KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENERAPKAN

PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

Nama Mahasiswa : YOGA NUR EFENDI

NIM : 361841311128
Program Studi : AGRIBISNIS
Semester / Th. Akademik : 7 / 2018
Alamat Asal : Banyuwangi
Alamat di Banyuwangi : Dusun Polean RT 02 RW 02 Desa Tamansari
Kecamatan Tegalsari Kabupaten Banyuwangi

Telepon : 082336664427
Nama Orang Tua : SUYADI
Alamat Orang Tua : Dusun Polean RT 02 RW 02 Desa Tamansari
Kecamatan Tegalsari Kabupaten Banyuwangi

Telepon : 082131515174
Dosen Pembimbing : ARI ISTANTI, S.P., M.P

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya sanggup menerapkan protokol kesehatan Covid-19 sebagaimana diatur
dalam peraturan daerah/surat edaran daerah sebagai tempat terselenggaranya
program Magang Kerja Industri (MKI) :
Perusahaan/Instansi/Desa/Kecamatan/Kabupaten :
Jenis MKI : Magang Kerja Industri
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak melaksanakan protokol kesehatan
Covid-19 atau terdapat perubahan tingkat resiko Covid-19, saya bersedia untuk
dibatalkan sewaktu-waktu kegiatan magangnya oleh Komisi Magang Program
Studi Agribisnis Politeknik Negeri Banyuwangi dan mengulang kegiatan magang
dengan memilih skema magang pandemi Covid-19.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui dan Menyetujui, Banyuwangi, 13 September 2021

Orang Tua, Hormat saya,