MATA KULIAH : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

DOSEN : ANUTHFA AMRI S.KEP.,NS.,M.KES

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN INFARK MIOKARD

Disusun Oleh:

YUSRIL HANAPI
B2 002 18 013

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BARAMULI PINRANG
TAHUN AKADEMIK
2021
 KONSEP ASUHAN KEGAWATDARURATAN

A. Pengkajian Primer
1. Airways
 Sumbatan atau penumpukan secret
 Wheezing atau krekles
2. Breathing
 Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
 RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler  dangkal
 Ronchi, krekles
 Ekspansi dada tidak penuh
 Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
 Nadi lemah , tidak teratur
 Takikardi
 meningkat / menurun
 Edema
 Gelisah
 Akral dingin
 pucat, sianosis
 Output urine menurun
B. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan  fisik
a. Aktifitas

Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap,

Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktifitas
b. Sirkulasi
 Gejala :      riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda :

 Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat

dari tidur sampai duduk atau berdiri
 Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
 Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel
 Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
 Friksi ; dicurigai Perikarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema
 Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
 Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau
bibir
c. Integritas ego

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,

perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala :      menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentang keuangan , kerja , keluarga

a. Eliminasi

Tanda :      normal, bunyi usus menurun.

b. Makanan atau cairan

Tanda :      penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,

perubahan berat badan

Gejala :      mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

d. Hygiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

e. Neurosensori

Tanda : perubahan mental, kelemahan

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)

f. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan

dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
 Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
 Kualitas: “Crushing  ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti
dapat dilihat
 Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami. 
 Catatan      : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia 
g. Pernafasan:

Tanda :

peningkatan frekuensi pernafasan

nafas sesak / kuat

pucat, sianosis

bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

 Gejala :

 dispnea tanpa atau dengan kerja

 dispneanocturnal
 batuk dengan atau tanpa produksi sputum
 riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
h. Interkasisocial

Tanda :

 Kesulitan istirahat dengan tenang

 Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
 Menarik diri

Gejala :

 Stress
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan
di RS
2. Data penunjang lain dan Laboratorium

                 Tes laboratorium yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis
Interpretasi Hasil
Pemeriksaan

EKG Masa setelah serangan:

Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas sampai adanya Q

patologis dan elevasi segmen ST

Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan elvasi ST

berkurang
Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q menetap

Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal.

Laboratorium: Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase atau aspartat amino

transferase/SGOT, laktat dehidrogenase/-HBDH) atau isoenzim (CPK-
 Enzim/Isoenzi MB)merupakan indikator spesifik IMA.
m Jantung Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi berguna untuk
mendeteksi adanya bendungan paru (gagal jantung), kadang dapat
Radiologi
ditemukan kardiomegali.

Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan

sistolik dinding jantung yang menurun. Dapat mendeteksi daerah dan
Ekokardiografi luasnya kerusakan miokard, adanya penyulit seperti anerisma
ventrikel, trombus, rupturmuskuluspapilaris atau kordatendinea, ruptur
septum, tamponade akibat ruptur jantung, pseudoaneurisma jantung.

Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan adanya IMA.

Radioisotop

3. Diagnosa Keperawatan Utama

a. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan
kebutuhan tubuh.
c. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status
sosio-ekonomi; ancaman kematian.
d. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan
konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler
sistemik; infark/diskinetikmiokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma
ventrikel dan kerusakan septum.
e. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran
darah koroner.
f. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal;
peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma.
g. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi
 jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan
datang.
4. Intervensi dan Rasional
a. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Pantau nyeri (karakteristik, Nyeri adalah pengalaman subyektif yang

lokasi, intensitas, durasi), catat tampil dalam variasi respon verbal non
setiap respon verbal/non verbal, verbal yang juga bersifat individual
perubahan hemo-dinamik sehingga perlu digambarkan secara rinci
untuk menetukan intervensi yang tepat.

Menurunkan rangsang eksternal yang

2.   Berikan lingkungan yang
dapat memperburuk keadaan nyeri yang
tenang dan tunjukkan perhatian
terjadi.
yang tulus kepada klien.
Membantu menurunkan persepsi-respon
3.   Bantu melakukan teknik
nyeri dengan memanipulasi adaptasi
relaksasi (napas dalam/perlahan,
fisiologis tubuh terhadap nyeri.
distraksi, visualisasi, bimbingan
imajinasi)

4.   Kolaborasi pemberian obat Nitrat mengontrol nyeri melalui efek

sesuai indikasi: vasodilatasi koroner yang meningkatkan
sirkulasi koroner dan perfusimiokard.
-    Antiangina seperti nitogliserin
(Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur) Agen yang dapat mengontrol nyeri
melalui efek hambatan rangsang
simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi
-    Beta-Bloker seperti atenolol miokard yang buruk)
(Tenormin), pindolol (Visken),
Morfin atau narkotik lain dapat dipakai
propanolol (Inderal)
untuk menurunkan nyeri hebat pada fase
-    Analgetik seperti morfin, akut atau nyeri berulang yang tak dapat
meperidin (Demerol) dihilangkan dengan nitrogliserin.

Bekerja melalui efek vasodilatasi yang

 -    Penyekat saluran kalsium dapat meningkatkan sirkulasi koroner
seperti verapamil (Calan), dan kolateral, menurunkan preload dan
diltiazem (Prokardia). kebu-tuhan oksigen miokard. Beberapa
di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan

kebutuhan tubuh.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.      Pantau HR, irama, dan Menentukan respon klien terhadap

perubahan TD sebelum, selama aktivitas.
dan sesudah aktivitas sesuai
Menurunkan kerja miokard/konsumsi
indikasi.
oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
2.      Tingkatkan istirahat, batasi
Manuver Valsava seperti menahan
aktivitas
napas, menunduk, batuk keras dan
3.      Anjurkan klien untuk mengedan dapat mengakibatkan
menghindari peningkatan tekanan bradikardia, penurunan curah jantung
abdominal. yang kemudian disusul dengan
takikardia dan peningkatan tekanan
darah.

Keterlibatan dalam pembicaraan panjang

4.      Batasi pengunjung sesuai dapat melelahkan klien tetapi kunjungan
dengan keadaan klinis klien. orang penting dalam suasana tenang
bersifat terapeutik.

Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai

dengan kemampuan kerja jantung.
5.      Bantu aktivitas sesuai dengan
Menggalang kerjasama tim kesehatan
keadaan klien dan jelaskan pola
dalam proses penyembuhan klien.
peningkatan aktivitas bertahap.

6.      Kolaborasi pelaksanaan
 program rehabilitasi pasca
serangan IMA.

c. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status

sosio-ekonomi; ancaman kematian.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Pantau respon verbal dan non Klien mungkin tidak menunjukkan

verbal yang menunjukkan keluhan secara langsung tetapi
kecemasan klien. kecemasan dapat dinilai dari perilaku
verbal dan non verbal yang dapat
menunjukkan adanya kegelisahan,
kemarahan, penolakan dan sebagainya.

Respon klien terhadap situasi IMA

bervariasi, dapat berupa cemas/takut
2.   Dorong klien untuk
terhadap ancaman kematian, cemas
mengekspresikan perasaan marah,
terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,
cemas/takut terhadap situasi krisis
perubahan peran sosial dan sebagainya.
yang dialaminya.
Informasi yang tepat tentang situasi yang
dihadapi klien dapat menurunkan
kecemasan/rasa asing terhadap
lingkungan sekitar dan membantu klien
3.   Orientasikan klien dan orang
mengantisipasi dan menerima situasi
terdekat terhadap prosedur rutin
yang terjadi.
dan aktivitas yang diharapkan.
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
kecemasan.

4.   Kolaborasi pemberian agen

terapeutik anti cemas/sedativa
sesuai indikasi (Diazepam/Valium,
Flurazepam/Dal-mane,
 Lorazepam/Ativan).

d. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama

dan   konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan
vaskuler sistemik; infark/diskinetikmiokard, kerusakan struktuaral seperti
aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Pantau TD, HR dan DN, Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat

periksa dalam keadaan baring, dari disfungsi ventrikel,
duduk dan berdiri (bila hipoperfusimiokard dan rangsang vagal.
memungkinkan) Sebaliknya, hipertensi juga banyak
terjadi yang mungkin berhubungan
dengan nyeri, cemas, peningkatan
katekolamin dan atau masalah vaskuler
sebelumnya. Hipotensi ortostatik
berhubungan dengan komplikasi GJK.
Penurunanan curah jantung ditunjukkan
oleh denyut nadi yang lemah dan HR
yang meningkat.

S3 dihubungkan dengan GJK,

regurgitasimitral, peningkatan kerja
ventrikel kiri yang disertai infark yang
2.   Auskultasi adanya S3, S4 dan
berat. S4 mungkin berhubungan dengan
adanya murmur.
iskemia miokardia, kekakuan ventrikel
dan hipertensi. Murmur menunjukkan
gangguan aliran darah normal dalam
jantung seperti pada kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot
papilar.

Krekels menunjukkan kongesti paru

yang mungkin terjadi karena penurunan
 3.   Auskultasi bunyi napas. fungsi miokard.

Makan dalam volume yang besar dapat

meningkatkan kerja miokard dan
memicu rangsang vagal yang
4.   Berikan makanan dalam porsi mengakibatkan terjadinya bradikardia.
kecil dan mudah dikunyah.
Meningkatkan suplai oksigen untuk
kebutuhan miokard dan menurunkan
iskemia.

Jalur IV yang paten penting untuk

5.   Kolaborasi pemberian oksigen
pemberian obat darurat bila terjadi
sesuai kebutuhan klien
disritmia atau nyeri dada berulang.

Pacu jantung mungkin merupakan

6.   Pertahankan patensi IV- tindakan dukungan sementara selama
lines/heparin-lok sesuai indikasi. fase akut atau mungkin diperlukan secara
permanen pada infark luas/kerusakan
sistem konduksi.

7.   Bantu
pemasangan/pertahankan paten-si
pacu jantung bila digunakan.

e. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran

darah koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Pantau perubahan Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh

kesadaran/keadaan mental yang curah jantung di samping kadar elektrolit
tiba-tiba seperti bingung, letargi, dan variasi asam basa, hipoksia atau
gelisah, syok. emboli sistemik.

Penurunan curah jantung menyebabkan

vasokonstriksisistemik yang dibuktikan
2.   Pantau tanda-tanda sianosis,
oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan
kulit dingin/lembab dan catat
penurunan denyut nadi.
kekuatan nadi perifer.
Kegagalan pompa jantung dapat
menimbulkan distres pernapasan. Di
samping itu dispnea tiba-tiba atau
berlanjut menunjukkan
3.   Pantau fungsi pernapasan
komplokasitromboemboli paru.
(frekuensi, kedalaman, kerja otot
aksesori, bunyi napas) Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat
menimbulkan disfungsi gastrointestinal

Asupan cairan yang tidak adekuat dapat

4.   Pantau fungsi gastrointestinal
menurunkan volume sirkulasi yang
(anorksia, penurunan bising usus,
berdampak negatif terhadap perfusi dan
mual-muntah, distensi abdomen dan
fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine
konstipasi)
merupakan indikator status hidrsi dan
fungsi ginjal.

5.   Pantau asupancaiaran dan Penting sebagai indikator perfusi/fungsi

haluaran urine, catat berat jenis. organ.

Heparin dosis rendah mungkin diberikan

6.   Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (gas darah, BUN,
kretinin, elektrolit)
7.   Kolaborasi pemberian
terapeutik yang diperlukan:
mungkin diberikan secara profilaksis
pada klien yang berisiko tinggi seperti
fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma
ventrikel atau riwayat tromboplebitis.
Coumadin merupakan antikoagulan
jangka panjang.
agen
Menurunkan/menetralkan asam
lambung, mencegah ketidaknyamanan
 -       Hepari / Natrium Warfarin akibat iritasi gaster khususnya karena
(Couma-din) adanya penurunan sirkulasi mukosa.

Pada infark luas atau IM baru,

trombolitik merupakan pilihan utama
(dalam 6 jam pertama serangan IMA)
-       Simetidin (Tagamet), untuk memecahkan bekuan dan
Ranitidin (Zantac), Antasida. memperbaiki perfusimiokard.

-       Trombolitik (t-PA,
Streptokinase)

f. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal;

peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Auskultasi bunyi napas terhadap Indikasi terjadinya edema paru sekunder

adanya krekels. akibat dekompensasi jantung.

2.   Pantau adanya DVJ dan edema Dicurigai adanya GJK atau kelebihan
anasarka volume cairan (overhidrasi)

Penurunan  curah jantung
mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,
3.   Hitung keseimbangan cairan
retensi natrium/air dan penurunan
dan timbang berat badan setiap hari
haluaran urine. Keseimbangan cairan
bila tidak kontraindikasi.
positif yang ditunjang gejala lain
(peningkatan BB yang tiba-tiba)
menunjukkan kelebihan volume
 cairan/gagal jantung.

Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang

dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan
4.   Pertahankan asupan cairan total
adanya dekompensasi jantung.
2000 ml/24 jam dalam batas
toleransi kardiovaskuler. Natrium mengakibatkan retensi cairan
sehingga harus dibatasi.

Diuretik mungkin diperlukan untuk

5.   Kolaborasi pemberian diet
mengoreksi kelebihan volume cairan.
rendah natrium.

6.   Kolaborasi pemberian diuretik

sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hipokalemia dapat terjadi pada terapi
Hidralazin/ Apresoline, diuretik yang juga meningkatkan
Spironlakton/ Hidronolak- pengeluaran kalium.
ton/Aldactone)

7.   Pantau kadar kalium sesuai

indikasi.

g. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang

terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi
jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan
datang.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1.   Kaji tingkat pengetahuan Proses pembelajaran sangat dipengaruhi

klien/orang terdekat dan oleh kesiapan fisik dan mental klien.
kemampuan/kesiapan  belajar klien.

2.   Berikan informasi dalam Meningkatkan penyerapan materi

berbagai variasi proses pembelajaran.
pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet
instruksi ringkas, aktivitas
kelompok)
Memberikan informasi terlalu luas tidak
3.   Berikan penekanan penjelasan lebih bermanfaat daripada penjelasan
tentang faktor risiko, pembatasan ringkas dengan penekanan pada hal-hal
diet/aktivitas, obat dan gejala yang penting yang signifikan bagi kesehatan
memerlukan perhatian klien.
cepat/darurat.
Aktivitas ini sangat meningkatkan beban
kerja miokard dan meningkatkan
kebutuhan oksigen serta dapat merugikan
4.   Peringatkan untuk menghindari
kontraktilitas yang dapat memicu
aktivitas isometrik, manuver
serangan ulang.
Valsava dan aktivitas yang
memerlukan tangan diposisikan di Meningkatkan aktivitas secara bertahap
atas kepala. meningkatkan kekuatan dan mencegah
aktivitas yang berlebihan. Di samping itu
juga dapat meningkatkan sirkulasi
5.   Jelaskan program peningkatan kolateral dan memungkinkan kembalinya
aktivitas bertahap (Contoh: duduk, pola hidup normal.
berdiri, jalan, kerja ringan, kerja
sedang)
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan hari rabu, tanggal 4-5 april 2012

1. IDENTITAS PASIEN

Nama                                       :Tn. N
Umur                                       : 64 tahun
Pendidikan                              : Tamat SD/sederajad
Pekerjaan                                 : buruh
Status                                      : Kawin
Alamat                                    : keringanRt 3/1, magelang
No Register                             : 12 03 27 99
Diagnosa Medis                      : AMI / STEMI
Penanggung jawab :
Nama                                       : Tn P
Umur                                       :-
Pendidikan                             : Tamat SLTP / sederajad
Pekerjaan                                : Buruh           
hubungan dengan klien           : suami klien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

Nyeri dada kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri
ulu hati,  lalu oleh keluarganya klien dibawa ke UGD RSUD TIDAR.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah di okname di Sumah Sakit dank klien tidak mempenyai
riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis,Asma dan lain-lain .
 d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung

3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret

b. Breathing

RR  24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan
otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun
ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul

c. Sirkulasi

Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 97 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,4 0 C,
akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat,
capillaryrefill< 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri
menetap, seperti ditusuk-tusuk.

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Keadaan umum

Klien tampak lemah

b. Kesadaran

Kompo, GCS 15 ( E4M6V5 )

c. Tanda-tanda vital

      TD          : 156 / 90         mmHg

      HR         : 96                  x / menit

      RR          : 24                  x / menit

      Suhu       : 36,2               oC

      SaO2         : 100%
 BB          : 50 kg             TB       : 155 cm

d. Kepala

Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

e. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang
lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik

f. Telinga

Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada
serumen, pendengaran baik

g. Hidung

Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi,
terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul.

h. Leher

Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid,
tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O

i. Dada

   Paru - paru      

I                 : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot
intercosta

Pa              : Stemfremitus kanan = kiri

Pe              : Sonor seluruh lapang paru

Au             : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi

   Jantung
 I                 : Ictuscordis tidak tampak

Pa              : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)

Pe              : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

Au             : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur

   Abdomen

I                 : Datar

Au             : Bising usus (+), 20 x/menit

Pa              : tidak ada pembesaran hepar dan lien

Pe              : Timpani

j. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat,
tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus RL
20 tetes / menit dan dopamine  ( 0.75 ml / jam ) di tangan kiri.

k. Genitalia

Bersih, tidak ada hemoroid.

5. KEBUTUHAN SEHARI – HARI

a. Makanan dan cairan

Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu
menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya.Saat ini klien
 sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas /
hari,  terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine  ( 0.75 ml / jam ).

b. Eliminasi

Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari,
konsistensi lembek.Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada
perubahan, ± 4 – 5 kali / hari.

c. Kenyamanan

Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati.Nyeri bertambah berat bila
melakukan aktifitas, skala nyeri 6.

d. Oksigenasi

Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 L / m  dengan

nasal kanul.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.  EKG tanggal 28 april 2012

    Hasil : ST elevasi dan Q patologis

2.  Laboratorium darah

a.        Tanggal 28 april 2012

                      

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

WBC 14.53 uL 4.8-10.8

RBC 36,7 uL M: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4

HGB 4,17 g/dL M: 14-18, F:12-16

HCT 29,6 % M: 42-52, F: 37-47

MCV 88,9 fL 79.0-99.0

 MCH 33,1 Pg 27.0-31.0

MCHC 14,1 g/dL 150-450

PLT 276 uL 11.5-14.5

RDW-DV 107 fL 35-47

PDW 29 fL 9.0-13.0

MPV 1,13 Fl 7.2-11.1

P-LCR 138 % 15.0-25.0

b.       Tanggal 28 maret 2012

Kimia Klinik                                                               Profile Lemak

CK-MB           :97*                  Kolestroltotal : 154

Gula Darah                                                        Trigeserida  : 92

(GDS)            : 76                                              Fungsi Liver               

Fungsi Ginjal  AST (SGOT)      :446*

Ureum             : 24                                           ALT (SGPT)               188*:

Kratinin           : 1.35

Elektrolit

Natrium (Na)   : 134*

Kalium (K)      : 4.5

Klorida (Cl)     : 97

c.        Pemeriksaan tanggal 4 april 2012

Elektrolit
Natrium (Na)   : 132*
kalium (K)       : 3.2*
 Klorida (Cl)     : 93*
d. Pemeriksaan Radiologi 28 april 2012

Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedemapulmonal.

e. Terapi
Terapi obat tanggal 4 april 2012
Aspelet            : 1x1                Methioson       : 3x1   
KSR                : 4x1                Laxadin           : 3x1c
Vaclon             :1x1                 Clopomin        : drip 0.9 6mcg.
Diqosin            : 1x1                Azp                 : 3x5mg
terapi obat tanggal 5 april 2012
Aspilet             : 1x1               Diazepam        : 2x1
KSR                : 4x1               Diqoxin           : 1x1
Vaclon             : 1x1               Methioson       : 3x1
Laxadin           : 3x1               Cairan Infus RL 20 x/menit

ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds: Iskemia otot jantung Nyeri

Klien mengeluh nyeri dada

kiri seperti ditekan dan
nyeri ulu hati dengan skala
nyeri 6 (rentang 0–10 )

Do:

-      Ekspresi wajah tegang

-      Klien tampak meringis

kesakitan menahan sakit

-      TD : 146 / 95 mmHg

 -      Nadi : 97 x/menit

2. Ds : Penurunan Penurunan curah

kontraktilitasmiokard jantung
Klien mengatakan
badannya terasa lemes dan
mudah capek

Do:

-      EKG : ST elevasi dan

Q patologis

-      Klien tampak lemah

-      TD : 146 / 95 mmHg

-         Nadi : 97 x/menit

-         Cardiomegali

3. Ds: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas

suplai oksigen miokard dan
Klien mengatakan dada kiri
kebutuhan tubuh
terasa sakit dan badannya
terasa lemah

Do:

-      Klien tampak lemah

-      TD : 146 / 95 mmHg

-      Nadi : 97 x/menit

-      ADL dibantu keluarga

dan perawat

B.  Diagnosa
 Definisi diagnosa keperawatan

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992)

mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup
klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai
masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Diagnosa keperawatan yang muncul
adalah sebagai berikut :

1.      Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung

2.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen miokard dan kebutuhan tubuh

3.      Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP

C. PERENCANAAN

NO TUJUAN –KRITERIA HASIL INTERVENSI

DP

1. Nyeri hilang / berkurang -      Pertahankan tirah baring dan posisi yang

setelah dilakukan tindakan nyaman
keperawatan selama 2 x
-      Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi,
24  jam dengan kriteria hasil :
skala )
-         Pasien mengatakan
-      Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas
nyeri hilang / berkurang
panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan
-         Ekspresi wajah rilex melalui mulut

-         Skala nyeri 0-3 -      Monitor TTV tiap jam

-         TTV dalam batas -      Berikan lingkungan yang tenang dan

normal : nyaman dengan membatasi pengunjung

Ø  TD : 120/ 80 mmHg -      Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

 Ø  Nadi : 60 – 100 x/menit -      Kolaborasi pemberian )ksigen

Ø  RR : 16 – 24 x/menit

Ø  Suhu : 36-37 oC

2. Klien mampu -         catat frekuensi, irama jantung, perubahan

mendemonstrasikan tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah
peningkatan toleransi aktifitas aktifitas
setelah dilakukan tindakan
-         batasi aktifitas saat nyeri
keperawatan selama 2 x 24
jam dengan kriteria hasil : -         berikan aktifitas senggang yang tidak berat

-TTV dalam batas normal -         anjurkan klien menghindari tekanan

Ø  TD : 120/ 80 mmHg
Ø  Nadi : 60 – 100 x/menit
Ø  RR : 16 – 24 x/menit
Ø  Suhu : 36-37 oC
-         akral hangat
abdomen ( mengejan ) saat defekasi
-         kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan
tidak toleransi terhadap aktifitas
-         evaluasi EKG setiap hari
-         kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi
jantung

-         melaporkan tidak
adanya nyeri dada / nyeri dada
terkontrol

3. Tidak terjadi penurunan curah -      Kaji ulang TTV tiap jam

jantung setelah dilakukan
-      Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin
tindakan keperawatan selama
2 x 24 jam dengan kriteria -      Anjurkan klien untuk istirahat
hasil :
-      Batasi aktifitas klien
-    EKG : NSR
-      Berikan makanan sesuai diitnya
-    TD : 120/ 80 mmHg
-      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
-    Nadi : 60 – 100 x/menit
-      Kolaborasi pemberian oksigen
 -    RR : 16 – 24 x/menit

-    Urin : 0,5 – 1 cc/ jam

-    Tidak ada sianosis

-    Akral hangat

CATATAN KEPERAWATAN

NO TGL IMPLEMENTASI-RESPON EVALUASI TTD

DX /JAM

1 4/4/2012 -    Memonitor TTV Jam 13.30

8.00 Respon : S : Klien mengatakan

nyeri berkurang dengan
TD : 146/95 mmHg
skala nyeri 4
HR : 97 x/menit
O:
RR : 20 x/menit
-           Ekspresi wajah
Suhu : 36,4 oC rileks

8.05 -    Mempertahankan tirah baring -           Klien tidak

merintih kesakitan
Respon :
-           TD : 148/90
8.10 -    Mengajarkan tehnik relaksasi
mmHg
dengan tarik nafas panjang dan
mengeluarkannya pelan-pelan -       N : 88 x/menit
melalui mulut
A: masalah teratasi
Respon : klien mampu melakukan sebagian
tehnikrelaksasai dengan benar
P : Lanjutkan intervensi
-    Mempertahankan O2 nasal
-         Observasi TTV
kanul 3 Liter/menit
tiap jam
8.15
 Respon : Aliran oksigen lancar -         Ajarkan tehnik
relaksasi
-    Mengkaji adanya nyeri
-         Berikan obat
8.20 Respon : Nyeri dada kiri dengan
sesuai indikasi
skala nyeri 5

-    Memberikan  obat diazepam 5
mg
8.30
Respon : obat diminum klien
setelah makan

-    Menciptakan suasana tenang

10.00    Respon :
pengunjung   bergantian dan tidak
berkunjung saat klien istirahat /
tidur

2 4/4/2012 -    Menganjurkan klien unutk jam 13.30 :

membatasi aktifitas dan
8.50 S : klien mengatakan
melakukan aktifitas sesuai
lemes badannya
kemampuan
berkurang
 Respon : klien kooperatif
O:
dan    bersedia memenuhi anjuran
perawat -         Klien tampak
8.55 lebih segar
-    Menciptakan suasana yang
tenag dengan membatasi -         Klien bedrest
pengunjung
-         Terpasang O2 3
Respon : keluarga dapat memenuhi L/m
anjuran dari perawat
-         Terpasang infus
9.00
-    Menganjurkan klien untuk RL di tangan kiri
menghindari mengejan saat BAB
-         TD 148/90 mmHg
Respon : klien dapat   memahami
 saran dari perawat -         Nadi 88 x / menit

-    Memberikan laxadin 1 sendok A: Masalah teratasi

teh sebagian
9.05
Respon : obat telah     P: Lanjutkan
diminum     klien intervensi
9.10
-    Membantu klien BAK dengan -         Bantu klien dalam
urinaldiatas tempat tidur AKS

Respon : klien BAK -         Monitor TTV tiap

dengan  urinaldiatas tempat tidur, jam
urin 100 cc, warna kuning
transparan

-    Membantu klien makan di atas

tempat tidur ( menyuapi )
12.00
   Respon : klien menghabiskan 1
porsi makanan yang disediakan
sesuai diitnya

-  memberikan obat aspilet, vacloh,

digoxin, dopamine masuk melalui
IV perbolus 0.96 mcg/dl 50cc

3 4/4/2012 -      Mengkaji adanya sianosis, Jam 13.30

akral dingin
8.30 S:
Respon : tidak ada sianosis, akral
klien
hangat
mengatakan    lemes
9.00
-         Memonitor TTV badannya berkurang

Respon : O:

TD : 150/124 mmHg -    Klien tampak lebih

segar
HR : 92 x/menit
 RR : 18 x/menit -    Klien bedrest

Suhu : 36,3 oC -    EKG : ST elevasi, Q

patologis
9.15 -         Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat -           TD : 148/90
mmHg
Respon : klien dapat memahami
saran dari perawat -       N : 88 x/menit

-         Memberikan klien makanan -    Sesak nafas

12.00 sesuai diitnya berkurang

    Respon : klien makan 1 -    RR 24x/mnt

porsi     makanan yang
-    Nafas cepat dan
dihidangkan sesuai diitnya
dangkal, irama teratur
-         Memberikan obat,
-    TD 140 / 90  mmHg
Diazepam 5 mg,
-    Nadi 120x/menit
12.05
A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi :
observasi TTV tiap jam

1 5/4/2012 -    Mengkaji adanya nyeri Jam 13.30

07.00 Respon : Nyeri dada kiri dengan S: Klien mengatakan

skala nyeri 5 sudah tidak nyeri lagi

-    Mengajarkan tehnik relaksasi O:

07.05
dengan tarik nafas panjang dan
-           Ekspresi wajah
mengeluarkannya pelan-pelan
rileks
melalui mulut
-           Klien tidak
Respon : klien mampu melakukan
merintih kesakitan
tehnikrelaksasai dengan benar
-           TD: 120/80
 -    Mempertahankan O2 nasal mmHg
kanul 3 Liter/menit
-          N : 80 x /menit
Respon : Aliran oksigen lancar
07.10 A:  masalah teratasi
-    Mempertahankan tirah baring
P:   Pertahankan
Respon : klien bedrest intervensi

-    Memonitor TTV -         Observasi TTV

07.15
tiap jam
Respon :
-         Ajarkan tehnik
TD : 130/90 mmHg
08.00 relaksasi
HR : 84 x /menit
-         Berikan obat
RR : 18 x /menit sesuai indikasi

Suhu : 36,1 oC

-    Memberikan Diazepam 1 c

Respon : obat diminum klien

setelah makan
08.15
-    Menciptakan suasana tenang

   Respon :
pengunjung   bergantian dan tidak
berkunjung saat klien istirahat /
10.00
tidur

2 5/4/2012 -         Memonitor TTV Jam 13.30

8.00 Respon : S: klien

mengatakan    badannya
 TD : 130/90 mmHg sudah tidak lemes lagi

HR : 84 x/menit O:

RR : 18 x/menit -          Klien tampak

segar
Suhu : 36,3 oC
-          Klien bedrest
8.15 -      Mengkaji adanya sianosis,
akral dingin -          EKG : ST
elevasi, Q patologis
Respon : tidak ada sianosis, akral
hangat -          TD : 120/80
8.30 mmHg
-         Memberikan klien makanan
sesuai diitnya -          N : 80 x/menit

12.00 -         Respon : klien makan 1 A : masalah teratasi

porsi     makanan yang
Tidak terjadi penurunan
dihidangkan sesuai diitnya
curah jantung
-         Memberikan obat Aspilet,
P:   pertahankan
Diazepam 5 mg, KSR, Vacloh,
intervensi :
Digoxin, methioson,
-   observasi TTV tiap
Respon : obat telah diminum klien
jam
-         Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat

Respon : klien dapat memahami

saran dari perawat

3 5/4/2012 -    Menganjurkan klien untuk jam 13.30 :

menghindari mengejan saat BAB
07.00 S: klien mengatakan
Respon : klien dapat   memahami badannya tidak lemas
saran dari perawat lagi

-    Membantu klien BAK dengan O :

urinaldiatas tempat tidur
8.00 Respon : klien BAK -          Klien
dengan  urinaldiatas tempat tidur, tampak  segar
urin 100 cc, warna kuning
-          Klien bedrest
transparan
-          Terpasang O2 3
-    Membantu klien makan di atas
L/m
tempat tidur (menyuapi)
-          Terpasang infus
Respon : klien  menghabiskan 1
9.00 RL di tangan kiri
porsi makanan yang disediakan
sesuai diitnya -          TD 120/80
mmHg
-    Pemberian obat laxadin 1c
-          Nadi 80 x / menit
Respon : obat masuk per oral
A:  Masalah teratasi 
-    Menciptakan suasana yang
tenang dengan membatasi P:   Pertahankan
9.15
pengunjung intervensi
10.00
Respon : keluarga dapat memenuhi -          Bantu klien
anjuran dari perawat dalam AKS

-          Monitor TTV tiap

jam