Nama Petugas : Risma Rahmawati

No. HP Petugas / WA : 085861661092

Alamat Puskesmas : Jl. Kihapit Barat
RT / RW : 08 / 09
Kelurahan : Leuwigajah
Kecamatan : Cimahi Selatan
Kota : Cimahi
Kode Pos : 40534
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : maret 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 15 maret 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 Nama Pasien Berat
Badan Masker
mg 400 500 1 gr 1 gr m 400 250 250 4 gr 50 N95S
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
1 Rizky zayadikara 45 kg 3 3 2 2 2
2 Lalan 48 kg 3 3 2 2 2
3 Edi Setiawan 47 kg 3 3 3 2 2 2
750mg/3
4 Fitria 52,5 kg 3 3 cc 3 3 3 3

Kebutuhan obat per hari a 6 12 1 12 9 9 9

b=a x28 (oral) =

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) b x 20 (injeksi) 168 336 20 0 336 0 252 252 0 252

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 672 1344 80 0 1344 0 1008 1008 0 1008
Stok tersedia d 84 168 2 168 126 126 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 588 1176 78 0 1176 0 882 882 0 1008

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawati

NIP.
NIP.
1978
197805272010011009 NIP. 199201152010012001
Obat lain
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : maret 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 15 maret 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm klofazimin Mox Eto isonoazid PAS B6 Obat lain

N0 Nama Pasien Berat
Badan Masker
mg 400 500 1 gr 1 gr 100 400 250 300 4 gr 50
N95S
unit tablet tablet vial vial kapsul tab tablet tablet sachet tablet
750mg/3
1 edi MDR baru 52,5 kg 2,5 4 1 2 3 2
cc
Kebutuhan obat per hari a 0 4 1 1 2 3 2 0

b=a x28 (oral) =

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) b x 20 (injeksi) 0 112 20 0 28 56 84 0 0

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 0 448 80 0 112 224 336

Stok tersedia d
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawati

NIP.
NIP.
1978
197805272010011009 NIP. 199201152010012001
Obat lain
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : april 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 27 april 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Mox Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 Nama Pasien Berat
Badan Masker
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 400 250 250 4 gr 50 N95S
unit tablet tablet vial vial tablet tab tablet kapsul sachet tablet
1 Lalan 49 3 3 2 2 2
2 Edi Setiawan 48 kg 3 3 3 2 2 2
750mg/3
3 Fitria 52,5 kg 3 3 cc 3 3 3 3

Kebutuhan obat per hari a 6 9 1 9 7 7 7

b=a x28 (oral) =

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) b x 20 (injeksi) 168 252 20 0 252 0 196 196 0 196

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 672 1008 80 0 1008 0 784 784 0 784
Stok tersedia d 42 63 7 63 49 49 245
Jumlah obat yg diminta e=c-d 630 945 73 0 945 0 735 735 0 539

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawati

NIP.
NIP.
1978
197805272010011009 NIP. 199201152010012001
Obat lain
 FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR
DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes : Puskesmas Leuwigajah Untuk Permintaan bulan : november 2019

Dibuat Oleh : RIsma
Nama RS Rujukan : RSHS Bandung Tanggal permintaan : 27 desember 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm klofazimin Mox Eto isonoazid PAS B6 Obat lain

N0 Nama Pasien Berat
Badan Masker
mg 400 500 1 gr 1 gr 100 400 250 300 4 gr 50
N95S
unit tablet tablet vial vial kapsul tab tablet tablet sachet tablet

1 edi MDR baru 54 kg 2,5 4 1 2

Kebutuhan obat per hari a 2.5 4 1 2 0 0

b=a x28 (oral) =

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) b x 20 (injeksi) 70 112 0 28 56 0 0 0

Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 280 448 0 112 224 0

Stok tersedia d 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 280

Puskesmas Leuwigajah
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Ollive Purnomo Dasylva Risma Rahmawati

NIP.
NIP.
1978
197805272010011009 NIP. 199201152010012001
Obat lain