I.

DAFTAR TILIK KES IAPAN S AR A NA P R A S A R A N A S E KO LA H

SARANA
No Lingkungan Sekolah Ya Tidak Keterangan
1 Sarana mencuci tangan
- Air
- Sabun Disesuaikan dengan jumlah warga satuan sekolah dan kemampuan sekolah
- Tisu
- Hand sanitizer
2 Thermogun
Jika ada warga satuan sekolah yang mempunyai temperatur > 37,2 °C,
maka ditempatkan di ruangan khusus sebelum dijemput oleh orangtua
3 Toilet
- Air Disesuaikan dengan jumlah warga satuan sekolah dan kemampuan
- Sabun sekolah
- Tisu
4 Alur masuk dan keluar siswa Alur masuk dan keluar siswa dibedakan Jam waktu masuk dan keluar
setiap kelas pada shift yang sama dibedakan per 10 menit agar menhindari
kerumunan
5 Petugas pemeriksa pemakai masker Guru melakukan pemeriksaan suhu dan cuci tangan sebelum masuk ke
lingkungan sekolah, serta memastikan seluruh warga satuan menggunakan
masker dengan benar
6 Poster mengenai COVID -19 Poster edukasi mengenai 5M, cara memakai masker yang benar, cara
mencuci tangan yang benar, dan informasi mengenai gejala dari COVID
-19
7 Unit Kesehatan Sekolah (UKS) Sekolah menyediakan Unit Kesehatan Sekolah yang dilengkapi dengan
sarana prasarana memadai untuk layanan kesehatan warga sekolah.
8 Tenaga Kesehatan UKS berasal dari Unsur Medis Sekolah menyediakan pelayan kesehatan pada Unit Kesehatan Sekolah
(Puskesmas/ Rumah Sakit) dari unsur perawat atau dokter.
9 Tenaga Kesehatan UKS adalah Guru atau Siswa Tenaga kesehatan yang tersedia untuk melayani Unit Kesehatan Sekolah
merupakan Guru atau Siswa yang ditugaskan oleh pihak sekoah.
10 Penyediaan masker cadangan oleh pihak satuan Adanya cadangan untuk diberikan pada warga satuan pendidikan yang
pendidikan tidak menggunakan masker, atau mengganti masker yang basah
 SARANA
No Lingkungan Sekolah Ya Tidak Keterangan
Makan dan minum hanya yang dibekali dari rumah, dilakukan di dalam
11 Penutupan kantin kelas dan dalam pengawasan untuk tidak saling bertukar
makanan/minuman dan tidak berbicara selama makan dan minum

12 Penutupan tempat bermain Tempat bermain umum tidak diperbolehkan untuk digunakan

13 Tidak ada kegiatan ekstrakurikuler

14 Tidak ada kegiatan olahraga

15 Tempat sampah tertutup Untuk membuang masker dan tisu yang telah dipakai

16 Tempat beribadah Ibadah dapat dilakukan dengan membawa alat ibadah masing-masing

Seluruh ventilasi atau jendela dibuka Jika tidak ada jendela dalam ruang
17 Ventilasi atau jendela
kelas, maka penggunaan air purifier dianjurkan
Jarak antar siswa ialah 1,5 meter, 1 meja dipergunakan hanya untuk 1 murid
18 Jarak antar siswa Jumlah siswa per kelas ialah 50% dari total jumlah atau mempertimbangkan
ukuran ruangan dan jumlah siswa
Disesuaikan dengan kemampuan di pihak sekolah, disediakan di pintu
19 Hand sanitizer
masuk kelas

20 Air conditioner Penggunaan AC tidak diperbolehkan

Penggunaan kipas angin diperbolehkan, dengan arah angin menuju pintu

21 Kipas angin
keluar

........................,......................................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ................................................

........................................................... .........................................................................
NIP. NIP.
II. KESIAPAN DATA DAN SISTEM PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Telephone :
Tanggal Evaluasi :

Aktivitas
No Sebelum Sekolah Ya Tidak
1 Data prevalensi COVID -19 wilayah
2 Vaksinasi guru*
3 Pentapisan guru, pegawai dan siswa
4 Pemetaan warga dengan penyakit penyerta
5 Persyaratan guru untuk pembelajaran tatap muka
6 Persetujuan komite sekolah dan orangtua
7 Rencana tindak lanjut jika terdapat kasus COVID-19 positif
8 Pembentukan Satgas COVID-19 Sekolah
9 Protokol kesehatan selama transportasi ke dan dari sekolah
10 Kegiatan setelah sampai ke rumah

Tambahan
11 Evaluasi kesehatan jiwa warga sekolah
12 Evaluasi status nutrisi
13 Evaluasi status imunisasi
No Selama Sekolah Ya Tidak
14 Jumlah siswa per kelas
15 Lama belajar
16 Jumlah shift per hari
17 Jarak waktu antar shift
18 Rencana desinfeksi
No Evaluasi Ya Tidak
Rencana pentapisan guru dan pegawai setelah pembelajaran tatap muka
19
dimulai
20 Rencana pentapisan siswa setelah pembelajaran tatap muka dimulai

* Jika vaksinasi belum diberikan, maka permintaan secara tertulis dari Kepala Sekolah dapat dikirimkan ke
Puskesmas Wilayah dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..........................

........................................................... ..........................................................
NIP. ................................................... NIP. ..................................................
III. DATA WARGA SATUAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Telephone :
Tanggal Evaluasi :

No Data Sekolah

1 Luas sekolah m²

2 Jumlah kelas

3 Jumlah guru

4 Jumlah pegawai

5 Jumlah siswa

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
 IV. CAKUPAN VAKSINASI GURU

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Telephone :
Tanggal Evaluasi :

No Keterangan Jawaban

1 Jumlah guru

2 Jumlah pegawai

3 Jumlah guru dan pegawai memenuhi persyaratan vaksinasi

Cakupan imunisasi
Tanggal
4
- Imunisasi dosis 1 Jumlah penerima

- Imunisasi dosis 2 Jumlah penerima

5 Jumlah penolakan vaksinasi

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
V. PENTAPISAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Tanggal :
Rencana Tanggal Pembelajaran Tatap Muka :
Jenis Pemeriksaan * : Swab PCR/ Swab Antigen/ Rapid Antibodi
*Coret yang tidak perlu

No Keterangan Jawaban

1 Jumlah guru

2 Jumlah pegawai

3 Jumlah siswa
4 Pentapisan infeksi SARS-CoV-2 Angka % dari total
- Jumlah guru diperiksa
- Jumlah pegawai diperiksa
-Jumlah siswa diperiksa
5 Hasil pentapisan Angka % dari total
- Jumlah guru positif
- Jumlah pegawai positif
- Jumlah siswa positif

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
VI. PENTAPISAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Tanggal :
Evaluasi Ke :
Jenis Pemeriksaan * : Swab PCR/ Swab Antigen/ Rapid Antibodi
*Coret yang tidak perlu

No Keterangan Jawaban

1 Jumlah guru

2 Jumlah pegawai

3 Jumlah siswa
4 Pentapisan infeksi SARS-CoV-2 Angka % dari total
- Jumlah guru diperiksa
- Jumlah pegawai diperiksa
-Jumlah siswa diperiksa
5 Hasil pentapisan Angka % dari total
- Jumlah guru positif
- Jumlah pegawai positif
- Jumlah siswa positif

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
VII.PERSYARATAN GURU UNTUK PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Nama Sekolah :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :

No Syarat Ya Tidak

1 Telah mendapatkan vaksin COVID -19

Hasil pentapisan untuk infeksi SARS -CoV-2 negatif minimal 5

2
hari sebelum pembelajaran tatap muka dimulai

Tidak sedang mengalami gejala COVID-19 seperti demam,

3 batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, kehilangan indera
penciuman, dan lainnya

Jika mengalami kontak erat dengan penderita COVID-19, maka

4 telah melakukan pemeriksaan infeksi SARS-CoV-2 dengan
swab PCR atau swab antigen setidaknya 4 -5 hari setelah kontak

Bagi guru yang mempunyai penyakit penyerta, maka

5
diwajibkan untuk telah menerima vaksin COVID -19 2 dosis

Mengerti dan menerapkan protokol kesehatan selama berada di

6
lingkungan sekolah

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
FORMUL IR SISWA

Berikut ini ada beberapa pernyataan yang terkait dengan perasaan kamu. Berilah tanda silang pada
jawaban yang sesuai dengan yang kamu rasakan.

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan Tidak Agak
Jarang Sering
Pernah Sering
Saya tertekandengan kegiatan belajar selama 3
1 X
bulan ini
Saya cemas memikirkan kegiatan belajar di rumah
2 X
masih akan berlangsung lama
Saya merasa kelelahan dengan proses belajar
3 X
selama 3 bulan ini
4 Dalam 3 bulan ini, saya susah tidur X
Saya khawatir dengan kesehatan saya jika belajar di
5 X
sekolah
Saya sedih karena tidak bisa belajar dengan baik
6 X
selama 3 bulan ini
Saya merasa orang-orang di sekitar (guru, teman,
7 atau anggota keluarga) kurang bisa membantu saya X
dalam belajar
8 Dalam 3 bulan ini, saya merasa kesepian X

Dalam 3 bulan ini, saya susah mengendalikan

9 X
emosi (marah atau sedih)
Tidak Pernah = 1; Jarang = 2; Agak Sering = 3; Sering =4
Indikator masalah psikologis

Skor Interpretasi Rekomendasi

10 – 17 Tidak ada indikasi masalah psikologis

18 – 25 Indikasi masalah psikologis ringan

26 – 32 Indikasi masalah psikologis sedang Belajar tatap muka

33 – 40 Indikasi masalah psikologis berat Belajar tatap muka

Tindak lanjut:
Siswa-siswa yang masuk ke dalam kategori sedang dan berat mendapatkan pendampingan/konseling awal
dari guru BP atau wali kelas.

Rantauprapat, September 2021

Responden/ Siswa

ISMA AMRINA KARIN

FORMULIR GURU / PEGAWAI

Berikut ini ada beberapa pernyataan yang terkait dengan perasaan kamu. Berilah tanda silang pada jawaban
yang sesuai dengan yang kamu rasakan.

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan Tidak Agak
Jarang Sering
Pernah Sering
Saya tertekandengan kegiatan belajar mengajar
1
selama 3 bulan ini
Saya cemas memikirkan kegiatan belajar mengajar
2
jarak jauh (PJJ) masih akan berlangsung lama
Saya sedih karena tidak dapat bertemu siswa
3
dan rekan kerja di sekolah
Saya merasa kelelahan dengan proses belajar
4
mengajar selama 3 bulan ini
5 Dalam 3 bulan ini, saya susah tidur
Saya khawatir dengan kesehatan saya jika belajar
6
mengajar dilakukan secara tatap muka di sekolah
Saya sedih karena tidak bisa mengajar dengan
7
baik selama 3 bulan ini
Saya merasa orang-orang di sekitar (orangtua
siswa, rekan kerja, kepala sekolah, komite
8
sekolah) kurang mendukung dalam meningkatkan
kualitas proses belajar mengajar jarak jauh
9 Dalam 3 bulan ini, saya merasa kesepian
Dalam 3 bulan ini, saya susah mengendalikan
10
emosi (marah atau sedih)
Tidak Pernah = 1; Jarang = 2; Agak Sering = 3; Sering =4

Indikator masalah psikologis

Skor Interpretasi Rekomendasi

10 – 17 Tidak ada indikasi masalah psikologis
18 – 25 Indikasi masalah psikologis ringan
26 – 32 Indikasi masalah psikologis sedang Belajar tatap muka
33 – 40 Indikasi masalah psikologis berat Belajar tatap muka

Tindak lanjut:
Monitoring dan evaluasi secara berkala oleh kepala sekolah atau psikolog sekolah.

........................,..........................2021

Responden/ Guru/ Pegawai

.........................................................
FORMULIR ORANGTUA

Berikut ini ada beberapa pernyataan yang terkait dengan perasaan kamu. Berilah tanda silang pada jawaban
yang sesuai dengan yang kamu rasakan

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan Tidak Jarang Agak Sering
Pernah Sering
1 Saya merasa tertekan saat mendampingin anak
belajar di rumah
2 Saya cemas memikirkan kegiatan belajar mengajar
jarak jauh (PJJ) masih akan berlangsung lama
3 Saya sedih karena anak saya tidak dapatbertemu
teman-teman sekolahnya
4 Saya merasa kelelahan mendampingi anak belajar
selama 3 bulan ini
5 Dalam 3 bulan ini, saya susah tidur memikirkan
pendidikan anak saya
6 Saya khawatir dengan kesehatan anak saya jika
kegiatan belajar mengajar dilakukan secara tatap
muka di sekolah
7 Saya sedih karena anak saya tidak bisa belajar
dengan baik selama 3 bulan ini
8 Saya merasa orang-orang terkait (guru, teman
sekolah, anggota keluarga lain) kurang membantu
dalam proses belajar jarak jauh
9 Dalam 3 bulan ini, saya merasa sendirian dalam
mendampingi anak belajar
10 Dalam 3 bulan ini, saya susah mengendalikan emosi
(marah atau sedih)
Tidak Pernah = 1; Jarang = 2; Agak Sering = 3; Sering =4

Indikator masalah psikologis

Skor Interpretasi Rekomendasi

10 – 17 Tidak ada indikasi masalah psikologis
18 – 25 Indikasi masalah psikologis ringan
26 – 32 Indikasi masalah psikologis sedang Belajar tatap muka
33 – 40 Indikasi masalah psikologis berat Belajar tatap muka

Tindak lanjut:
Monitoring dan evaluasi secara berkala oleh kepala sekolah atau psikolog sekolah.

........................,..........................2021

Responden/ Orang Tua Siswa

................................................................
VIII. FORMAT REVIEW SARANA PRASARANA & AKTIFITAS PTM

SARANA

No. Lingkungan Sekolah Ya Tidak Keterangan

Sarana Cuci Tangan
- Air
Disesuaikan dengan jumlah warga satuan sekolah
1. - Sabun
dan kemampuan sekolah
- Tisu
- Hand Sanitizer
Jika ada warga sekolah yang mempunyai
Thermogun (Pengukur Suhu
2. temperatur >37,2°C, maka ditempatkan di ruangan
Tubuh)
khusus sebelum dijemput orang tua
Toilet
- Air Disesuaikan dengan jumlah warga satuan sekolah
3.
- Sabun dan kemampuan sekolah
- Tisu
Jalur masuk dan keluar siswa dibedakan
jam waktu masuk dan keluar setiap kelas pada shift
4. Arus masuk dan keluar siswa
yang sama dibedakan per 10 menit agar
menghindari kerumunan
Guru melakukan pemeriksaan suhu tubuh dan cuci
Petugas pemeriksa memakai tangan sebelum masuk ke lingkungan sekolah serta
5.
masker memastikan seluruh warga sekolah menggunakan
masker dengan benar.
Poster edukasi mengenai 5M, cara memakai masker
6. Poster mengenai Covid - 19 yang benar, cara mencuci tangan yang benar dan
informasi mengenai gejala Covid-19
7. Unit Kesehatan Sekolah (UKS)
Makan dan minum hanya yang dibekali dari rumah,
dilakukan di dalam kelas dan dalam pengawasan
8. Penutupan kantin
untuk tidak saling bertukar makanan/minuman dan
tidak berbicara selama makan dan minum
Tempat bermain umum tidak diperbolehkan untu
9. Penutupan Tempat Bermain
digunakan
Untuk membuang masker dan tisu yang telah
10. Tempat sampah tertutup
dipakai
Ibadah dapat dilakukan dengan membawa alat
11. Tempat Beribadah
ibadah masing-maisng
Seluruh ventilasi atau jendela dibuka
12. Ventilasi atau Jendela Jika tidak ada jendela dalam ruang kelas, maka
penggunaan air purifer dianjurkan
Jarak antar siswa ilah 1,5 meter, 1 meja
dipergunakan hanya untuk 1 murid
13. Jarak antar Siswa Jumlah siswa per kelas ialah 50% dari total jumlah
atau mempertimbangkan ukuran ruangan dan
jumlah siswa
Disesuaikan dengan kemampuan dari pihak
14. Hand Sanitizer
sekolah, disediakan di pintu masuk kelas
15. Air Conditioner Penggunaan AC tidak diperbolehkan
Penggunaan kipas angin diperbolehkan dengan arah
16. Kipas Angin
angin menuju pintu keluar
 AKTIVITAS

No. Sebelum Sekolah Ya Tidak

1. Data prevelansi Covid-19 wilayah

2. Vaksinasi guru*

3. Pentapisan guru, pegawai dan siswa

4. Pemetaan warga dengan penyakit penyerta

5. Persyaratan guru untuk pembelajaran tatap muka

6. Persetujuan komite sekolah dengan orang tua

7. Rencana tindak lanjut jika terdapat kasus covid-19 positif

8. Pembentukan Satgas Covid-19 di sekolah

9. Evaluasi kesehatan jiwa warga sekolah

No. Selama Sekolah Ya Tidak

10. Jumlah siswa per kelas

11. Lama belajar

12. Jumlah shift per hari

13. Jarak waktu antar shift

14. Rencana disinfeksi

No. Evaluasi Ya Tidak

Rencana pentapisan guru dan pegawai setelah pembelajaran tatap muka

15.
dimulai

16. Rencana pentapisan siswa setelah pembelajaran tatap muka dimulai

........................,..........................2021

Petugas Monitoring Kepala SMK ..................................

........................................................... ................................................................
NIP. ................................................... NIP. ........................................................
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
BIDANG PEMBINAAN SMK TAHUN 2021
DALAM RANGKA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI SMK NEGERI/SWASTA TP. 2021/2022

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

KABUPATEN/ KOTA :

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA

KEGIATAN APBD BIDANG PEMBINAAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2021