Lampiran 5

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN
PALANGKA RAYA

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian diambil : Jumat, 10 September 2021 Pukul : 11.30 WIB

Nama Mahasiswa : Welan Danuarta

I. IDENTITAS

A. KLIEN

Nama : An. N
Tempat & Tanggal Lahir : Palangka Raya, 08 November 2018
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Mendawai IV
Diagnosa Medis : Tetanus
No. MR : 37.44.19

B. PENANGGUNG JAWAB / ORANG TUA

Nama : Tn. P
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga :
Alamat : Jl. Mendawai IV

II. RIWAYAT PERAWATAN ( NURSING HISTORY )

A Keluhan Utama

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 1
 .
Demam dan kejang, mulut kaku, penurunan kesadaran

B Riwayat Penyakit
.

1 Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi )

.
P : mulai kejang sejak dua hari yang lalu
R : kejang yang dialami seluruh tubuh
T : kejang timbul pada saat demam
Upaya yang dilakukan membawa pasien ke rumah sakit

2 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

.
a. Prenatal : Pemeriksaan kehamilan 1 kali
sebulan di puskesmas, persalinan
normal, tidak ada keluhan selama
hamil, BB : 60 kg
Gol Darah Ayah : B
Gol Darah Ibu : A

b. Natal : Melahirkan di rumah bersali,

persalinan normal, penolong
persalinan Bidan,
Tidak ada komplikasi masalah saat
melahirkan dan setelah melahirkan

c. Postnatal : Kondisi bayi lahir normal, BBL :

2,6 kg
PBL :

3 Riwayat Masa Lampau

.
a. Penyakit waktu kecil : Pernah mengalami demam
Batuk dan pilek

b. Riwayat dirawat di rumah : Belum pernah dirawat rumah sakit

sakit

c. Obat – obatan yang : Obat parasetamol dan obat pilek di

digunakan toko obat

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 2
 d. Tindakan medis : Tidak ada

e. Alergi : Tidak ada

f. Kecelakaan : Tidak pernah mengalami

kecelakaan

g. Imunisasi : Belum pernah mendapatkan

imunisasi

4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

.

Genogram Keluarga 3 ( tiga ) generasi

Jgn lupa genogram

GENOGRAM SUDAH SAYA BUAT DI KERTAS PENGKAJIAN

C Riwayat Sosial
.
1 Pengasuh : Diasuh oleh ibunya dan kakak –
. kakak nya

2 Hubungan dengan anggota : Hubungan dengan keluarga baik

. keluarga

3 Hubungan dengan teman sebaya : Pasien bisa bergaul dan bermain

. bersama teman – teman sebayanya

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 3
 4 Pembawaan secara umum : Pasien periang dan ceria saat di
. ajak Bermain

5 Lingkungan rumah : Padat penduduk

.

D Kebutuhan Dasar
.
1 Makanan yang disukai / tidak : Sebelum sakit : makan roti rasa
. disukai coklat/ tidak mau makan nasi
Hanya makan bubur
Setelah sakit : susu ASI/Formula

Selera : Sebelum sakit : Baik dan normal

Setelah sakit : saat sakit anak tidak
bisa makan/minum krn mulut kaku

Alat makan yang digunakan : Sebelum sakit : piring, mangkok,

sendok, gelas dsb
Sesudah sakit : pemberian
makanan melalui selang NGT

Pola makan / jam : Sebelum sakit : 3 x sehari bubur

dengan porsi setengah piring
Setelah sakit : diberikan susu 8 x
sehari 100 – 120 cc/3 jam

2 Pola tidur : Sebelum sakit : normal 9 jam

. sehari
Setelah sakit : tidak sadar

Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada

Tidur siang : Kadang – kadang

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 4
 3 Mandi : Sebelum sakit : mandi 2 x sehari
. pagi dan sore
Setalah sakit : di seka 2 x dalam
sehari pagi dan sore

4 Eliminasi : Sebelum sakit : BAK 3 – 4 x

. sehari, BAB 1 x sehari
Setelah sakit : terpasang kateter,
BAB 1 x dalam 11 hari terakhir

5 Aktifitas bermain : Anak hanya terbaring di tempat

. tidur

E. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1 Diagnosa medis : Meningitis akut, syok septik,
. asidosis metabolik, tetanus,
elektrolit imbalance

2 Tindakan operasi : Tidak ada

.

3 Status nutrisi : BB : 9,2 kg

. PB : 85 cm
Lila : 10 cm
IMT: 9,07
Status Gizi : < - 2SD Gizi kurang

4 Status cairan : Infus C NaCl 3 % 3,75 cc/ jam,

. NaCl 0,92 24 cc/jam cc/jam

5 Obat - obatan : Meropenem 3 x 100 mg, amikasin

. 1 x 35 mg, metrodinazole 3 x 75,
dexametason 3 x 2 mg, PCT 3 x
100, phenytoin 2 x 27 mg,
Fenetoin 27 mg/12 jam, SP
diazepam 5,8 cc/ jam

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 5
 6 Aktifitas : Anak hanya berbaring ditempat
. tidur dengan kondisi penurunan
kesadaran

7 Tindakan perawatan : Monitoring TTV, monitoring

. risiko cidera, monitoring resiko
aspirasi, monitoring resiko depresi
pernafasan, kompres, mobilisasi
pasif, menyeka pasien,
memberikan pasien makan melalui
NGT

8 Hasil laboratorium : WBC : 9,48 [10 3/uL]

. HGB : 9,1 [g/dL]
HCT : 28,6 – [%]
PLT : 388 [ 10 3/uL ]
Glukosa Sewaktu : 101 mg/dl
Albumin : 3,82 g/dl
CRP : < 5,0 mg/dl
Na : 132 mmol/dl
K : 4,2 mmol/dl
CL :-
Ca : 1,18 mmol/dl

9 X - ray :
.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A Keadaan Umum
.
Kesadaran samnolen (GCS: E3V3M3), klien tampak lemah tidak sadar,
terpasang infus, NGT, kateter ,terpasang bed side monitor, terpasang infus
pump dan syringe pump

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 6
 B Pemeriksaan Fisik
.

1 Tanda – tanda vital

.
S : 38 0C R : 34 x/menit N : 126x/menit TD : mmHg

2 Pengukuran antropometri
.
TB / PB / BB / LK
TB : 85, PB : 85 cm, BB : 9,2 kg,
LK : 43 cm

3 Pemeriksaan Fisik
.
a. Kepala : Bulat simetris, rambut hitam

b. Mata : Simetris, isokor +/+, pupil: 2/2

Reflek cahaya: positif, sklera
anemis

c. Hidung : Normal tidak ada polif

d. Mulut : Mukosa agak kering

e. Telinga : Bersih

f. Leher : Kaku Kuduk

g. Dada : Simetris positif retraksi

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 7
 h. Jantung : Vesikuler

i. Paru - paru : Normal

j. Perut : Simetris

k. Punggung : Epistotonus, posisi punggung

melengkung

l. Genetalia : Terpasang DC, testis lengkap,

bersih, lecet tidak ada

m Ekstremitas : Kadang – kadang tegang dan kaku

. akibat kejang

n. Kulit : Turgor elastis , warna kuning

langsat, dan bersih

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A Kemandirian dan bergaul : Orang tua mengatakan anaknya

. sudah bisa bergaul dan bermain
dengan teman sebaya

B Motorik halus : Orang tua mengatakan anaknya

.

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 8
 C Motorik kasar : Orang tua mengatakan anaknya
. sudah bisa berlari dan bermain
bola

D Kognitif dan bahasa : Orang tua mengatakan anaknya

. sudah berbicara lancar

V. INFORMASI LAIN
Hasil lab terbaru atau lab tgl 10/9/2021
Status Pasien Tidak Ada

VI. RINGKASAN KEPERAWATAN

( ...............................................)

Inisial Klien :
No. MR
:

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 9
 ANALISA DATA

Data
Kemungkinan Penyebab Masalah
( Subjektif dan objektif )
Ds : Proses Penyakit (mis. Hipertermi
Ayah pasien mengatakan Infeksi, kanker)
anaknya demam
Do :
- klien tampak lemah tidak
sadar
- Leher : Kaku Kuduk
- Turgor kulit menurun dan
mukosa kering
TTV :
TD :
S : 38 0C
R : 34 x/menit
N : 128 x/menit
Cantumkan hasil lab terbaru tgl
10/9/21
Status Pasien Tidak
Ada

Ds : Ketidakmampuan Risiko Defisit Nutrisi

- Sebelum sakit : makan roti menelan makanan
rasa coklat/ tidak mau makan
nasi hanya makan bubur
- Setelah sakit : susu
ASI/Formula
- Orangtua pasien mengatakan
diberikan susu 8 x sehari 100
– 120 cc/3 jam
Do :
- Pasien tidak sadar dan
pemberian makanan melalui
selang NGT
- BB : 9,2 kg

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 10
 - PB : 85 cm
- IMT : 9,07
- Lila : 10 cm
- Status Gizi : < - 2SD Gizi
kurang

Inisial Klien :
No. MR
:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

No
Diagnosa Keperawatan
.
1 Hipertermi b.d proses penyakit infeksi d.d pasien kejang – kejang saat demam

Risiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d pasien tidak
2 sadar dan terpasang selang NGT

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 11
 Inisial Klien :
No. MR :

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa
Hari / Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan
1 Jumat, 10 september Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Indentifikasi penyebab 1. Mengetahui
2021 proses penyakit keperawatan selama 4 jam hipertermia sebab akbat dari
infeksi d.d pasien diharapkan masalah 2. Monior suhu tubuh hipertermia
kejang – kejang keperawatan Hipertermi suhu 3. Longgarkan atau 2. Melakukan
saat demam tubuh klien menurun dengan lepaskan pakaian pengecekan suhu
kriteria hasil : 4. Kompres hangat tubuh setiap 2
1. Suhu tubuh turun dan 5. Sediakan linkungan jam
kembali normal yang dingin 3. Longgarkan
2. Turgor kulit krmbali normal 6. Kolaborasi pemberian pakaian supaya
3. Hasil TTV normal cairan dan elektrolit sirkulasi udara
intravena masuk
4. Untuk
menurunkan
suhu tubuh
pasien
5. Menempatkan
klien diruangan
dingin seperti
memiliki AC dan
kipas angin
6. Kerja sama antar

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 12
 tenaga medis
untuk pemberian
cairan
2 Jumat, 10 september Risiko Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi 1. Untuk mengelola
2021 Nutrisi b.d keperawatan selama 1 x 24 jam asupan keluarnya keseimbangan
ketidakmampuan diharapkan masalah Risiko makanan dan cairan nutrisi yang
menelan makanan Defisit Nutrisi dapat teratasi 2. Melakukan tindakan diterima
d.d pasien tidak dengan Kriteria Hasil : mengukur berat badan 2. Mengetahui
sadar dan 1. Berat badan dan panjang dan panjang badan meningkat atau
terpasang selang badan meningkat pasien menurunan nya
NGT 2. Pola makan bertambah 3. Monitor hasil status nutrisi
laboratorium 3. Pengecekan
4. Kolaborasi dengan ahli jumlah elektrolit
gizi tentang dan darah
peningkatan target lengkap
berat badan kebutuhan 4. Pemenuhan gizi
kalori pasien seimbang untuk
pertumbuhan dan
perkrmbangan
pasien

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 13
 Inisial Klien :
No. MR :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa Evaluasi Tindakan / Respon

( Hari, tanggal, jam )
Jumat, 10 september
2021
Jumat, 10 september
2021
Pelaksanaan Tindakan Paraf
Keperawatan Klien
Hipertermi b.d proses 1. Longgarkan atau S : pasien tidak kejang
penyakit infeksi d.d lepaskan pakaian O:
pasien kejang – kejang 2. Kompres hangat - klien tampak lemah tidak
saat demam 3. Identifikasi timbulnya sadar
hipertermi - Leher : masih Kaku Kuduk
4. Monitor suhu tubuh - Turgor kulit membaik dan
5. Cegah terjadinya mukosa baik
kejang - TTV : TD : , S : 36,1 0C,
6. Pertahankan suhu R : 43 x/menit, N : 128
tubuh normal x/menit
Kolaborasi pemberian A : Masalah hipertermi teratasi
sedasi dan P : Hentikan intervensi
antikonvulsan
Risiko Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi S :pasien tetap diberikan susu 8 x
b.d ketidakmampuan asupan keluarnya sehari 100 – 120 cc/3 jam
menelan makanan d.d makanan dan cairan O:
pasien tidak sadar dan 2. Melakukan tindakan - Pasien masih tidak sadar dan
terpasang selang NGT mengukur berat badan pemberian makanan melalui
dan panjang badan selang NGT masih dilakukan

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 14
 pasien - BB : 9,2 kg
3. Monitor hasil - PB : 85 cm
laboratorium A : masalah belum teratasi
Kolaborasi dengan P : lanjutkan intevensi
ahli gizi tentang
peningkatan target
berat badan kebutuhan
kalori pasien

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 15
 Inisial Klien :
No. MR :
CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Sabtu, 11 september 2021 Hipertermi b.d proses
penyakit infeksi d.d
pasien kejang – kejang
saat demam

Sabtu, 11 september 2021 Risiko Defisit Nutrisi

b.d ketidakmampuan
menelan makanan d.d
pasien tidak sadar dan
terpasang selang NGT

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 16