadaan klinis, sementara 0 menunjukkan efek maksimal EEG (yaitu EEG
isoelektrik). Nilai BIS indek dibawah 70 kemungkinan recall eksplisit menurun secara
drastis. Pada nilai BIS indek kurang dari 60, pasien memiliki probabilitas kesadaran yang
Blok neuromuskular digunakan secara luas pada anestesi. Rekomendasi dari pasien
yang dimonitor berdasarkan : respon individu terhadap pelumpuh otot, karena rentang
terapi yang sempit. Blok tidak akan termonitor keculai 75-85% reseptor telah terikat atau
paralisis komplit pada 90-95% reseptor terikat. Tujuan dari pemantauan efek dari pelumpuh
otot ini adalah supaya relaksasi optimal dari pembedahan dapat dicapai dan kebutuhan
untuk antagonis dari pelumpuh otot. Menurut Padmaja dan Mantha, pada pasien yang tidak
dilakukan pemantauan efek dari pelumpuh otot, tetapi hanya berdasarkan klinis saja,
sampai 42 % dari pasien yang tiba di ruang pemulihan tidak mendapatkan antagonis
adekuat. Selain monitoring, penggunaan obat pelumpuh otot non-depolarisasi yang jangka
2002)
Nerve stimulator : alat yang menggunakan tenaga batere yang dapat menghantarkan
rangsangan depolarisasi melalui elektroda. Stimulasi ini berdasarkan pada intensitas dan
Berkisar dari <0,5msec3 dan 0,1 msec untuk mendapatkan letupan saraf pada ambang
rangsang yang bisa tercapai. Lebar pulse >0,5msec berada lebih dari periode refrakter
Supramaximal current : intensitas yang diberikan sekitar 10-20% diatas impuls yang
dibutuhkan untuk mendepolarisasi semua serat sarat pada serabut saraf yang dituju.(2-3 kali
Submaximal current : intensitas dari impuls yang menimbulkan potensial aksi dari sebagian
Frekuensi stimulus : adalah kecepatan (Hz) dari setiap impuls diulang dalam siklus
setiap detik(Hz). Gerakan kecil biasanya diulang setiap 10 detik = 0,1 Hz. Sedangkan bila
Untuk elektrodanya ada elektroda permukaan dimana berisi gel yang merupakan konduktor
untuk transmisi dari impuls melalui kulit, biasanya untuk respon gerakan kecil <15mA.
Elektroda jarum, dimana jarum subkutan yang menghantarkan impuls di sekitar saraf.
Elektroda ini lebih efektif karena akan melangkahi hambatan jaringan yang biasanya <2000
Ohm. Kekurangannya adalah iritasi, infeksi, kerusakan saraf terutama bila posisi
intraneural.
Pola dari stimulasi : twitch tunggal merupakan bentuk yang paling sederhana dari
neurostimulasi yang membawa impuls tunggal 0,1-0,2mdetik. Impuls tunggal ini dilakukan
pada supramaximal current. Tinggi dari respon otot yang terangsang tergantung dari
jumlah junction yang tidak terblok. Dengan penggunaan blok nondepolarisasi, respon
motorik tidak akan hilang terhadap twitch tunggal kecuali 75-80% dari reseptor terikat,
sehingga tidak akan terdeteksi pada reseptor blok yang terikat kurang dari 70%. ED95
berarti dosis obat yang menghasilkan rata-rata 95% depresi dari twitch tunggal.
Untuk train of four sendiri adalah mode stimulasi yang popular untuk pemantauan
klinis dari neuromuskular junction yang pertama kali dinyatakan oleh Ali et al. Empat
stimulus yang berhasil diberikan pada 2Hz( setiap 0,5 detik).(Moi et al., 2013) Pada
frekuensi ini, cadangan asetilkolin yang tersedia akan segera habis dan jumlah yang
dilepaskan oleh saraf akan menurun dengan setiap stimulus yang berhasil sampai ke lima
atau enam. Sejumlah kecil dari neurotransmiter ini pun mampu untuk menghasilkan
kontraksi normal dari otot karena rentang yang luas dari transmisi neuromuskular yang
aman. Pada saat diberikan pelumpuh otot non-depolarisasi, keamanan dari rentang ini
menurun sampai pada titik dimana beberapa end plate gagal untuk menghasilkan potensial
aksi. Dengan peningkatan derajat blok, kedutan di train of four secara progresif
menghilang, dimulai dari empat kemudian satu persatu menghilang. Rasio ketinggian dari
keempat respon terhadapp yang pertama dinyatakan sebagai train of four rasio. Tanpa
adanya blok non-depolarisasi, rasio T4/T1 sekitar satu. Kedutan pertama akan berfungsi
sebagai kontrol hanya bila telah berlalu 10 detik setelah stimulus sebelumnya. Jadi stimulus
TOF seharusnya diberikan kurang dari 12 detik. Rentetan yang kurang dari empat respon
atau stimulus pada rasio frekuensi rendah cenderung akan mengorbankan sensitivitas yang
memudar. Frekuensi tinggi akan menghasilkan tetanus dan kelembaman otot yang
neuromuskular yang tidak adekuat, bisa disebut juga paralisis residual, residual kurare,
residual dari blok neuromuskular. Untuk lebih objektifnya, Menurut Moi D, definisi dari
train of four recovery < 0,9. (Moi et al., 2013)Bagaimanapun juga bahwa sekitar 40 % dari
pasien paska operasi (yang telah dilumpuhkan) tiba di PACU dengan TOF <0,9 dan 12 %
dengan TOF < 0,7. Hal ini dibandingkan dengan perkiraan di tahun 1970 dimana sekitar 45
% dari pasien tiba dengan TOF <0,7.(Anaesth and Mantha, 2002) Berdasarkan pada
penelitian yang meneliti mengenai morbiditas dari residual blok, perkiraan kasar 1-3% dari
pasien ini akan berkembang menjadi kejadian klinis. Hanya sedikit pasien dengan cadangan
fisiologi yang terbatas dimana residu dari blok neuromuskular berkembang menjadi
konsekuensi serius. Penggunaan rasio ambang 0,7 didapatkan dari beberapa penelitian yang
bertujuan untuk menetapkan konsep ―pemulihan yang dapat diterima‖. Rasio ini didapatkan
dari beberapa tanda klinis, pemantauan neuromuskular dan kemampuan pasien untuk
membuka mata lebar, batuk, mengeluarkan lidah, kapasitas vital pernafasan 15-20 ml/kg
pemantauan yang lebih maju dan penelitian berkelanjutan, TOF<0,9 dianggap sebagai
residual blok neuromuskular, dengan peningkatan resiko aspirasi dan disfungsi dari faring.
Gangguan aliran inspirasi dan obstruksi jalan nafas parsial pada TOF <0,8.
Kriteria klinis untuk mengevaluasi keadekuatan dari fungsi otot termasuk : penilaian
dari kemampuan pasien untuk mengangkat kepala yang adekuat, mengatupkan rahang,
kekuatan genggaman dan volume tidal. Hal tersebut merupakan prediktor yang kurang
dapat dipercaya untuk pemulihan dari neuromuskular. Sebagai contoh, ada kemungkinan
kemampuan untuk mengangkat kepala selama 5 detik dengan TOF <0,5.(Moi et al., 2013)
prediksi prediksi
positif negatif
subjektif baik train of four simpel atau train of four rasio. Evaluasi dari taktil (pergerakan
dari jempol pasien melawan jari pengamat) lebih akurat daripada penilaian visual. Double
burst stimulation (DBS) adalah cara lain untuk pemantauan neuromuskular tetapi juga
diukur secara subjektif. DBS dapat mendeteksi sampai dengan 0,6, yang berarti cukup
signifikan tetapi tidak menghilangkan insiden dan derajat dari residual blok neuromuskular.
kuantitatif dari kekuatan kontraksi otot perifer (seperti adduktor polisis di jempol) sebagai
respon terhadap rangsangan saraf (seperti saraf ulna di pergelangan) yang dihasilkan dari
dua elektroda perangsang. Tiap teknik penilaian mengukur kekuatan dari kontraksi baik
secara langsung ataupun suatu faktor yang proporsional dengan kekuatan.(Moi et al., 2013)
neuromuskular yang sukses dan akurat. Elektroda seharusnya ditempatkan pada jalur dari
saraf tepi. Elektroda negatif (hitam) adalah elektroda yang aktif memberikan stimulus, dan
stimulasi yang paling efektif didapat bila elektroda diletakkan dekat dengan terminal otot.
Elektroda positif (merah) diletakkan 2 cm lebih proximal. Lokasi harus bersih, kering, dan
dicukur.
kecuali ada alat untuk pemantauan dari neuromuskular objektif dengan nilai TOF >0,9
(berikan neostigmine untuk memulihkan pasien dan menurunkan aktivitas otot jalan nafas
atas dan volume tidal). Terdapat beberapa variasi waktu onset dan durasi dari neostigmin.
Pada pemberian setelah TOFC dua, rata-rata reversal yang adekuat adalah 15 menit,
setelah 30 menit.
menggunakan teknik anestesi yang tidak berpotensiasi dengan blok neuromuskular seperti
TIVA, minimum TOFC 2 harus tercapai. Ketika menggunakan teknik anestesi yang
berpotensiasi dengan blok neuromuskular seperti inhalasi volatil, TOFC 4 harus tercapai.
Hal ini untuk meyakinkan antagonis yang adekuat dengan agen reversal dari kedalaman
4 0-75%
3 75%
2 80%
1 90%
0 100%
neostigmin (20µg/kg)
neostigmine
Ingat bahwa tes klinis dari reversal adekuat tidak dapat diandalkan sebagai indikator
blok neuromuskular.
Dalam penggunaan blok neuromuskular, hal yang harus diingat bahwa : penggunaan
dari blok tersebut sesuai indikasi, dosis tinggi dari blok neuromuskular (3-4 ED95)
digunakan untuk memodifikasi dari induksi sekuel cepat, akan memperpanjang durasinya
(50-300%) dari blok dibandingkan dengan dosis normal (1-2 ED95), penggunaan blok
neuromuskular kerja panjang (seperti pankuronium) dikaitkan dengan resiko tiga kali lipat
lebih tinggi dengan TOF <0,7 sehingga lebih dipilih kerja intermediate (rocuronium dan
vecuronium), maintenans rutin dari paralisis dalam intraoperasi (TOFC 0 dan PTC 0-
5)dikaitkan dengan residual blok neuromuskular. Perhatian khusus penggunaan dari blok
neuromuskular harus hati-hati dengan pasien resiko tinggi : pasien dengan penyakit
Early Recovery After Surgery (ERAS) atau waktu pulih yang lebih awal setelah
pembedahan. ERAS awalnya dikenalkan oleh Profesor Henrik Kehlet pada tahun 1990 atau
disebut juga fast tract program, menjadi suatu fokus penting dari manajemen perioperatif.
Program ini menunjukkan penurunan dari komplikasi dan lama tinggal di rumah sakit,
perbaikan dari fungsi kardiopulmonal, pemulihan fungsi pencernaan lebih awal dan segera
kembali ke aktivitas normal. Sebenarnya prinsip dari ERAS itu mencakup konseling
sampai dengan 2 jam preoperasi, penggunaan regimen analgesia (epidural dan non opioid,
kombinasi NSAID dan opioid oral bila perlu), mobilisasi lebih awal.(Melnyk et al., 2011)
Protokol dari ERAS tersebut memfokuskan pada mengurangi preparasi dari saluran
terstandarisasi.
Paska op Pre-op
Intra op
Epidural anestesi/analgesia
Tanpa drain
- Tanpa premedikasi
- Menjaga normotermia
ERAS sendiri sebenarnya merupakan suatu protokol yang melibatkan multidisiplin dan
bantuan dari lingkungan sehingga diperlukan suatu tim yang terintegrasi seperti : admisi,
gizi, perawat, fisioterapi, pekerja sosial, terapis dan dokter. Tetapi dalam penelitian ini, kita
mencoba memulai dari ruang operasi yaitu dengan menggunakan poin-poin yang bisa
2.7 ISOCAPNIC
Dalam rangka untuk mendapatkan waktu pulih sadar yang lebih cepat setelah anestesi
umum, beberapa cara telah dilakukan, salah satunya adalah dengan menjaga kadar
karbondioksida di dalam darah dalam batas normal. Manusia akan terangsang pusat
nafasnya untuk berusaha bernafas apabila kadar karbondioksida dalam darah meningkat,
sehingga dilakukan penelitian oleh Katznelson R et.al dengan menjaga durante operasi
dalam kondisi isocapnic, dan didapatkan bahwa waktu pulih sadar pada kondisi isocapnic
lebih cepat dibandingkan pada hipocapnik. Umumnya, secara tidak disengaja, anestesi
cenderung untuk melakukan hipokapnik yang berdampak pada hilang atau berkurangnya
rangsangan untuk bernafas pada pasien yang memperlambat waktu pulih sadar setelah
2.8 PEMULIHAN
Setelah selesai anestesi dan ekstubasi, pasien akan dievaluasi secara berkala dalam
rangka untuk memastikan pasien layak untuk dipindahkan ke ruang pemulihan, ke ruang
Pemulihan awal : mulai dari penghentian anestesi sampai pasien refleks dan
fungsi motorik pasien pulih. Biasanya hal ini terjadi pada ruang PACU (post
ruang perawatan.
Sampai dengan saat ini di RSUP Sanglah, Denpasar menggunakan Aldrete’s score
untuk menyatakan kelayakan pasien untuk dipindahkan ke ruang perawatan. Pada tahun
1995 ditemukan Modified Aldrete score untuk menilai kelayakan pasien untuk dipindahkan.
Selain itu pada tahun 1990an juga dibuat White‘s fast tract criteria untuk penilaian diatas.
Tabel 2.4 Modified Aldrete Score
Skor
Respirasi
Mampu untuk menarik nafas dalam dan batuk 2
Nafas dangkal atau dyspnea 1
Apnea 0
O2 saturasi
Terjaga >92% pada udara ruangan 2
Membutuhkan inhalasi O2 untuk menjaga O2 saturasi >92 % 1
O2 saturasi > 90 % walaupun dengan bantuan oksigen 0
Kesadaran
Sadar penuh 2
Bangun saat dipanggil 1
Tidak berespon 0
Sirkulasi
BP ± 20 mmHg preoperasi 2
BP ± 20-50 mmHg preoperasi 1
BP ± 50 mmHg preoperasi 0
Aktivitas
Dapat menggerakkan ke empat ekstremitas 2
Dapat menggerakkan dua ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakkan ekstremitas 0
Total 10
Tabel 2.5 White’s Fast Tract Criteria
Skor
Level kesadaran
Sadar dan orientasi baik 2
Terbangun dengan stimulasi minimal 1
Hanya respon terhadap stimulasi taktil 0
Aktivitas fisik
Dapat menggerakkan semua ekstremitas sesuai perintah 2
Sedikit kelemahan pada pergerakkan ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakkan semua ekstremitas sesuai keinginan 0
Stabilitas hemodinamik
BP <15% nilai MAP basal 2
BP 15-30% dari MAP basal 1
BP > 30% dibawah MAP basal 0
Kestabilan respirasi
Dapat menarik nafas dalam 2
Takipnea dengan batuk yang baik 1
Dispena dengan batuk lemah 0
Status saturasi oksigen
Terjaga >90% pada udara kamar 2
Membutuhkan oksigen tambahan (nasal) 1
Saturasi oksigen <90% dengan tambahan oksigen 0
Penilaian nyeri paska operasi
Tidak ada atau rasa tidak nyaman minimal 2
Nyeri sedang sampai berat dikontrol dengan analgesia intravena 1
Nyeri hebat yang menetap 0
Gejala emesis paska operasi
Mual ringan atau tidak ada 2
Muntah sementara 1
Mual muntah yang menetap sedang sampai berat 0
Total 14