PKP 2020 T4 New

Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional CAPAIAN KEGIATAN ANALISA RTL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada Puskesmas, tidak Puskesmas
akan pelayanan kesehatan analisis kebutuhan berdasarkan pada bedasarkan pada
sebagai upaya untuk masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat masyarakat
masyarakat secara optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, .....
Puskesmas untuk tahun yad misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok misi, tugas pokok
( N+1) dibuat berdasarkan analisa fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi dan fungsi
situasi, kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan data masyarakat dan masyarakat dan
survei, disahkan oleh Kepala kinerja kinerja , ada
Puskesmas pengesahan kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan LP ada pembahasan pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun maupun LS, dalam dengan LP maupun LP maupun LS
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam penentuan dalam penentuan
dan tata nilai Puskesmas jadwal jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi bulanan corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak pelaksanaan kegiatan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta dan langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi bulanan corrective menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, pelaksanaan kegiatan action,dafar hadir, lokmin yang
corrective action, beserta tindak dan langkah koreksi notulen hasil melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap tindak lokmin,undangan serta LS
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin lengkap
evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang dari Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. 30% dilakukan intervensi awal >30%,dilakukan minimal lebih dari
Keluarga Sehat) Bayi dengan imunisasi dasar dan dilakukan entri data intervensi awal, 30%, telah dilakukan
lengkap, bayi dengan ASI aplikasi dilakukakan entri intervensi awal,
eksklusif 4. Balita data apalikasi dan dilakukan entri data
ditimbang 5. dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
Penderita TB, hipertensi dan hasil survei analisis data dan
gangguan jiwa mendapat dilakukan intervensi
pengobatan, tidak merokok, JKN, lanjut`
air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
(SMD) masalah yang dihadapi SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
masyarakat serta potensi yang dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
dimiliki masyarakat untuk ada rekapan hasil rekapan, analisis
mengatasi masalah tersebut.Hasil SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
identifikasi dianalisis untuk analisis dan jenis yang dibutuhkan
menyusun upaya, selanjutnya kegiatan yang masyarakat dari
masyarakat dapat digerakkan dibutuhkan hasil SMD.
untuk berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan pertemuan kali setahun minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan pemberdayaan
dan Kelompok Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim Tim, uraian tugas ada uraian tugas dan dan uraian tugas, dan uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM serta evaluasi evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, Mutu, uraian tugas tugas tugas
PPI, Keselamatan Pasien serta
Audit Internal), serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen rencana pelaksanaan kegiatan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap program mutu perbaikan dan pelaksanaan mutu dan
dengan sumber dana dan sumber dan keselamatan peningkatan mutu, tidak kegiatan perbaikan keselamatan pasien
daya, jadwal audit pasien ada bukti pelaksanaan dan peningkatan lengkap dengan
internal,kerangka acuan kegiatan dan evaluasinya mutu dan bukti sumber dana,
dan notulen serta bukti pelaksanaan dan sumber daya serta
pelaksanaan serta evaluasinya evaluasi belum bukti pelaksanaan
dilakukan dan evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko Ada identifikasi risiko .....
risiko di Puskesmas membuat register risiko Admin, dokumen register risiko Admin, dan membuat dan membuat
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi risiko, UKM dan UKP, tidak ada register risiko admin, register risiko admin,
insiden KTD, KPC, KTC,KNC register risiko laporan insiden , analisa, UKM dan UKP, UKM dan UKP,
,melakukan analisa, melakukan admin, UKM dan rencana tindak lanjut, laporan insiden laporan insiden
tindak lanjut dan evaluasi UKP, laporan tindak lanjut dan evaluasi KTD, KPC, KTD, KPC,
,membuat pelaporan ke Dinkes insiden KTD, serta pelaporan ke KTC,KNC , tidak ada KTC,KNC , analisa,
Kab/Kota KPC, Dinkes Kab/Kota analisa, rencana rencana tindak
KTC,KNC tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
,analisa, rencana lanjut , evaluasi dan dan evaluasi serta
tindak lanjut, pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes
tindak lanjut dan Kab/Kota Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak ada, analisa rencana tindak lanjut , sebagian ada , dengan rencana
saran, sms, email, wa, telpon dll), lengkap dengan tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak tindak lanjut, tindak
melakukan analisa, membuat rencana tindak belum ada lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak dan evaluasi belum
dan evaluasi lanjut dan ada .
evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa .....
Masyarakat dan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , rencana sebagian ada , lengkap dengan
Survei Kepuasan kepuasan masyarakat/pasien tindak lanjut , tindak rencana tindak rencana tindak
Pasien terhadap kegiatan/pelayanan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
yang telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada dan evaluasi serta dan evaluasi serta
publikasi belum ada telah dipublikasikan
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen .....
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak rencana tindak analisa, rencana
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak
setahun, instrumen, hasil dan evaluasi tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
laporan audit internal evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal 2x/tahun dokumen dan dokumen notulen, daftar setahun, ada setahun, ada
untuk meninjau kinerja sistem rencana hadir lengkap, ada notulen, daftar hadir, notulen, daftar hadir,
manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan analisa, rencana tindak ada analisa, rencana analisa, rencana
pelayanan/ upaya Puskesmas kegiatan lanjut tindak lanjut tindak lanjut
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan dan (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkat (perbaikan/peningkat
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan mutu mutu),belum ada tindak an mutu), tindak an mutu), tindak
efektifitas sistem manajemen lanjut dan evaluasi lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu
16.Penyajian/updatin Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan .....
g data dan informasi tentang : capaian dan pelaporan data75% dan pelaporan,
informasi program (PKP), KS, hasil survei benar
SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi
, Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif .....
( Sarana, Prasarana, dan >50% berdasarkan data kumulatif SPA < <60 % dan kelengkapan SPA >60 % dan SPA >60 % dan
Alkes) ASPAK yang telah diupdate 60 % dan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kelengkapan alat
secara berkala ( minimal 2 kali kelengkapan alat berdasarkan data ASPAK kesehatan <50 % kesehatan > 50%
dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kesehatan <50 % yang sudah diupdate dan berdasarkan data berdasarkan data
Desember tahun berjalan ) dan dan data ASPAK divalidasi Dinkes ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. belum diupdate Kab/Kota diupdate dan diupdate dan
dan divalidasi divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , Prasarana data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing- tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tidak rencana tindak
masing ruangan dan kebutuhan belum ada ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut
SPA yang belum terpenuhi.Tindak evaluasi dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal dan prasarana dan pemeliharaan dilakukan dilakukan
bukti pelaksanaan tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi .....
kesehatan dengan daftar peralatan yang kalibrasi dan tidak tidak dilakukan kalibrasi dan dilakukan dan dilakukan
perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan dilakukan kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan terjadwal dan sudah dilakukan peralatan dan pemeliharaan dilakukan dilakukan
non medis yang dibuktikan dengan adanya tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan yang disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana sebagian analisa, lengkap dengan
tindak lanjut, tindak lanjut belum ada rencana rencana tindak
dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....
dan laporan pertanggung jawaban keuangan lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan analisa, rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
jawaban dan pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang disertai evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
bukti dan evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan hasil renbut, dengan hasil
(Renbut) kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes < 7 jenis nakes < 9 jenis nakes
beban kerja sesuai kebutuhan (termasuk dokter, (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dokter gigi, bidan
dan perawat) dari 9 dan perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung .....
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas tentang SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian
jawab dan pokok dan tugas integrasi jabatan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan tugas seluruh
wewenang ) serta karyawan karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, .....
kepegawaian dokumentasi ada analisa , rencana sebagian ada , analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak dengan rencana
hasil pengembangan SDM dan evaluasi lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
workshop, dll),a nalisa ada
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, .....
Kefarmasian (perencanaan, ada dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan
obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan prasarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya pallet, kebutuhan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
rak obat, lemari obat, lemari penggunaan sesuai
narkotika psikotropika, lemari es SOP (kondisi
untuk menyimpan obat, APAR, terawat, bersih)
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket,
dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, Data ada, terarsip .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi ada analisa, tidak terarsip terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem dengan baik, rencana tidak ada analisa, lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan tindak lanjut dan evaluasi tidak ada tindak rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
laporan ketersediaan obat)
maupun pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep,
PIO, Konseling, EPO, PTO
(khusus untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Lampiran 8
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan SASARAN CAPAIAN KEGIATAN ANALISA RTL
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
JAN FEBR MAR APR MEI JUNI JUL AGUSSEPT OKT NOP DES N %CAPAIAN
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 20% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 31.80%
dikaji survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja PHBS dibagi jumlah sasaran Rumah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%
2.Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang 50% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 14 0 29 100% tercapai karena ikut meningkatkan
yang dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dikaji PHBS dibagi jumlah sasaran Tahunan kegiatan PTM pencapaian dengan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Institusi Pendidikan dikali 100% melakukan sosialisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu untuk tidak merokok
dilingkungan sekolah
terutama para guru
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang 100% Laporan 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 tercapai meningkatkan
( Ponpes) survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dikaji PHBS dibagi jumlah sasaran Tahunan pencapaian
yang dikaji wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Ponpes dikali 100%
tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1540 52% belum tercapai membuat percontohan
Sehat yang memenuhi dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS rumah Tahunan karena angka 1 RT sebagai pioner
10 indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga (persalinan tangga dibagi jumlah sasaran rumah merokok dalam Bebas Asap Rokok
ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, tangga yang dikaji dikali 100% rumah dan ASI Dalam Rumah, untuk
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, Eksklusif masih ASI EKSLUSIF membuat
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, tinggi buku saku tentang ASI
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik Eksklusif untuk
dirumah, makan buah dan sayur tiap hari, dibagikan pada saat
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam kelas ibu hamil maupun
rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun konsultasi
waktu tertentu
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang 71% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 14 0 19 65.50% belum tercapai bila masa pandemi telah
yang memenuhi 7-8 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS Tahunan karena masih ada berakhir dan sekolah
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi Institusi Pendidikan dibagi jumlah putung rokok rutin masuk melakukan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang sasaran Institusi Pendidikan yang dilingkungan sekolah penyuluhan ke sekolah
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi dikaji dikali 100%
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah Jumlah Ponpes yang memenuhi 16- 35% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 100 tercapai meningkatkan
yang memenuhi 16-18 100 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 18 indikator PHBS Ponpes dibagi Tahunan pencapaian dan
indikator PHBS Pondok 16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren jumlah sasaran Pondok Pesantren koordinasi dengan
Pesantren (Klasifikasi (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, yang dikaji dikali 100% pondok pesantren
IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan Catatan:
jamban, kebersihan asrama, kepadatan penghuni tidak dihitung sebagai pembagi bila
asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan tidak ada Ponpes
halaman, ada kader santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan
garam beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak merokok,
sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi Kelompok RT yang telah diintervensi terkait 10 Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai menunggu posyandu
pada Kelompok indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok /bentuk intervensi lain Tribulanan karena posyandu diperbolehkan buka
Rumah Tangga kelompok dan atau bentuk intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada belum buka
(dengan metode apapun) di Posyandu Balita oleh rumah tangga melalui Posyandu
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas Balita yang ada di wilayah
pada kurun waktu tertentu Puskesmas selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu Balita yang
ada di wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 belum tercapai menunggu sekolah
pada Institusi SLTA/MA ) yang telah diintervensi baik dengan intervensi lain pada institusi Semesteran karena sekolah diperbolehkan buka
Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya pendidikan yang dikaji PHBS selama belum buka
(dengan metode apapun) oleh petugas 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada pendidikan yang dikaji PHBS) dikali
kurun waktu tertentu 100 %
3.Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 100% tercapai meningkatkan
pada Pondok dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi intervensi lain pada pondok Semesteran pencapaian dan
Pesantren lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas pesantren yang dikaji PHBS selama koordinasi dengan
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pondok pesantren
kurun waktu tertentu pesantren yang dikaji PHBS) dikali
100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama 75% Laporan 27 27 27 27 27 27 27 27 27
PURI ( Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dan Mandiri dibagi jumlah Posyandu Tahunan
Mandiri ) 1 tahun Balita dikali 100%
27 100% tercapai meningkatkan capaian

Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 98% Laporan 7 7 7 0 0 0 0 0 0
Poskeskel Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja berstrata Madya, Purnama dan Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali
100%
7 100% tercapai meningkatkan capaian

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Laporan 0 0 0 0 0 8 0 0 meningkatkan capaian
Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah dengan Strata Pratama, Madya, Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%
8 100% tercapai
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 meningkatkan capaian
Siaga Aktif PURI Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
(Purnama Mandiri ) total Desa Siaga Aktif dikali 100%
2 25% tercapai
belum tercapai
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang 100% Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 menjadwal ulang
karena masih 1 kali
Desa/Kelurahan Siaga Puskesmas minimal 4 (empat) kali dalam satu dibina 4 kali per tahun dibagi Bulanan pembinaan setelah
melakukan
Aktif tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah total desa/Kelurahan Siaga pandemi covid 19 usai
pembinaan
waktu tertentu dikali 100 %
dikarenakan adanya
0 0 pandemi
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan 1 1 1 1 1 1 12 100% tercapai tapi untuk meningkatkan capaian
untuk program Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang melakukan promosi kesehatan Bulanan dalam gedung
prioritas di dalam memberikan yankesdas primer) memberikan program prioritas sebanyak 12 (dua
gedung Puskesmas promosi kesehatan program prioritas (Penurunan belas) kali dalam kurun waktu satu
dan jaringannya AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, tahun kepada masyarakat yang
(sasaran Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan datang ke Puskesmas dan
masyarakat ) Jiwa , Imunisasi serta Taman Posyandu ) kepada jaringannya dibagi jumlah
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan Puskesmas dan jaringannya di satu
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun satu tahun yang sama dikali 100 %
2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program Jumlah promosi program prioritas 100% Laporan 1 1 1 1 1 1 tercapai dalam meningkatkan capaian
untuk program prioritas melalui pemberdayaan masyarakat melalui pemberdayaan kepada Bulanan bentuk ledang setelah pandemi usai
prioritas melalui (kegiatan di luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun waktu satu tentang covid 19
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun kepada tahun dibagi jumlah promosi untuk
masyarakat di bidang masyarakat. pemberdayaan masyarakat 12 (dua
kesehatan ( kegiatan belas) kali kepada masyarakat di
di luar gedung satu wilayah kerja dalam kurun
Puskesmas) waktu satu tahun yang sama dikali
100 %
12 100
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
3. Promosi kesehatan Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan 81% Laporan 5 9 1 0 0 0 belum melaksanakan kegiatan
program prioritas di kesehatan meliputi: Jiwa, kesehatan reproduksi, promosi kesehatan minimal satu kali Tahunan tercapai,karena setelah sekolah dibuka
Sekolah ( SD dan SMP gizi seimbang, penyakit berpotensi wabah, dalam setahun dibagi jumlah SD sekolah belum buka kembali
) Napza, penyakit menular ( HIV AIDS, TB, dan SMP yang ada dikali 100 % dikarenakan
Malaria, DBD) minimal satu kali dalam setahun pandemi covid 19
0 0
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang diukur dan 100% Profil 0 0 0 0 0 belum tercapai, melaksanakan kegiatan
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah penentuan strata dibina tingkat perkembangannya Promkes belum buka setelah pandemi selesai
perkembangan UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, dibagi jumlah seluruh UKBM yang dikarenakan
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat ada dikali 100% pandemi covid 19
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-
94; Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu
lansia (Pratama :<40; Madya ; 40 - 59;
Purnama : 60-79;Mandiri : 80 - 100); SBH
( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50
- 69; Mandiri : 70 -100)
0 0
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air sasaran
1. Inspesi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL 35% Laporan 10535 0 369 0 368 0 369 367 368 369 369 368 368 3315 31.4665401 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air dibagi jumlah SAB / SAM yang ada Bulanan situasi pandemi untuk setelah kegiatan
Bersih (SAB) / Sarana Minum (SAM),yaitu yang meliputi : dikali 100 % kegiatan keluar diperbolehkan n
Air Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM), dibatasi membuat jadwal ulang
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur untuk tahun 2021
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan 87% Laporan 10535 0 321 0 322 0 321 322 321 320 319 0 0 2246 21.3194115 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
(SAB)/Sarana Air dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan situasi pandemi untuk setelah kegiatan
Minum (SAM) yang (IKL) secara teknis sudah memenuhi syarat jumlah SAB/SAM yang di inspeksi kegiatan keluar diperbolehkan n
memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang), Sanitasi dikali 100 % dibatasi membuat jadwal ulang
kesehatan sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari- untuk tahun 2021
hari (termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3..Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas 60% Laporan 6321 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
(SAB)/Sarana Air yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas airnya dibagi jumlah SAB/SAM resiko Bulanan situasi pandemi untuk setelah kegiatan
Minum (SAM) yang airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun rendah dan sedang dikali 100% kegiatan keluar diperbolehkan n
diperiksa kualitas waktu tertentu dibatasi membuat jadwal ulang
airnya untuk tahun 2021
4.Rumah Tangga Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap Jumlah RT yang memiliki akses SAB 88% Laporan 26002 0 681 0 682 0 681 682 681 680 680 680 0 5447 20.9483886 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
yang memiliki akses SAB / SAM (mudah mendapatkan air bersih yang dibagi jumlah RT yang ada dikali 100 Bulanan situasi pandemi untuk setelah kegiatan
terhadap .Sarana Air berasal dari SAB/SAM terdekat, tidak harus % kegiatan keluar diperbolehkan n
Bersih (SAB)/Sarana memiliki SAB/SAM sendiri, bisa dari SAB umum, dibatasi membuat jadwal ulang
Air Minum (SAM) kerabat dekat, tetangga dll) tercukupi 60 orang untuk tahun 2021
liter per orang per hari di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah TPM yang di IKL dibagi 65% Laporan 31 0 5 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 29 93.5483871 tercapai mempertahankan
Pengelolaan Makanan (IKL) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) jumlah TPM yang ada dikali 100 % Tribulan capaian
( TPM ) dengan sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
2.TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat 47% Laporan 15 0 5 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 23 153.333333 tercapai mempertahankan
syarat kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak kesehatan dibagi jumlah TPM yang Tribulan capaian
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dibina dikali 100 %
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang tidak memenuhi 40% Laporan 6278 0 209 0 209 0 209 208 209 208 209 208 210 1879 29.929914 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi syarat yang di IS dibagi jumlah Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
tidak memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja seluruh rumah yang tidak kegiatan keluar
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat kesehatan dikali dibatasi
100 %
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang memenuhi 75% Laporan 4709 0 156 0 156 0 156 155 156 154 156 156 156 1401 29.7515396 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
memenuhi syarat sesuai standart yang ditentukan meliputi media syarat kesehatan tahun sebelumnya Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
kesehatan atau parameter : Air udara, pangan, tanah, ditambah rumah yang memenuhi kegiatan keluar
sarana dan bangunan, vektor penyakit syarat hasil IS/IKL tahun ini dibagi dibatasi
jumlah rumah yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina 88% Laporan 45 0 5 0 0 0 0 3 4 4 4 3 4 27 60 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
TTU Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap dibagi jumlah TTU Prioritas yang ada Tribulan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas dikali 100 % kegiatan keluar
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja dibatasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan 28 0 5 0 0 0 0 2 2 4 3 2 2 20 71.4285714 tercapai mempertahankan
memenuhi syarat sesuai dengan pedoman yang ada, dimana memenuhi syarat kesehatan dibagi Tribulan capaian
kesehatan secara teknis cukup aman untuk dipergunakan jumlah TTU Prioritas yang
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap dibina/yang diperiksa dikali 100 %
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling 10% Laporan 60 29 18 18 1 1 6 1 2 3 2 2 2 85 141.666667 tercapai mempertahankan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dibagi dengan jumlah Pasien PBL di Bulanan capaian
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang 20% Laporan 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
dikonseling pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesmas kegiatan keluar
dibatasi
3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
pasien PBL yang di IS menindaklanjuti hasil inspeksi dibagi Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
jumlah pasien PBL yang di IS dikali Puskesmas kegiatan keluar
100% dibatasi
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban 90% Laporan 26002 681 689 0 681 0 681 688 687 685 686 688 687 6853 26.3556649 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
(KK) yang Akses dengan mudah dapat menjangkau dan sehat dibagi jumlah Rumah tangga Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
terhadap jamban memanfaatkan jamban terdekat /mengakses yang ada dikali 100 % STBM kegiatan keluar
sehat terhadap jamban sehat di wilayah kerja dibatasi
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 76% Laporan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 100 tercapai mempertahankan
yang sudah ODF ada yang berperilaku buang air besar di ODF dibagi jumlah desa/kelurahan Bulanan capaian
sembarangan tempat tetapi sudah buang air yang ada dikali 100 % STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF
(Open Defecation Free) setiap tahunnya
3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang 20% Laporan 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai,karena melaksanakan kegiatan
Kegiatan STBM di sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : melakssanakan STBM 5 Pilar dibagi Bulanan situasi pandemi untuk setelah pandemi selesai
Puskesmas 1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: jumlah Desa/ Kelurahan yang ada STBM. kegiatan keluar
2. Cuci tangan dikali 100 % dibatasi
pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan 13.73 20.70 28.92 33.73 40.24 49.12 58.50 69.16 79.76 88.67 96.14 101.45 100% tercapai mempertahankan
Ibu Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan ANC sesuai PWS KIA capaian
mendapatkan pelayanan terpadu dan standar (K1) dibagi sasaran ibu
komprehensif sesuai standar hamil dikali 100%
2. Pelayanan Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan 8.92 14.94 22.65 29.40 37.59 48.92 57.83 66.27 73.25 82.65 90.6 100 100% tercapai mempertahankan
Kesehatan Ibu Hamil antenatal oleh tenaga kesehatan yang pelayanan antenatal sesuai standar PWS KIA. capaian
(K4) - SPM mempunyai kompetensi sesuai standar, minimal di wilayah kerja kabupaten/kota
4 kali selama kehamilannya dengan distribusi dalam kurun waktu satu tahun
waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada (Nominator) dibagi jumlah sasaran
trimester ke-2 dan 2 kali pada trimester ke-3, ibu hamil di wilayah kerja
meliputi: kabupaten/kota tersebut dalam
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan kurun waktu satu tahun yang sama
(denominator) dikali 100%
b. Ukur Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung
Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet
selama kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
3.Pelayanan Adalah Cakupan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan ditolong oleh 100% Laporan 9.60 16.67 24.24 29.29 35.86 47.47 57.58 66.41 74.24 83.08 94.19 100 100% tercapai mempertahankan
Persalinan oleh tenaga pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang kompeten PWS-KIA capaian
kesehatan (Pn) yang mempunyai kompetensi kebidanan di suatu dibagi sasaran ibu bersalin dikali
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu 100%
4.Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan 9.60 16.67 24.24 29.29 35.86 47.47 57.58 66.41 74.24 83.08 94.19 100 100% tercapai mempertahankan
Persalinan oleh tenaga pelayanan persalinan sesuai standar di fasilitas kesehatan yang kompeten di PWS-KIA capaian
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dalam fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
kesehatan (Pf) kurun waktu tertentu. jumlah sasaran ibu bersalin dikali
(Indikator SPM) 100%
5.Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 98% Laporan 6.06 15.40 23.74 30.30 35.10 44.95 55.3 64.9 72.47 80.56 89.65 99.49 99.49% tercapai mempertahankan
oleh tenaga kesehatan ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin kali pelayanan nifas sesuai standar PWS-KIA capaian
(KF) oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; dibagi sasaran ibu bersalin dikali
1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 100%
kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas 80% Laporan 8.43 24.10 34.94 40.96 46.99 65.06 77.11 84.34 97.59 107.23 113.25 116.87 116.87 tercapai mempertahankan
komplikasi kebidanan secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dengan komplikasi kebidanan yang PWS-KIA capaian
(PK) dasar dan rujukan pada kurun waktu tertentu. mendapatkan penanganan definitif
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara lain (sampai selesai) dibagi 20% sasaran
: abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan ibu hamil dikali 100%
per vagina, hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini,
kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi
dini/ persalinan prematur, kehamilan ganda dan
kasus non obstetri. Adalah penanganan
komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun
tidak menular serta masalah gizi yang terjadi
pada waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensiabortus,
antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi,
persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi,
diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang
7. Ibu hamil yang Ibu hamil yang(KEK)
melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa 95% LAPORAN 11.80 18.07 24.57 28.43 32.77 40.72 51.56 61.44 71.81 80.72 87.95 93.25 93.25 belum kunjungan ke bumil yg
Energi Kronis
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan HIV dibagi ibu hamil K1 dikali 100 % PPIA tercapai,karena belum cek lab bersama
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) bumil yang periksa tim mobile ANC
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kedokter swasta
tertentu belum cek laborat ke
puskesmas
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan 10.08 17.51 25.20 30.77 37.77 50.13 60.74 69.76 78.25 87.53 98.94 105.31 105.31 tercapai mempertahankan
Kesehatan Neonatus standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh pelayanan sesuai standar pada 6-48 PWS-KIA capaian
pertama ( KN1) delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di bagi sasaran
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari 100% Laporan 10.08 17.51 24.67 29.97 36.07 49.87 60.74 68.97 77.72 85.94 93.9 103.18 103.18 tercapai mempertahankan
Kesehatan Neonatus 0 pelayanan kesehatan sesuai standar paling yang memperoleh 3 kali pelayanan PWS KIA capaian
- 28 hari (KN lengkap) sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai standar
(Standar Pelayanan dibagi sasaran lahir hidup dikali
Minimal ke 3) 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 100%
1
( satu) kali pada hari ke 3 – 7;
3.Penanganan 1 (satu) kali

Neonatus pada komplikasi
dengan hari ke 8 – yang
28 pada kurun
mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi 80% Laporan 3.45 13.79 22.41 31.03 36.21 46.55 51.72 56.9 62.07 65.52 67.24 81.03 81.03 tercapai mempertahankan
komplikasi neonatus waktu tertentu
penanganan sesuai standar oleh tenaga yang mendapat penanganan sesuai PWS-KIA capaian
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan standar dibagi 15% sasaran lahir
dasar dan rujukan pada kurun waktu hidup kali 100%
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan 98% PWS-KIA 8.42 14.60 22.52 31.19 44.31 58.17 67.08 75.5 81.68 88.37 93.32 100.74 100.74 tercapai mempertahankan
kesehatan bayi 29 hari sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 yang telah memperoleh 4 kali capaian
- 11 bulan (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) pelayanan kesehatan sesuai standar
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada dibagi sasaran bayi dikali 100%
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11
bulan sesuai standar dan telah lulus KN lengkap
pada kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh Jumlah anak balita umur 12-59 86% Laporan 7.34 15.3 23.73 31.07 38.82 46.43 54.11 62.2 69.88 78.93 89.33 98.84 98.84 tercapai mempertahankan
kesehatan anak balita pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan bulanyang memperoleh pelayanan PWS-KIA capaian
(12 - 59 bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar dibagi
(satu) tahun; pemantauan perkembangan sasaran anak balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun;
pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu.
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan 7.34 15.3 23.73 31.07 38.82 46.43 54.11 62.2 69.88 78.93 89.33 98.84 98.84 tercapai mempertahankan
kesehatan balita (0 - sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan mendapat Pelayanan Kesehatan PWS-KIA capaian
59 bulan) (Standar balita sehat dan balita sakit sesuai Standar 1 + Jumlah Balita
Pelayanan Minimal usia 24-35 bulan mendapatkan
ke 4) 1. Pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar
balita usia 0-11 bulan sehat meliputi: a). 2 + Balita usia 36-59 bulan
Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapakan pelayanan sesuai
standar 3 sesuai standar dalam
b).pengukuran kurun waktu satu tahun dibagi
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. c). Jumlah balita usia 12 –59 bulan di
Pemantauan perkembangan minimal 2 wilayah kerja Kabupaten/Kota pada
kali/tahun. kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
d).Pemberian
kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali
setahun. e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul
vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan. Pelayanan
kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
2.Pelayanan Anak
tahun.pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 82% Laporan 9.68 19.89 32.53 44.09 54.57 65.86 72.31 83.33 89.52 97.04 99.19 116.13 116.13 tercapai mempertahankan
kesehatan Anak pra memperoleh
(4) Pemberianpelayanan sesuaiAstandar
kapsul vitamin sebanyakmeliputi
2 kali memperoleh pelayanan kesehatan PWS-KIA capaian
sekolah (60 - 72 pemantauan
setahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sesuai standar dibagi sasaran anak
bulan) kali dalam 1 (satu)
d) Pemantauan tahun; pemantauan
perkembangan balita. prasekolah dikali 100%
perkembangan minimal
e) Pemberian kapsul 2 (dua)
vitamin A. kali dalam 1
(satu) tahun pada
f) Pemberian kurundasar
imunisasi waktu tertentu.
lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
2.1.3.4. Kesehatan Anak badan.
Usia Sekolah dan Remaja
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ 100% Laporan 0 0 1 0 0 0 14 100% tercapai karena mempertahankan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SDLB yang melaksanakan Penjaringan semiua sekolah kinerja, menyampaikan
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan sudah dilakukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan di wilayah kerja tertentu dalam pemeriksaan penjaringan ke pembina
penjaringan kesehatan (contoh: data PKP 2019 menggunakan data Juli kurun waktu satu tahun ajaran UKS
2018 sd Juni 2019) pendidikan dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ 100% Laporan 6 100% tercapai karena mempertahankan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SMPLB yang melaksanakan Penjaringan semiua sekolah kinerja, menyampaikan
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan sudah dilakukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan waktu satu tahun ajaran pendidikan di wilayah kerja tertentu dalam pemeriksaan penjaringan ke pembina
penjaringan kesehatan kurun waktu satu tahun ajaran UKS
pendidikan dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan 0 0 1 0 0 0 9 100% tercapai karena mempertahankan
SMA/MA/SMK/SMALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan MA/SMK/SMALB yang skrining/pen semiua sekolah kinerja, menyampaikan
yang melaksanakan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun melaksanakan pemeriksaan jaringan sudah dilakukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan waktu satu tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kesehatan pemeriksaan penjaringan ke pembina
penjaringan kesehatan kerja tertentu dalam kurun waktu UKS
tahun ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai 100% Laporan 3322 100% tercapai karena siwa yang hasil
Kesehatan pada Usia SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/pen semiua siswa kelas pemeriksaan
Pendidikan Dasar (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun jaringan 1-9 di sekolah kesehatannya tidak
kelas 1 sampai dengan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan diluar sekolah (pondok pesantren, kesehatan wil.kerja sudah normal di KIE dan di
kelas 9 dan diluar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) dilakukan motivasi untuk periksa
satuan pendidikan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. yang mendapat pelayanan pemeriksan sesuai fasilitas yang
dasar Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kesehatan sesuai standar di wilayah penjaringan siswa dimiliki
skrining kesehatan (penilaian status gizi, kerja tertentu dalam kurun waktu
penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi satu tahun ajaran pendidikan dibagi
dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan jumlah semua murid kelas 1 sampai
tindak lanjut hasil skrining kesehatan dengan kelas 9 (SD/MI dan
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya)
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%
5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun 100% Laporan 148 175 874 89 24 43 2715 75.43% belum tercapai,karenamenunggu
kesehatan remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining yang mendapat pelayanan pelayanan diperbolehkannya
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan remaja berupa skrining kesehatan melakukan kegiatan ke
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan kesehatan sesuai standar, KIE, remaja, sekolah
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun konseling dan pelayanan medis di Laporan
waktu satu tahun . wilayah kerja tertentu dalam kurun skrining/pen
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : waktu satu tahun dibagi jumlah jaringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan semua remaja usia 10 - 18 tahun di kesehatan.
lingkar perut, wilayah kerja tertentu dalam kurun
b.pengukuran tekanan darah, waktu tahun yang sama dikali
c. anamnesis perilaku berisiko. 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB 3125 3146 3144 3139 3142 3149 3141 71.42% tercapai mempertahankan
(Contraceptive memakai alokon terus-menerus hingga saat ini jumlah PUS dikali 100% capaian
Prevalence Rate/ CPR) untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB 29 45 38 21 29 32 381 8.60% belum sosialisasi pada PUS
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk jumlah PUS dikali 100% tercapai,karena yang belum berKB
mereka yang pasca keguguran, sesudah masih banyak PUS
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) yang menggunakan
bulan pada kurun waktu tertentu . KB kalender bukan
alkon,karena takut
efek samping
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop < 10 % LB3 USUB 0 0 0 0 0 33 369 11.70% belum memberikan KIE pada
Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun out dibagi jumlah KB aktif dikali tercapai,karena tidak pasien yang mengalami
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta KB yang ada laporan efek samping
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk drop out dibagi jumlah peserta KB tersendiri untuk
mereka yang ganti cara. aktif dikali 100 %. pasien yang ganti
Catatan untuk kinerja cara jadi dimasukkan
Puskesmas, diralat menjadi : lap.DO dan baru dan
< 10% banyak peserta Kb
= 100%; yang ada efek
10 - 12,5% = 75%; samping sehingga
>12,5-15% =50%; DO
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB 0 0 0 0 0 57 0 0 tercapai mempertahankan
mengalami komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada komplikasi dibagi jumlah KB aktif capaian
keadaan patologis sebagai akibat dari proses dikali 100% .
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat Catatan untuk kinerja
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. 3,5 - 4,5% = 75%;
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) > 4,5-7,5%=50%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta > 7,5 -10%=25%
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, > 10% = 0%
MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB 5 9 15 21 25 27 49 1.56% tercapai mempertahankan
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada keadaan mengalami efek samping KB dibagi capaian
samping fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/ Jumlah peserta KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit Catatan untuk kinerja
kepala, mual, muntah, perubahan berat badan, Puskesmas:
nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek <12,50% =
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) 100%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta 12,50 -15% = 75%;
dihitung per metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW >15-17,5% = 50%;
>17,5-20% = 25%
>20% = 0%
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
6. PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah 80% LB3 USUB, 1323 1321 1309 1210 1207 1189 1152 81.30% tercapai mempertahankan
KB “4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; PUS dengan 4T dikali 100 % capaian
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB 60% LB3 USUB 13 31 45 55 69 87 176 44.10% belum memberikan KIE pada
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 dibagi Jumlah sasaran ibu bersalin x tercapai,karena ibu bersalin
hari sesudah melahirkan). 100% banyak ibu bersalin
yang menganggap
8. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah Jumlah calon pengantin perempuan 60% Laporan 13 8 6 0 0 9 61 25.20% belum
bahwa tercapai
KB diperlukan menunggu
kespro catin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon yang telah mendapat pelayanan Bulanan karena pada masa
pada saat diperbolehkannya
pengantin di Puskesmas dalam kurun waktu 1 kesehatan reproduksi calon Catin pandemi calon
berhubungan melakukan pemeriksaan
tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin hanya lab untuk catin
pengantin perempuan yang terdaftar diberikan surat
di KUA/lembaga agama lain di pengantar tidak
wilayah kerja Puskesmas dalam boleh pemeriksaan
kurun waktu 1 tahun dikali 100% lab.sehingga tidak
bisa masuk lap.
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A Jumlah bayi umur 6-11 bulan 90% LB3-Gizi 0 182 0 0 0 0 334 84% belum tercapai melaksanakan sweeping
vitamin A dosis tinggi biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas mendapat kapsul Vitamin A biru karena adanya
pada bayi umur 6-11 pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu (100.000 IU) dibagi jumlah bayi pandemi covid
bulan tertentu umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita umur 12-59 90% LB3-Gizi 0 1427 0 0 0 0 1361 92% tercapai mempertahankan dan
vitamin A dosis tinggi vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di bulan mendapat kapsul vitamin A 2 ( meningkatkan capaian
pada balita umur 12- wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dua) kali per tahun dibagi jumlah dengan sweeping
59 bulan 2 (dua) kali tertentu anak balita umur 12-59 bulan yang
setahun ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan 98% LB3-Gizi 38 25 32 28 34 47 302 97.10% tercapai mempertahankan dan
Besi pada ibu hamil 90 (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di puluh) tablet Besi kumulatif dibagi meningkatkan capaian
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah sasaran bumil di wilayah
tertentu kerja Puskesmas kerja dikali 100%
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat Jumlah remaja putri yang mendapat 30% LB3-Gizi 0 0 1545 0 0 0 1012 43.30% tercapai mempertahankan dan
Tambah Darah pada minimal 80% dari yang seharusnya diberikan 1 1 (satu) tablet tambah darah per meningkatkan capaian
Remaja Putri (satu) tablet tambah darah per minggu minggu dibagi jumlah remaja putri dengan memberikan
sepanjang tahun di suatu wilayah kerja di suatu wilayah kerja dikali 100% TTD kesemua sekolah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu setelah pandemi
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT Jumlah balita kurus yang ditemukan 90% LB3-Gizi 10 7 5 2 1 2 26/38 68.42% belum tercapai, meningkatkan
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada dan mendapat PMT pemulihan karena yang diberi penyuluhan tentang
kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita dibagi jumlah balita kurus yang PMT balita yang makanan sehat di
yang secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja diutamakan dari posyandu
badan menurut tinggi badan di bawah -2 SD Puskesmas pada kurun waktu keluarga tidak
(menurut Z-score) tertentu dikali 100% mampu
2.Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita kurus yang ditemukan 12 Balita Dokumen 7 6 0 0 0 1 17 100% tercapai mempertahankan dan
Asuhan Gizi pada Proses Asuhan Gizi di suatu wilayah kerja pada dan dilakukam Proses Asuhan Gizi PAG meningkatkan capaian
balita kurus kurun waktu tertentu. Balita kurus yaitu balita Terdokumentasi yang ditemukan di
yang secara antropometri berdasarkan berat wilayah kerja Puskesmas pada kurun
badan menurut tinggi badan di bawah -2 SD waktu tertentu
(menurut Z-score)
3. Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang Jumlah bumil KEK yang mendapat 95% LB3-Gizi 1 4 3 1 0 2 6 95% tercapai mempertahankan dan
mendapat PMT- ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di PMT pemulihan dibagi jumlah bumil meningkatkan capaian
Pemulihan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun KEK di wilayah kerja Puskesams
waktu tertentu pada kurun waktu tertentu dikali
100%
4.Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi 0 0 0 0 0 0 0 100% tercapai,karena tidak mempertahankan dan
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar ada gizi buruk meningkatkan capaian
sesuai standar di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada tatalaksana gizi buruk dibagi jumlah
tatalaksana gizi buruk kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita gizi buruk yang ditemukan
balita yang secara antropometri berdasarkan dikali 100%
berat badan menurut tinggi badan kurang dari
-3 SD (menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah Jumlah balita yang ditimbang berat 80% LB3-Gizi 1561 1680 1350 0 513 540 771/1 41.10% belum tercapai, menunggu
D/S kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu badannya (D) dibagi jumlah balita karena belum diperbolehkannya
yang ada ( S) dikali 100% diperbolehkannya mengadakan posyandu
untuk mengadakan kembali,menimbang
posyandu selama balita yang balita yang
pandemi covid mengalami masalah gizi
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan Jumlah balita yang naik berat 65% LB3-Gizi 1041 1158 1016 0 0 348 486/5 85.10% tercapai mempertahankan dan
badannya (N/D) standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun badannya sesuai dengan standar meningkatkan capaian
waktu tertentu (N) dibagi jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat badannya
(N+T) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali
100%
3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya berada di Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi 1 8 8 0 4 2 6 0.8 tercapai mempertahankan dan
Merah (BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat pertumbuhannya berada di bawah meningkatkan capaian
(KMS) pada kurun waktu tertentu garis merah pada KMS dibagi jumlah
balita yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<1,8 % =
100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah
> 2,5 %rumah tangga
= 0% yang 90% Survei 0 0 0 0 0 0 180 100% tercapai mempertahankan dan
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada mengkonsumsi garam meningkatkan capaian
beryodium kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah rumah
tanngga yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Jumlah ibu hamil dengan LiLA < 15% LB3-Gizi 8 2.7 tercapai mempertahankan dan
Energi Kronis (KEK) Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kurang dari 23,5 cm dibagi jumlah meningkatkan capaian
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu ibu hamil diukur LiLA dikali 100%
Catatan
untuk kinerja Puskesmas:
< 15 = 100%
15,1 - 18% = 75%

18,1 - 20% = 50%
20,1 - 24% = 25%

> 24% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam ) Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja Jumlah bayi usia 6 bln mendapat 50% LB3-Gizi 0 1 0 0 0 0 4 44.4 belum memberikan
bulan mendapat ASI tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin ASI Eksklusif di suatu wilayah pada tercapai,karena penyuluhan dan
Eksklusif dan mineral periode tertentu di bagi jumlah bayi banyak ibu bekerja sosialisasi di kelas
6 (enam) bulan yang di periksa shg bayi hanya diberi bumil,kelas
ASI sampek 3 balita,posyandu,konseli
bl,kurangnya ng ANC terpadu
dukungan keluarga,
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru lahir yang 50% LB3-Gizi 23 15 15 0 18 26 118 29.20% belum tercapai memberikan
mendapat IMD setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak mendapat IMD di satu wilayah pada karena banyak penyuluhan dan
(Inisiasi Menyusu kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah lahir periode tertentu di bagi jumlah rumah sakit/BPS sosialisasi di kelas
Dini ) dan berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di suatu yang belum bumil,kelas
wilayah pada periode tertentu di kali melaksankan IMD balita,posyandu,konseli
100 % ng ANC terpadu
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut Jumlah balita stunting di bagi < 24% LB3-Gizi dan 72 68 68 0 21 20 37/73 100% tercapai mempertahankan dan
(Stunting ) indeks panjang badan atau tinggi badan menurut dengan jumlah balita yang di periksa bulan meningkatkan capaian
umur kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau dikali 100 % timbang
TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%

30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit > 40 = 0%
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan 100% Diare.04.Bln. 6 17 8 4 3 1 223/3 70% belum tercapai
Balita dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi target dikali 100% Pkm
kurun waktu tertentu. (Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Target = (20% x Puskesmas)
2. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat 843/1000) x jumlah
Jumlah penderita balita
diare (sesuai
balita yang 100% Register 6 17 8 4 3 1 100% tercapai mempertahankan dan
penggunaan oralit oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader BPS)
diberidioralit
wilayah kerja Puskesmas
di fasilitas pelayanan Diare meningkatkan capaian
pada balita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kesehatan dan kader dibagi total
tertentu penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang 100% Register 6 17 8 4 3 1 100% tercapai mempertahankan dan
penggunaan Zinc tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di diberi tablet Zinc di fasilitas Diare meningkatkan capaian
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu pelayanan kesehatan dibagi total
tertentu penderita diare balita dikali 100 %
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13 A, 1 1 100% tercapai mempertahankan dan
kegiatan Layanan 6 kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan dengan 13 B meningkatkan capaian
Rehidrasi Oral Aktif periode pelaporan per tribulan. ( Register
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan harian LROA
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc 2. Tata bulanan harus ada dan lengkap` dan Laporan
laksana diare 3. Sosialisasi dan peningkatan Kalau dalam 1 tribulan hanya ada bulanan
kapasitas masyarakat tentang diare dan upaya laporan 1 bulan, maka dianggap LROA)
pencegahan dan penanggulangannya 4. tidak ada LROA.
Pemberian pelayanan penderita diare dengan Kalua dalam 1 tahun hanya lapor
dehidrasi ringan sampai sedang 5.Observasi tribulan 4 daja, dianggap kinerja
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai mencapai 25%
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa
banyak oralit yang harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia balita 95% Register 5 9 14 0 0 0
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah yang ditangani dibagi target balita ISPA/Pneum
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100%. onia
Target balita = 4,45 % x Target Sumber

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
(10%x jumlah penduduk) CAPAIAN KEGIATAN ANALISA RTL
Th 2020 Data
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih dari Register 0 0 0 0 0 0 0 0 BELUM TERCAPAI meningkatkan kontak
dari kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah baru yang diperiksa dalam 1 (satu) 80% kohort PB KARENA BELUM tracing terutama pasien
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. tahun dibagi jumlah kontak dari dan MB MENEMUKAN KASUS mantan kusta
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar kasus Kusta baru seluruhnya dikali BARU
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di 100%
tertentu
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) lebih dari Register 0 0 0 0 0 0 1 100 tercapai melakukan kunjungan
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) 90% kohort PB ulang kontak tracing
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan tahun sebelumnya menyelesaikan dan MB mantan kusta
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja pengobatan dibagi jumlah penderita
Puskesmas pada kurun waktu tertentu baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan dikali 100%,
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Daftar hadir 0 0 0 0 0 0 16 29% belum tercapai membuat jadwal ulang
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh mendapat sosialisasi kusta dibagi 95% sosialisasi ke petugas
tersosialisasi tenaga kesehatan yang ada jumlah seluruh tenaga kesehatan kesehatan
dikali 100%
4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah lebih dari Daftar hadir 0 0 0 0 0 0 40 100% tercapai meningkatkan capaian
yang telah mendapat Program P2 Kusta terutama untuk membantu mendapat sosialisasi kusta dibagi 95% dengan melakukan
sosialisasi kusta penemuan suspek kusta di wilayah kerja jumlah seluruh kader Posyandu sosialisasi kpd kader
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100% kesehatan lainnya
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form 0 0 0 0 0 0 14 100% tercapai mempertahankan
dilakukan screening pada kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah Surveilans capaian
Kusta seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada
anak SD
Target Sumber ANALISA RTL
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan CAPAIAN KEGIATAN
Th 2020 Data
2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati Jumlah kasus TBC yang ditemukan, 80% TB 01, TB 5 5 1 22 100% tercapai mempertahankan
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan diobati secara baku dan dilaporkan 03 & TB 07 capaian
dibagi jumlah kasus TBC yang SITT Online
ditemukan dan diobati dikali 100%.
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06 45 42 40 244 100 tercapai mempertahankan
Pelayanan orang bagi orang terduga TBC meliputi : mendapatkan pelayanan TBC sesuai capaian
terduga TBC standar di fasyankes dalam kurun
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan waktu satu tahun dibagi Jumlah
pelayanan TBC sesuai minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan orang terduga TBC yang ada di
standar (Standar gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 wilayah kerja pada kurun waktu satu
Pelayanan Minimal ke minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda tahun yang sama dikali 100%
11)
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko
dan pencegahan penularan
4. Melakukan
rujukan jika
3.Angka Keberhasilan Jumlah diperlukan
pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh 90% TB 01, TB 22 100% tercapai mempertahankan
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang dan pengobatan lengkap dibagi 08 SITT capaian
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan jumlah semua kasus TBC yang online
diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS penyuluhan secara

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari 0 0 0 0 0 0
online masih belum
SMA/sederajat) yang disuluh atau dijelaskan tentang penyakit SMA/sederajat) yang mendapatkan laporan dilaksanakan karena
sudah dijangkau HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan pada pandemi ini padatnya jadwal
penyuluhan HIV/AIDS bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan penyuluhan sekolah masuk tugas sekolah
SMA/sederajat) di wilayah kerja 1 7% melalui daring melalui daring maka
Puskesmas dikali 100% dan belum aktif perlunya membuat
masuk jadwal ulang untuk
melakukan
penyuluhan secara
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari 32 25 22 Target belum online di tahun 2021
beresiko terinfeksi HIV hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), terinfeksi HIV dibagi jumlah orang SIHA terpenuhi karena koordinasi dng LSM dan
kurangnya kasus KIA serta Ruang PU
mendapatkan waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV yang ( Sistim TB,IMS dan dipertahanka untuk
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV mendapatkan pemeriksaan HIV Informasi 403 69% pemeriksaan VCT pada menjaring orang beresiko
(Standar Pelayanan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di sesuai standar di Puskesmas dan HIV AIDS) bumil yang periksa. terinfeksi HIV untuk
Minimal ke 12) Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan jaringannya dalam kurun waktu 1 Untuk kasus WPS dan mendapatkan
narkotika tahun dikali 100% LSL sudah memenuhi pemeriksaan HIV
target
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi ≥95% Laporan PJB 3040 3040 403
(ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah rumah yang diperiksa Puskesmas
jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani 100% Kewaspadaa 0 0 1 0 0 0
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health sesuai standar Tatalaksana n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Pengobatan DBD dibagi dengan Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu terlaporkan di wilayah Puskesmas
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan 100% Laporan 0 0 1 0 0 0
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang PE dibagi jumlah seluruh kasus DBD Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan di wilayah Puskesmas dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas Catatan: tidak dihitung sebagai
pada kurun waktu tertentu pembagi bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Form 0 0 0 0 0 0
yang dilakukan Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah diperiksa SD nya secara Rujukan
pemeriksaan SD kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi jumlah kasus Pemeriksaan
Malaria dikali100% Laboratoriu
m
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan E 0 0 0 0 0 0
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya mendapat pengobatan ACT sesuai Sismal
sesuai standar (ACT) terdapat Plasmodium baik Plasmodium jenis Plasmodium dibagi jumlah online
Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang kasus Malaria dikali 100 %
mendapat pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register 0 0 0 0 0 0
Malaria yang di follow pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai dilakukan follow up pengobatannya penderita,
up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai register
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu hasil pemeriksaan laboratoriumnya laboratorium
tertentu negatif dibagi jumlah kasus malaria
dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% 0 0 0 0 0 0
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas dilakukan cuci luka dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus gigitan HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi 100% 0 0 0 0 0 0
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang mendapatkan vaksinasi dibagi
yang berindikasi waktu tertentu jumlah kasus gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 dibagi Surviving Infant/SI) dikali 100
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 Mempertahankan
411 101.7 Tercapai
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali Capaian
imunisasi MR/ Measles Rubella di wilayah kerja
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah di wilayah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa Mempertahankan
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di 8 100 Tercapai
Capaian
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
DPT
3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat 95% kohort 4=
Baduta ( usia 18 sd diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Imunisasi DPTHB-Hib dan MR dibagi balita 400 DPT4 =
24 bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR jumlah baduta dikali 100% Mempertahankan
98,5 MR2 Tercapai
pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan Capaian
MR2 = 98,5
=
400
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
anak kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja mendapat DT dibagi jumlah murid imunisasi Tidak Tercapai,
Puskesmas pada kurun waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS) karena pandemi
covid 19 sekolah Siswa diarahkan untuk
441 90.6 libur sehingga imunisasi susulan ke
banyak siswa yang puskesmas
tidak datang saat
pelaksanaan BIAS
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
pada anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada mendpt campak dibagi jumlah murid imunisasi Tidak Tercapai,
kurun waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada dikali 100 (BIAS) karena pandemi
% covid 19 sekolah Siswa diarahkan untuk
tidak datang saat
pelaksanaan BIAS
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
6. Imunisasi Td pada Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 95% Laporan
anak SD kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja yang mendapat Td dibagi jumlah imunisasi Tidak Tercapai,
Puskesmas pada kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada (BIAS) karena pandemi
dikali 100 % covid 19 sekolah Siswa diarahkan untuk
tidak datang saat
pelaksanaan BIAS
7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi 85% Laporan
pada WUS (15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun Jumlah WUS tahun yang sama imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Koordinasi dengan
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun Bidan Wilayah untuk
3748 51.3 Tidak Tercapai
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari melakukan pendataan
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > status TT5 pada WUS
50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5
pada bulan berjalan )
8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 85% Kohort ibu
bumil (15-49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau + T4 +T 5) dibagi jumlah bumil dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT Mempertahankan
402 96.9 Tercapai
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Capaian
tertentu
9. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) 100% Buku grafik
VVM, serta Alarm (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) suhu lemari es pagi dan sore tiap suhu per
Dingin pada lemari es dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di hari (lengkap harinya,VVM dan lemari es Mempertahankan
penyimpan vaksin lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari alarm dingin) dibagi jumlah bulan 12 100 Tercapai
Capaian
pagi dan siang pada buku grafik suhu di dalam setahun (12) dikali 100 %
10..Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut 100% Buku stok
catatan stok vaksin jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap yg telah diisi lengkap dibagi 12 vaksin
sesuai dengan jumlah sesuai penerimaan dan pengeluarannya bulan dikali 100 % Mempertahankan
vaksin program ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin 12 100 Tercapai
Capaian
imunisasi serta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
pelarutnya tertentu
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap dibagi jumlah laporan 12 bulan dikali Mempertahankan
serius di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 100 % 12 100 Tercapai
Capaian
tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan STP 1 1 1 1 1 1
tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) (Ketepatan waktu) dibagi jumlah
setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan STP 1 1 1 1 1 1
STP di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu (kelengkapan laporan) dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% Laporan C1 1 1 1 1 1 1
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
4.Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi > 90% Laporan C1 1 1 1 1 1 1
C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah laporan (12 bulan) dikali 100
%
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% Laporan W2 4 4 5 4 5 4
(mingguan) yang waktu tiap minggu dibagi jumlah laporan W2 dikali 100
tepat waktu %
6.Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima > 90% Laporan W2 4 4 5 4 5 4
W2 (mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (52 minggu)
dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan 0 0 0 0 0 0
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola potensial wabah yang terjadi di KLB/ W1
Potensial Wabah kecenderungan mingguan penyakit potensial wilayah kerja Puskesmas dikali
wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut
Permenkes Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu :
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan 0 0 8 8 8 8
yang mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya mengalami KLB dan ditanggulangi KLB/ W1
ditanggulangi dalam diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang dalam waktu kurang dari 24 (dua
waktu kurang dari 24 dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas puluh empat) jam dibagi jumlah
(dua puluh empat) dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang mengalami KLB
jam dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web 50 50 0 0 0 0
yang melaksanakan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular melaksanakan kegiatan Posbindu PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu (Posbindu PTM) PTM dibagi jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
PTM yang ada diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Target Sumber
Th 2020 Data
PEN
CAP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AIA
2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah 50% Laporan 0 0 0 0 0 0
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Puskesmas melaksanakan KTR verifikasi
atau Puskesmas ( 100% bebas asap rokok), yaitu dibagi jumlah sekolah di wilayah sekolah KTR
melaksanakan KTR Puskesmas dikali 100% 2 kali
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam setahun
gedung
2. Tidak ditemukan
ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak
tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan
rokok 6. Tidak
ditemukan asbak atau korek api
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali
7. Tidak setahun
ditemukan Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Layanan
Kesehatan Usia untuk penyakit
iklan atau menular
promosi rokokdan penyakit tidak puskesmas yang mendapat puskesmas
Produktif menular meliputi : tanda dilarang merokok
8. Ada pelayanan skrining kesehatan sesuai dan
a. standar dalam kurun waktu satu jaringannya
Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tahun dibagi jumlah orang usia 15 -
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah c. 59 tahun di wilayah kerja puskesmas
Pemeriksaan gula darah d. Anamnesa perilaku dalam kurun waktu satu tahun yang
beresiko Keterangan : wanita usia 30-50 sama dikali 100%
tahun yang sudah menikah atau mempunyai
riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
4. Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker leher Pelayanan
(Standar rahim melaluiMinimal Jumlah wanita usia 30 - 50 tahun 10% Layanan
Leher rahim dan pemeriksaan
Ke 6) IVA / papsmear / metode lainnya yang telah dideteksi dini kanker (akumula Puskesmas
kanker Payudara pada dan kanker payudara melalui pemeriksaan leher rahim dan payudara dibagi si mulai dan
wanita usia 30 - 50 payudara klinis pada wanita usia 30 - 50 tahun Wanita usia 30 - 50 tahun yang ada tahun jaringannya
tahun sesuai data BPS di wilayah puskesmas dikali 100% 2015 -
2019)
Lampiran 9
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
ANALISA RTL
Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data CAPAI %CAPAIA
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) TAHUNAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGUS SEP OKT NOP DES
1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam Jumlah kepala keluarga (KK) 100% Survei KS 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192 100% tercapai mempertahankan
Rumah program Indonesia Sehat dengan pendekatan yang di kunjungi/di survey kumulatif sd 2022 capaian
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) indikator dalam program pendekatan
pada wilayah kerja Puskesmas pada periode keluarga, dibagi jumlah
Januari - Desember. keluarga riil yang ada, dikali
100%.
2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam Kepala Keluarga (KK) yang 70% Form Askep 16 16 16 16 16 16 16 16 16 5 8 4 161 88.90% tercapai mempertahankan
rawan kesehatan yang keluarga rawan kesehatan adalah (penyakit dibina dan mendapat Asuhan Keluarga dan capaian
mendapat Asuhan menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu Keperawatan, dibagi jumlah Register Kohort
Keperawatan (Askep hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang keluarga rawan kesehatan Keluarga Binaan
Keluarga) mendapat Asuhan Keperawatan oleh tim yang ada, dikali 100 % Perkesmas
terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi,
kesling, sesuai kebutuhan) untuk penilaian
/pemantauan kesehatan lingkungan rumah
dalam mendeteksi dini penyakit dan intervensi
di wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari - Desember.
3.Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri Jumlah Kepala Keluarga (KK) 50% Register Kohort 10 10 10 10 10 10 5 7 5 11 9 12 109 60.20% tercapai mempertahankan
yang dibina dan telah /mencapai KM IV pada periode Januari - yang dibina dan telah Mandiri, Keluarga Binaan capaian
Mandiri/ memenuhi Desember dibagi jumlah seluruh keluarga Perkesmas
kebutuhan kesehatan yang dibina, dikali 100%
4. Kelompok Kelompok masyarakat rawan yang termasuk Jumlah kelompok masyarakat 50% Form Askep 21 4 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 31 39.24% belum tercapai karena menunggu
Masyarakat rawan yang antara lain Posyandu Balita, Posyandu Lansia, rawan kesehatan yang dibina, Kelompok adanya pandemi covid diperbolehkan
mendapat Asuhan Posbindu, Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti dibagi jumlah kelompok rawan shg posyandu melaksanakan kegiatan
Keperawatan (Askep Asuhan, Lapas dll pada periode Januari - kesehatan yang ada, dikali 100 balita,lansia tidak bisa
Kelompok) Desember % melaksanakan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok Kelompok Masyarakat adalah Anggota suatu % Kelompok Masyarakat Data kohort 0 0 0 0 0 0 87% 68% pandemi jumlah kunj peningkatan jumlah
masyarakat yg ada di lembaga/Ormas (PMR, Karang taruna, SBH, Mendapat Sosialisasi Puskesmas menurun kunjungan rumah
wilayah kerja Posyandu. Kelompok Keagamaan Remaja) Kesehatan Jiwa adalah Jumlah
Puskesmas sudah mendapat sosialisasi tentang deteksi dini kelompok masyarakat yg
gangguan jiwa dan cara merujuk ke Puskesmas sudah mendapat sosialisasi
di wilayah kerjanya periode satu tahun. program kesehatan Jiwa pada
40%
tahun lalu ditambah capaian
tahun ini dibagi Jumlah
Kelompok masyarakat yg ada
di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
Prosentase Cakupan Pelayanan JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGUS SEP OKT NOP DES
Kesehatan Orang Dengan
2 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Gangguan Jiwa adalah : Data kohort 28 80% 80% 0 0
Orang Dengan Jiwa (ODGJ) adalah jumlah Orang Dengan Jumlah ODGJ di wilayah kerja Puskesmas
Gangguan Jiwa. Gangguan Jiwa (ODGJ) dengan kode diagnosis Puskesmas yg mendapat
medis (ICD-X) : yang mendapat pelayanan pelayanan kesehatan jiwa di
Kesehatan Jiwa : fasilitas pelayanan kesehatan
1). Pengertian Pelayanan kesehatan pada ODGJ tahun lalu ditambah capaian
meliputi : tahun ini dibagi Jumlah ODGJ
a). Pemeriksaan kesehatan jiwa; berdasarkan estimasi/proyeksi
b). Edukasi. 80%
di wilayah kerja Puskesmas
2). Mekanisme Pelayanan berupa pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun dari
kesehatan jiwa Estimasi
di kali 100%.
yang meliputi: Cara Menghitung
- Pemeriksaan status mental estimasi/Proyeksi ODGJ di
- Wawancara Puskesmas adalah :
3). Edukasi kepatuhan minum obat. 0,19% x Jumlah penduduk
4). Melakukan rujukan jika diperlukan. Total (Laki-laki dan
Perempaun) yang berada di
wilayah kerja Puskesmas.
3 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi Prosentase Cakupan Pelayanan 0 0 0 0
Jiwa Depresi (Riskesdas 2018) adalah jumlah Kasus Depresi Kesehatan Jiwa Depresi adalah
pada : Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, : Jumlah seluruh kasus Depresi
dan Kanker dengan sekrining menggunakan di wilayah kerja Puskesmas
instrument Mini International Neuropsychiatric yang mendapat pelayanan
Interview (MINI) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan jiwa di fasilitas
dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan tahun
lalu ditambah capaian dalam 1%
tahun ini di bagi Jumlah kasus dari
Depresi berdasarkan Prevalensi estimasi
proyeksi di wilayah kerja
Puskesmas di kali 100%.
Catatan :
Depresi mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah :
Depresi karena Hipertensi, TBC
Paru, Diabetes Mellitus, dan
Kanker.
4 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental Prosentasi Cakupan Pelayanan Data kohort 32 27 sebagian odgj ambil kordinasi obat dgn
Jiwa Gangguan Mental Emosional (GME) Kesehatan Jiwa Gangguan Puskesmas obat di RS farmasi pkm dan dinkes
Emosional (GME) Mental Emosional (GME)
adalah : Jumlah kasus
Gangguan Mental Emosional
pada usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan
kesehatan jiwa di fasilitas 0,5%
Yankes tahun lalu ditambah dari
capaian tahun ini dibagi estimasi
Jumlah Kasus Gangguan
Mental Emosional usia ≥ 15 th
berdasarkan prevalensi
proyeksi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun dikali 100%.
Catatan :
(GME) mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : GME
karena Hipertensi, TBC Paru,
Diabetes Mellitus, dan Kanker.
.
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
5 Temuan Kasus Penemuan Kasus Pemasungan pada Orang Capaian Temuan Kasus Data kohort 16 0 0 0 0
Pemasungan pada Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah : Jumlah Pemasungan pada Orang Puskesmas
Orang Dengan kasus ODGJ ditemukan dalam kondisi sedang Dengan Gangguan Jiwa
Gangguan Jiwa (ODGJ). dipasung dalam kurun waktu tersebut. (ODGJ). adalah Jumlah kasus
ODGJ yang masih mengalami
pemasungan tahun
sebelumnya ditambah capaian
penemuan kasus tahun ini
dibagi estimasi ODGJ pasung
diwilayah kerja Puskesmas 5%
dikali 100% dari
Catatan untuk kinerja estimasi
Puskesmas :
<5% = 0%;
5 -10% = 25%;
>10-15% = 50%;
>15-20% = 75%
>20% = 100%
6 Penurunan Jumlah Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang belum Capaian Penurunan Jumlah Data kohort 0 0 0 0
Kasus Pasung yang dilepas adalah berkurangnya Jumlah kasus Kasus Pasung yang belum Puskesmas
belum dilepas Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) yang dilepas adalah Jumlah ODGJ
mengalami pemasung dalam kurun waktu pasung yang dibebaskan pada
tersebut kurun waktu tersebut dibagi 5% )
kasus pasung yang ada dikali dari kasus
100%. Catatan untuk kinerja yang ada
Puskesmas:
<5% = 100%; 5
-10% = 75%; >10-
15%=50%;
7 Kunjungan Pasien Jumlah Kunjungan Pasien ke Puskesmas adalah Prosentase
>15-20% = 25%Kunjungan
>20% ODGJ
=0 Data kohort 30% 30% peningkatan kunjungan peningkatan jumlah
ODGJ ke PUSKESMAS jumlah pasien yang teratur berkunjung/berobat ke Puskesmas Puskesmas kunjungan rumah
dalam rangka konseling/edukasi/pengobatan di adalah Jumlah total kunjungan
wilayah kerja Puskesmas periode Januari s/d ODGJ yang dengan teratur
Desember, dengan status kemandirian pasien berkunjung/ berobat ke
adalah self care (Kemampuan pasien puskesmas sebanyak minimal
mengendalikan gejala, Merawat diri, 12 kali per tahun pada tahun 30%
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan sebelumnya ditambah capaian dari
sehari-hari) dan Produktif. tahun ini dibagi estimasi ODGJ estimasi
yang ada diwilayah kerja
Puskesmas tersbut.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25% = 50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
8 Kunjungan Petugas Ke Kunjungan Petugas Ke Rumah Pasien ODGJ. Prosentasi Kunjungan Rumah 30% Data kohort 32 30% 30% peningkatan kunjungan peningkatan jumlah
Rumah Pasien ODGJ. Pasung adalah pasien orang dengan gangguan Petugas Kesehatan ke dari jumlah Puskesmas kunjungan rumah
Pasung. jiwa yang mengalami pemasungan ataupun rumah pasien ODGJ adalah kasus
riwayat pasung yang dikunjungi rumahnya oleh Jumlah total kunjungan rumah kemandirian
petugas kesehatan dalam rangka petugas kesehatan pada ODGJ total care
konseling/edukasi/pengobatan di wilayah kerja secara teratur minimal
Puskesmas periode Januari s/d Desember. sebanyak 12 kali per tahun
dengan status kemandirian pasien adalah total dibagi jumlah ODGJ dengan
care. (Tidak memiliki kemampuan dalam : kemandirian total care yang
Mengendalikan gejala, Merawat Diri, ada dikali 100%.
Bersosialisasi, Kemampuan kegiatan sehari-hari, Catatan untuk kinerja
Bekerja). Puskesmas:
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25%=50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
9 Kunjungan Kader Kunjungan Kader Ke Rumah Pasien ODGJ. Prosentasi Kunjungan Rumah Data kohort 26% 26% 0 peningkatan jumlah
Kesehatan Jiwa ke Pasung adalah pasien orang dengan gangguan Petugas Kesehatan ke Puskesmas kunjungan rumah
Rumah ODGJ pasung. jiwa yang mengalami pemasungan ataupun rumah pasien ODGJ adalah
riwayat pasung yang dikunjungi rumahnya oleh Jumlah total kunjungan rumah
Kader keswa dalam rangka pendapingan petugas kesehatan pada ODGJ
30%
petugas untuk melakukan konseling/edukasi/ secara teratur minimal
dari jumlah
pengobatan di wilayah kerja Puskesmas periode sebanyak 12 kali per tahun
kasus
Januari s/d Desember. dengan status dibagi jumlah ODGJ dengan
kemadirian
kemandirian pasien adalah total care. kemandirian total care yang
total care
ada dikali 100%.
Puskesmas:
<15% = 0%; 15 -20%

= 25%; >20-25%=50%;
10 Penanganan Kasus >25-30% =Penanganan
Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Prosentasi 75% >30% =
Kasus Data kohort 10% 13% keserdiann obat kordinasi obat dgn
Melalui Rujukan ke 100% Rujukan ke Rumah
Sakit Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang Melalui Puskesmas farmasi pkm dan dinkes
Rumah Sakit Umum / mendapat layanan di Fasyankes sekunder Sakit Umum / RSJ. Adalah
RSJ. (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk
jiwa. dalam periode Januari s/d Desember. ke RSU/RSJ/Praktek dokter
spesilis dibagi Jumlah seluruh
kasus yang ada dalam kurun
25%
waktu satu tahun dikali 100%.
(Batas
Maksimal
Puskesmas:
rujukan)
dari kasus
< 25% = 100%;
yang ada
25-30% = 75%;
>30-35% = 50%;
>35-40% = 25%
>40% = 0%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang 50% Lap puskesmas 125 33% belum tercapai karena koordinasi dengan guru
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mendapat penyuluhan/ sekolah masih belum
penyuluhan/pemeriksaa wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi masuk dikarenakan
n gigi dan mulut dan mulut dibagi jumlah adanya pandemi covid
PAUD/TK di wilayah kerja 19
Puskesmas dikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30% Lap puskesmas 445 100% tercapai mempertahankan
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di Puskesmas terkait kesehatan capaian
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu
mulut dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
1.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Jumlah Penyehat Tradisional 15% Laporan Tribulan 0 0 0 0 0 0
yang memiliki STPT Terdaftar Penyehat Tradisional) yang ada di yang memiliki STPT dibagi PKT (Pelayanan
wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional jumlah Penyehat Tradisional Kesehatan
adalah seseorang yang memiliki pengetahuan yang ada di wilayah kerja Tradisional)
pengobatan radisional dengan modalitas Puskesmas dikali 100%
ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus pada penyehat
tradisional senior
2.Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan yang 20% Laporan Tribulan 0 0 0 0 0 0
Mandiri yang terbentuk Asuhan Mandiri dengan SK Kepala memiliki kelompok Asuhan PKT
Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Mandiri yang ber SK dibagi
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok dengan jumlah desa/kelurahan
masyarakat yang mampu memelihara dan yang ada di wilayah kerja
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan Puskesmas dikali 100%
mengatasi masalah.gangguan kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
3.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada Jumlah Panti Sehat 15% Laporan Tribulan 0 0 0 0 0 0
berkelompok yang di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah berkelompok yang berijin PKT
berijin tempat yang digunakan untuk melakukan dibagi jumlah Panti Sehat
perawatan kesehatan tradisional empiris yang berkelompok yang ada di
berijin dan yang memberikan pelayanan lebih wilayah kerja Puskesmas dikali
dari 1 (satu) orang penyehat tradisional (Hattra) 100%
4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas Pelayanan 15% Laporan Tribulan 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin (Griya Sehat) yang Kesehatan Tradisional PKT
berkelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas berkelompok yang berijin
berijin (Griya Sehat) pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dibagi jumlah Fasilitas
pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan
tradisional komplementer yang sudah berijin Tradisional berkelompokyang
dan memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang berijin yang ada di wilayah
atau lebih kerja Puskesmas kali 100%
5.Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisional 50% Laporan Tribulan 0 0 0 0 0 0
Tradisional Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh yang mendapat pembinaan PKT
petugas/kader kesehatan oleh petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 2020

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub 35% Data dasar 0 0 2 0 0 0 8/24 33% belum tercapai, karena melaksanakan kegiatan
olahraga yang dibina olahraga di sekolah, klub antara lain jantung olahraga yang dibina dibagi club= adanya pandemi covid secara bertahap dan
sehat, senam asma, senam usila, senam ibu jumlah kelompok/ klub 35% 19 sehingga belum bisa tetap mematuhi protokol
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, olahraga yang ada dikali 100% melaksanakan kegiatan kesehatan
kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 85% Data dasar, 0 16 1 0 0 0 18/18 100% tercapai mempertahankan
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan Pengukuran Kebugaran Kementerian capaian
Jamaah Haji pedoman yang ada. Jasmani oleh Puskesmas pada agama
tahun berjalan dibagi Jumlah
CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah Jumlah Anak Sekolah Dasar 30% Data dasar 0 0 0 0 0 0 568/176 32.18% tercapai mempertahankan
kebugaran jasmani (SD kelas 4-6 berusia 10-12 tahun) di wilyah kelas 4-6 berusia 10-12 tahun capaian
pada anak sekolah Puskesmas sesuai dengan pedoman yang ada yang dilakukan pengukuran
selama urun waktu tertentu kebugaran dibagi Jumlah Anak
Sekolah Dasar kelas 4-6
berusia 10-12 tahun yang ada
di wilayah Puskesmas di kali
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100%.
1.Deteksi dini 1.Deteksi dini gangguan penglihatan dan Hasil kegiatan Deteksi Dini 40% 5571 22.75% Belum tercapai,karena koordinasi dengan lintas
gangguan penglihatan gangguan pendengaran paling kurang pada Ganggua Indera (Penglihatan, pandemi covid sehingga program dan jejaring
dan gangguan 40% populasi Pendengaran) dibagi total posyandu lansia tidak puskesmas
pendengaran paling populasi / penduduk dikali dapat melakukan
kurang pada 40% 100% kegiatan
populasi
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 100% Laporan 847 352 232 1309/29 44.17% belum tercapai,karena pencarian sasaran dari
pada Usia Lanjut (usia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai 60 tahun atau lebih yang Pelayanan jumlah pengunjung di rumah kerumah oleh
≥ 60 tahun ) standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu mendapat skrining kesehatan Kesehatan Usia poli menurun, posyandu tenaga kesehatan
(Standar Pelayanan tahun. Skrining sesuai standar minimal 1 (satu) Lanjut lansia disemua (perawat wilayah)
Minimal ke 7) meliputi : kali di suatu wilayah kerja kelurahan sementara dibantu kader
dalam kurun waktu satu tahun berjalan dikarenakan
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan di bagi jumlah semua warga adanya pandemi covid
lingkar perut 2. negara berusia 60 tahun atau 19
Pengukuran tekanan darah lebih di suatu wilayah kerja
3. Pemeriksaan gula darah dan dalam kurun waktu satu tahun
kolesterol. yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 100% Laporan 1503 981 553 2715/51 52.56 belum tercapai,karena pencarian sasaran dari
pada Pra usia lanjut tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun sampai 59 tahun yang Pelayanan jumlah pengunjung di rumah kerumah oleh
(45 - 59 tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun mendapatkan pelayanan Kesehatan Usia poli menurun, posyandu tenaga kesehatan
waktu satu tahun. kesehatan sesuai standar di Lanjut dan Pra lansia disemua (perawat wilayah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam Usia lanjut kelurahan sementara dibantu kader
1.Edukasi kesehatan kurun waktu satu tahun di bagi berjalan dikarenakan
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal Jumlah semua warga negara adanya pandemi covid
1 kali dalam setahun. usia 45 tahun sampai 59 tahun 19
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 2020
1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total Jumlah pekerja formal yang 40% Data dasar dan 30 70 40 40 40 70 1630 53% Data diperoleh dari Target tercapai.
mendapat konseling seluruh pekerja dari seluruh perusahaan/ PNS/ mendapat konseling dibagi Buku Register kunjungan pasien Melanjutkan koordinasi
sektor formal lainnya yang mendapat konseling jumlah seluruh pekerja formal Bantu Kesehatan dalam gedung serta lintas program
(tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif yang dibina dikali 100% Kerja data capaian program
secara individu) baik didalam maupun diluar (PTM)
gedung oleh petugas puskesmas. Jumlah
seluruh pekerja formal adalah total pekerja dari
sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di
2.Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 40% Data dasar, 120 100 149 100 90 100 1478 32% Data hanya diperoleh Target belum tercapai.
mendapat konseling adalah total pekerja dari seluruh sektor informal mendapat konseling dibagi Laporan Bulanan dari kunjungan pasien Melakukan koordinasi
lainnya (petani, nelayan, pedagang, dan lain- jumlah seluruh pekerja Kesehatan dalam gedung, lintas program (PTM,
lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat informal yang dibina dikali Pekerja (LBKP) kunjungan pasien Posyandu, perkesmas,
konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan 100% dan Buku menurun karena survey KS) serta
preventif secara individu) baik didalam maupun Register Bantu pandemi. memasukkan data
diluar gedung oleh petugas puskesmas. Kesehatan Kerja kunjungan pasien
pelayanan kesehatan
luar gedung (Pustu,
Poskeskel)
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 35% Data dasar, 0 0 2 0 0 0 6 25% Kegiatan pembinaan Melakukan penjadwalan
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok Laporan Bulanan pos UKK tidak dapat ulang pada tahun
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah Kesehatan dilaksanakan sesuai berikutnya serta
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah Pekerja (LBKP) jadwal karena adanya melakukan koordinasi
kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan minimal binaan dikali 100% dan Buku pandemi dengan pemilik usaha
1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) Register Bantu
bulan pada kelompok kesehatan kerja. Kesehatan Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan online 17 0 0 0 0 0
kesehatan jamaah haji kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry
3 bulan sebelum (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) dalam siskohat pada 3 (tiga)
operasional terdata. pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional bulan sebelum operasional
dibagi dengan jumlah kuota
jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Jumlah desa atau kelurahan 25% Data /notulen 1 0 0 0 0 0
Pemberdayaan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat yang telah tersosialisasikan kegiatan
masyarakat tentang berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI Nomor gemacermat dibagi jumlah penyuluhan di
obat pada Gerakan HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan desa kelurahan di wilayah puskesmas
masyrakat cerdas Upaya bersama pemerintah dan masyarakat kerja dikali 100%
menggunakan obat melalui rangkaian kegiatan dalam rangka
mewujudkan kepedulian, kesadaran,
pemahaman dan keterampilan masyarakat
dalam menggunakan obat secara tepat dan
benar.
Lampiran 9
ANALISA RTL
Pengembangan 2020 N
CAPAIAN AN
Lampiran 10
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data CAPAIAN KEGIATAN %CAPAIAN TAHUNAN
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6) JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGUS SEP OKT NOP DES
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar ≥150 per mil Register 100 100 100 87 79 100 100 100 100 100 100 100%
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta yang melakukan kontak dengan FKTP Pelayanan UKP
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan dengan total Jumlah Peserta terdaftar di dan Laporan
(per nomor identitas peserta) yang mendapatkan Puskesmas dikali 1000 (seribu) Pelayanan UKM
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun sehat) Catatan Kinerja Puskesmas :
di Puskesmas per bulan baik di dalam gedung ≥150 ‰ = 100%
maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan > 145 - <150 ‰ = 75%
frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2.Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan ≤2% Register rujukan, 100 100 100 100 100 100 75 25 100 100 100 100%
Rawat Jalan Kasus Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara kasus non spesialistik dengan jumlah P-Care.
Non Spesialistik sesuai indikasi medis dan kompetensinya. seluruh rujukan oleh Puskesmas dikali
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah 100%
kasus terkait 144 diagnosa yang harus ditangani di Catatan kinerja Puskesmas:
Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication-
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus ≤ 2% = 100%
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 2 - 2,5% = 75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi dengan memperhatikan kemampuan > 2,5 - 3% = 50%
pelayanan Puskesmas serta progresifitas penyakit
yang merupakan keadaan khusus dan/atau > 3 - 3,5% = 25%
kedaruratan medis
>3,5% = 0%
3.Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM ≥ 5% Aplikasi P-Care, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75 0 25%
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam terkendali ditambah capaian rasio peserta Laporan
Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien prolanis HT terkendali dibagi 2 pelaksanaan
diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi Prolanis
pasien HT. Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Diabetes Melitus dan Hipertensi. ≥ 5%
Aktifitas Prolanis: = 100%;
(1) Edukasi Klub 4 - < 5% = 75%
(2) 3 - < 4% = 50%
Konsultasi Medis 2 - < 3% = 25%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan < 2% = 0%
penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah

(6) Pelayanan Obat secara rutin
(obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 100% Register 2.28 5.11 6.83 7.81 8.84 10.32 11.49 14.07 17.35 21.44 22.92 23.95 10.79
Kesehatan a. tahun di wilayah kerjanya yang Pelayanan
Penderita Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu mendapatkan pelayanan kesehatan
Hipertensi kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
(Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun
Pelayanan dan / atau kepatuhan minum obat yang berada didalam wilayah kerjanya
Minimal ke 8) berdasarkan angka prevalensi Kab/Kota
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan dalam kurun waktu satu tahun yang
Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg sama dikali 100%.
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 100% Rekam Medik 11.99 22.54 36.85 44.51 54.48 64.60 72.69 80.06 87.72 97.98 102.31 104.77 48.3512
Kesehatan a. 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali mendapatkan pelayanan kesehatan
Mellitus (Standar sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu
Pelayanan b. Edukasi perubahan tahun dibagi jumlah estimasi penderita
Minimal ke 9) gaya hidup dan / atau nutrisi Diabetes Mellitus usia > 15 tahun yang
c. Melakukan rujukan berada di dalam wilayah kerjanya
jika diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih berdasarkan angka prevalensi kab/kota
dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi dalam kurun waktu satu tahun yang
farmakologi sama dikali 100%.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang 100% Rekam Medik 98.2 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100%
pengisian rekam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan diisi lengkap dibagi jumlah rekam medik
medik atau paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, rawat jalan dikali 100%
diagnosis, kode ICD X, kajian sosial, pengobatan,
tanda tangan) serta pengisian identitas rekam
medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal >1 Register gigi 100 100 100 0 0 100 0.66 0.8
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan permanen dibandingkan dengan gigi
terhadap gigi membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap tetap yang dicabut.
tetap yang dicabut Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali 0,25 - <0,5
Jumlah = 25(minimal
ibu hamil % 1x selama 100% Register gigi 100 98 98 70 85 100 100 100
mendapat selama kehamilan di Puskesmas kehamilan) yang mendapat pelayanan
pelayanan (konseling/pemeriksaan/perawatan) < 0,25
kesehatan gigi =
di 0Puskesmas
% dibagi
kesehatan gigi jumlah ibu hamil yang berkunjung ke
9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di Jumlah konseling gizi pasien di 5% Rekam medis 2% 2% 2% 1% 2% 3%
konseling gizi Puskesmas tahun berjalan Puskesmas dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas per
tahun dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
> 5%
= 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4% = 50%;
>2 - 3% = 25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent Jumlah informed consent gawat darurat 100% Rekam Medik 78 82 78 78 82 100 100 100
pengisian meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis dan yang diisi lengkap dibagi jumlah informed UGD/ruang
informed consent tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan consent di pelayanan gawat darurat dikali tindakan
kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain 100%
dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas yang 80% Data stok obat 87 86 85 85 87
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan sesuai dengan Fornas FKTP dibagi jumlah
dalam Fornas evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia item obat yang tersedia di Puskemas
dengan Fornas dilakukan setiap bulan. dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok 95 95 95 95 100
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat obat/LPLPO
terhadap 20 item (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, tidak tersedia untuk pelayanan di
obat indikator Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Puskesmas maka diberi angka 0
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, (catatan : bila obat tidak dibutuhkan
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40 oleh Puskesmas dan tidak tersedia
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, (kosong) di Puskesmas tersebut
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg maka dalam format pelaporannya
- 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, ditulis N/A, dan dalam perhitungan
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, Vaksin dianggap bernilai 1). Perhitungan
BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib), diperoleh dengan cara = Jumlah
Pemilihan obat dan vaksin 20 item tersebut adalah kumulatif item obat indikator yang
sesuai dengan pedoman Indikator Kinerja tersedia di Puskesmas dibagi 20 dikali
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat 100 %
Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ≤ 20 % Resep, diagnosa 100 100 100 100 100
antibiotika pada kasus ISPA non pneumoni per lembar resep ISPA non Pneumonia dibagi Jumlah kasus pasien
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan ISPA non Pneumonia dikali 100 %
ISPA non antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non- Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia pneumonia memiliki batas toleransi maksimal ≤ 20% = 100%
sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep 21-40 % =75%
dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats 41-60 % = 50%
(acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 61-80 % = 25%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common > 80 % = 0%
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam
kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10,
J11.
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan Antibiotika pada ≤8% Resep, diagnosa 100 100 100 100 100
antibiotika pada kasus diare non spesifik terhadap seluruh kasus diare non spesifik dibagi jumlah kasus pasien
penatalaksanaan tersebut. Penggunaan antibiotik pd diare non spesifik dikali 100 %
kasus diare non penatalaksanaan kasus diare non-spesifik memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik ≤ 8 % = 100%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, virus, 9 - 20 % = 75%
dll (non bakterial). Data diambil jika diagnosa 21 - 40 % = 50%
ditulis diare mencret atau sejenisnya atau dalam 41 - 60 % = 25%
kode ICD X berupa A09 dan K52. > 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1% Resep, diagnosa 100 100 100 100 100
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. dibagi jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien
Myalgia Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Catatan kinerja Puskesmas:
myalgia dengan batas toleransi maksinal 1%. Data ≤ 1 % = 100%
diambil jika diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal 2 - 10 % =75%
sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 11 - 20 % = 50%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi ≤ 2,6 Resep, diagnosa 100 100 100 100 100
obat yang kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep jumlah resep pasien
diresepkan dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep, diagnosa 100 100 100 99.02 100
Obat Rasional penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare indikator peresepan dibagi jumlah pasien
(POR) non spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus komponen indikator peresepan dengan
myalgia dan rerata item obat per lembar resep rumus = {[(100-a)x100/80]+[(100-
terhadap seluruh kasus tersebut. b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia/Jumlah kasus ISPA
non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik
= Jumlah Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan
cara = nilai rerata item obat yang
diresepkan/4 x 100%.
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Rumus rerata item obat yang diresepkan
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah
= Jumlah jenis
itempelayanan yanglembar
obat/jumlah tersedia
resep. 60% Surat Keputusan 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, dibagi Jumlah
Jika d ≤ standar
2,6 item, makajenis pelayanan
persentase Kepala
laboratorium Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa (50) dikali
capaian 100% kinerja POR adalah 100
indikator Puskesmas
dengan standar perdarahan dan Masa pembekuan. % tentang Jenis
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian Layanan
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, indikator kinerja POR adalah 0 %.
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey, register 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis penyerahan hasil pelayanan laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
pelayanan penyerahan hasil dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
laboratorium 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pemeriksaan baku Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan memenuhi standar minimal 1 (satu) pemeriksaan
mutu internal evaluasi, analisa dan tindak lanjut parameter dari hematologi, Kimia Klinik, baku mutu
(PMI) serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah internal
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil pemeriksaan
ibu hamil kompeten dibagi jumlah ibu hamil yang berkunjung laboratorium,
ke Puskesmas dikali 100% Pedoman KIA
100 100 100

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan 10% - 60% Rekam medik
Rate(BOR) setiap bulan dan rata-rata setahun dibagi hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada >70 - 80%
Jumlah = yang
rekam medis 50% lengkap dibagi 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau jumlah rekam medis per bulan di
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, >80 - 90%rawat inap
pelayanan = 25%
dikali 100%
meliputi kelengkapann pengisian identitas, SOAP,
KIE, asuhan keperawatan, lembar observasi , <10% atau >90% = 0%
lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan operasi
ANALISA RTL
target tercapai mempertahankan

hasil cakupan
kegiatan

hasil cakupan
kegiatan
target belum untuk pasien HT

tercapai,dikarenakan tetap diberikan
pasien memang pada sosialisasi tentang
saat di periksa pentingnya minum
tekanan darahnya obat secara rutin,
belum mencapai dan untuk pasien DM
120/79 dan juga disarankan untuk
pasien yang periksa berpuasa terlebih
gula darah tidak dahulu sebelum cek
berpuasa (yg laboratorium
diperiksa gula darah
acak) sehingga tidak
masuk hitungan BPJS
belum tercapai, meningkatkan
dikarenakan kondisi cakupan screening
pandemi sehingga dengan cara
skrining tidakdapat melakukan Detdin FR
dilakukan secara PTM di tiap RT
maksimal sehingga dapat
meningkatkan
cakupan pelayanan
kesehatan penderita
HT

hasil cakupan
kegiatan
tercapai mempertahankan
capaian
capaian
capaian
capaian
Lampiran 11
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks
2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Kepuasan
3. Kecepatan pemberian layanan Pelayanan Publik Masyarakat
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
<25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan 25 - 64,99 = 25 %
7.Perilaku petugas 65 - 76.60 = 50%
terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 =
8. Penanganan 75% 88,31 - 100 =
Pengaduan pengguna layanan 100%
9. Kualitas. Sarana dan
2.52 Survei kepuasan prasarana
Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan dibagi jumlah total pasien yang disurvei Pasien, Jadwal
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan dikali 100% survei
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur identifikasi
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD, pasien
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus kepatuhannya
(pasien tidak membawa identitas, mempunyai nama
sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat yang melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan
(Situational, Background, Assesment, ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap komunikasi
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK serta laboratorium yang diamati efektif
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
obatyang perlu obat high alert (obat yang beresiko tinggi),misal : terhadap SOP dalam mengelola label obat kepatuhan
diwaspadai insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis high alert, LASA dan kadaluarsa) dihitung petugas
pelabelan obat adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), compliance rate petugas terhadap SOP
high alert, LASA antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral pengelolaan
dan kadaluarsa hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi sediaan farmasi
dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound pada pelabelan
Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi obat high alert,
dan gudang obat LASA dan
kadaluarsa)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada kepatuhan
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah melakukan
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli petugas yang diamati kepatuhannya double check
minor gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan salah (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-KB pada
sisi dan poli gigi) tindakan/bedah
minor
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Kepatuhan
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi Prosedur Cuci
(lima) momen, yaitu: jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang Tangan
1.Sebelum kontak dengan pasien tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan
pasien 5.Setelah
6. Mengurangi risikokontak
cederadengan
pada pasien jatuh pasien
lingkungan
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien Kepatuhan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dikali 100% prosedur
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk pentapisan
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening)
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk pasien dengan
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di risiko jatuh
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dan
lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD dibagi kepatuhan
menggunakan APD tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang penggunaan
penanganan limbah, penanganan linen, tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, APD
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan persalinan, penanganan limbah,
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk penanganan linen, penanganan alat paska
meminimalkan terjadinya risiko infeksi tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
prosedur desinfeksi tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan sterilisasi kepatuhan
dan sterilisasi alat precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi prosedur
setelah tindakan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan dan jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang desinfeksi dan
klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat medis tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB) sterilisasi alat
berrisiko tinggi (kritis). setelah tindakan
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang periksa, pembersihan area dengan spill kit dibagi kepatuhan
pencegahan penempatan pasien, maupun transfer pasien seluruh prosedur pembersihan area dikali prosedur
penularan infeksi dilakukan dengan benar , pembersihan kamar 100% penggunaan
dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di spill kit
puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan sesuai
standar atau pedoman pengendalian infeksi.
Puskesmas harus menyediakan spill kit untuk
pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh di ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan,
laboratorium, gawat darurat dan rawat inap.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah pemantauan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas dikali kebersihan
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, 100% ruang/halaman
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu pelayanan
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara terus
menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak monitoring
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah safety pembuangan
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah box yang diamati dikali 100%. limbah benda
penampung limbah benda tajam/ safety box dekat tajam
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2020
No Indikator SPM Definisi Operasional Cara Penghitungan 2020 Sumber data Sasaran CAPAIAN KEGIATAN
ANALISA RTL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGUS SEP OKT NOP DES
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil di
kesehatan ibu dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali mendapatkan pelayanan PWS KIA. wilayah
hamil sesuai pada trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III yang antenatal sesuai standar di kabupaten/kota
standar dilakukan Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, wilayah kerja dalam satu tahun
atau Perawat , serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 kabupaten/kota tersebut menggunakan data
T, meliputi: dalam kurun waktu satu proyeksi BPS atau
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan b. Pengukuran tahun (Nominator) dibagi data riil yang diyakini
tekanan darah. Jumlah sasaran ibu hamil di benar, dengan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). wilayah kerja mempertimbangkan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). kabupaten/kota tersebut estimasi dari hasil
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin dalam kurun waktu satu survei/ riset yang
(DJJ). tahun yang sama terjamin validitasnya,
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) (denominator) dikali 100% yang ditetapkan oleh
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. Kepala Daerah
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan
Darah, Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu bersalin
Kesehatan Ibu pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, mendapatkan pelayanan PWS-KIA di wilayah
Bersalin sesuai minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 persalinan sesuai standar di kabupaten/kota
standar orang bidan; atau bidan dan perawat . Pelayanan persalinan fasilitas pelayanan dalam satu tahun
sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah kerja menggunakan data
kabupaten/kota dalam proyeksi BPS atau
1. Persalinan normal kurun waktu satu tahun data riil yang diyakini
2. Persalinan komplikasi dibagi jumlah sasaran ibu benar, dengan
bersalin di wilayah kerja mempertimbangkan
kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari Jumlah bayi baru lahir usia 100% Laporan Sasaran bayi baru
kesehatan bayi berupa kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, 0-28 hari yang PWS KIA lahir di wilayah
baru lahir (usia dengan ketentuan: mendapatkan pelayanan kabupaten/kota
0-28 hari)sesuai a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam kesehatan bayi baru lahir dalam satu tahun
standar b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari sesuai dengan standar menggunakan data
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dalam kurun waktu satu proyeksi BPS atau
Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tahun dibagi jumlah sasaran data riil yang diyakini
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. bayi baru lahir di wilayah benar, dengan
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). kerja kabupaten/kota mempertimbangkan
(3) Injeksi vitamin K1. tersebut dalam kurun waktu estimasi dari hasil
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. satu tahun yang sama survei/ riset yang
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). dikali 100% terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) Kepala Daerah
meliputi:
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan Sasaran balita di
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS-KIA wilayah
Balita (usia 0- Pelayanan Kesehatan sesuai kabupaten/kota
59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita Standar 1 + Jumlah Balita dalam satu tahun
sesuai standar usia 0-11 bulan sehat meliputi: usia 24-35 bulan menggunakan data
mendapatkan proyeksi BPS atau
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan sesuai data riil yang diyakini
standar 2 + Balita usia 36- benar, dengan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 59 bulan mendapakan mempertimbangkan
kali/tahun. pelayanan sesuai standar 3 estimasi dari hasil
c). sesuai standar dalam kurun survei/ riset yang
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. waktu satu tahun dibagi terjamin validitasnya,
Jumlah balita usia 12 –59 yang ditetapkan oleh
bulan di wilayah kerja Kepala Daerah
d).Pemberian kapsul vitamin A Kabupaten/Kota pada kurun
pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun. waktu satu tahun yang
e) Pemberian sama dikali 100%
imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan
kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan pada dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sampai dengan kelas 9 skrining/penj setingkat usia
Usia Pendidikan panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan (SD/MI dan SMP/MTs) dan aringan pendidikan dasar (7
Dasar kelas 1 pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu usia 7 -15 tahun diluar kesehatan sampai dengan 15
sampai dengan dalam kurun waktu satu tahun ajaran. sekolah (pondok pesantren, tahun) di wilayah
kelas 9 dan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining panti/LKSA, lapas/LPKA dan kabupaten/kota
diluar satuan kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, lainnya) yang mendapat dalam satu tahun
pendidikan penilaian kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman pelayanan kesehatan menggunakan data
dasar indera) dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan sesuai standar di wilayah proyeksi BPS atau
(Standar Pelayanan kerja tertentu dalam kurun data riil yang diyakini
Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran benar, dengan
dibagi jumlah semua murid mempertimbangkan
kelas 1 sampai dengan kelas estimasi dari hasil
9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan survei/ riset yang
usia 7 -15 tahun diluar terjamin validitasnya,
sekolah (pondok pesantren, yang ditetapkan oleh
panti/LKSA, lapas/LPKA dan Kepala Daerah
lainnya) di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran yang
sama dikali 100%
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 59 100% Sasaran usia
Kesehatan Usia penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : tahun di puskesmas yang produktif (berusia 15-
Produktif a. Pengukuran tinggi badan, mendapat pelayanan 59 tahun) di wilayah
berat badan dan lingkar perut skrining kesehatan sesuai kabupaten/kota
b. Pengukuran tekanan darah standar dalam kurun waktu dalam satu tahun
c. Pemeriksaan gula darah satu tahun dibagi jumlah menggunakan data
d. Anamnesa perilaku beresiko orang usia 15 - 59 tahun di proyeksi BPS atau
Keterangan : wanita usia 30- wilayah kerja puskesmas data riil yang diyakini
50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai riwayat dalam kurun waktu satu benar, dengan
berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan tahun yang sama dikali mempertimbangkan
SADANIS dan cek IVA (Standar 100% estimasi dari hasil
Pelayanan Minimal Ke 6) survei/ riset yang
terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia lanjut
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar berusia 60 tahun atau lebih pelayanan (berusia 60 tahun
Warga negara meliputi : yang mendapat skrining kesehatan atau lebih) di wilayah
indonesia usia 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan kesehatan sesuai standar usia lanjut kabupaten/kota
60 tahun keatas atau UKBM dan/atau kunjungan rumah minimal 1 kali yang ada di dalam satu tahun
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidaksuatu wilayah kerja menggunakan data
menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kabupaten/kota dalam proyeksi BPS atau
kurun waktu satu tahun data riil yang diyakini
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan (Nominator) dibagi Jumlah benar,
dan lingkar perut semua warga negara
b) Pengukuran tekanan darah berusia 60 tahun atau lebih
c) Pemeriksaan gula darah yang ada di suatu wilayah
d) Pemeriksaan gangguan mental kerja kabupaten/kota dalam
e) Pemeriksaan gangguan kognitif kurun waktu satu tahun
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut yang sama (Denominator)
g) Anamnesa perilaku berisiko dikali 100%
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita hipertensi 100% sasaran penderita
Kesehatan usia ≥ 15 tahun di wilayah hipertensi ditetapkan
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali kerjanya yang mendapatkan oleh Kepala Daerah
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai dengan
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum standar dibagi jumlah menggunakan data
obat estimasi penderita RISKESDAS terbaru
d) Melakukan rujukan jika diperlukan hipertensi usia ≥ 15 tahun yang di tetapkan oleh
Keterangan: yang berada didalam Menteri Kesehatan.
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg wilayah kerjanya
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka
prevalensi Kab/Kota dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai Jumlah penderita diabetes 100% Rekam sasaran penderita
Kesehatan standar meliputi: mellitus usia ≥15 tahun di Medik diabetes melitus
Penderita 1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di dalam wilayah kerjanya ditetapkan oleh
Diabetes fasyankes 2) Edukasi yang mendapatkan Kepala Daerah
Mellitus perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi pelayanan kesehatan sesuai dengan
3) Terapi Farmakologi, bila Gula standar dalam kurun waktu menggunakan data
Darah sewaktu ( GDS) lebih dari 200 mg/dl. satu tahun dibagi Jumlah RISKESDAS terbaru
4). Melakukan rujukan bila diperlukan estimasi penderita diabetes yang di tetapkan oleh
mellitus usia ≥15 tahun Menteri Kesehatan
yang berada di dalam
wilayah kerjannya
berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di 100% Data dasar sasaran pada ODGJ
kesehatan jiwa psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota yang kunjungan berat ditetapkan oleh
ODGJ berat 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa mendapatkan pelayanan pasien jiwa Kepala Daerah
meliputi kesehatan jiwa sesuai ke dengan
a. Pemeriksaan status mental standar dalam kurun waktu puskesmas menggunakan data
b. satu tahun dibagi Jumlah dan RISKESDAS terbaru
Wawancara ODGJ berat berdasarkan Buku/Lapora yang di tetapkan oleh
2. proyeksi di wilayah kerja n Kegiatan Menteri Kesehatan
Edukasi kepatuhan minum obat Kab/Kota dalam kurun Luar Gedung
3. Melakukan waktu satu tahun yang
rujukan jika diperlukan sama dikali 100%
11 Orang terduga Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06 sasaran orang
TBC terduga TBC meliputi : yang dilakukan pemeriksaan terduga TBC
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali penunjang dalam kurun menggunakan data
pelayanan TBC setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk waktu satu tahun dibagi orang yang kontak
sesuai standar lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda Jumlah orang yang terduga erat dengan
2. Pemeriksaan penunjang , TBC dalam kurun waktu penderita TBC dan di
adalah pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis dan/atau satu tahun yang sama dikalli tetapkan oleh Kepala
radiologis 100% Daerah
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan
rujukan jika diperlukan
12 Orang dengan Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan Jumlah orang dengan risiko 100% Data dari sasaran HIV
risiko terinfeksi risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: terinfeksi HIV yang SIHA ditetapkan oleh
HIV mendapatkan pelayanan (Sistim Kepala Daerah
mendapatkan 1,Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan sesuai standar dalam kurun Informasi berdasarkan orang
pelayanan waktu satu tahun dibagi HIV AIDS) yang berisiko
deteksi dini HIV 2.Skrining dilakukan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV
sesuai standar dengan pemeriksaan test cepat HIV minimal 1 kali dalam terinfeksi HIV dikab/kota (penderita TBC, IMS,
setahun dalam kurun waktu satu penjaja seks, LSL,
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : tahun yang sama dikali transgender, WBP,
1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. 100% dan ibu hamil)
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan
utama maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa
uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut
juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang
terbukti memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau
zat adiktif suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan
HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.
3. Melakukan
rujukan jika diperlukan
8) Warga binaan Pemasyarakatan (WBP),yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementrian Hukum dan
HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.
3. Melakukan rujukan jika diperlukan

Lampiran 9
Target
No Indikator UKM Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Kunjungan Rumah Keluarga yang di kunjungi/di survey Jumlah kepala keluarga (KK) 100% Survei KS
dalam program Indonesia Sehat yang di kunjungi/di survey dalam kumulatif
dengan pendekatan keluarga program pendekatan keluarga,
berdasarkan 12 (dua belas) indikator dibagi jumlah keluarga riil yang
pada wilayah kerja Puskesmas pada ada, dikali 100%.
periode Januari - Desember.
2. Kepala Keluarga (KK) rawan Kepala keluarga (KK) yang termasuk Kepala Keluarga (KK) yang 70% Form Askep
kesehatan yang mendapat dalam keluarga rawan kesehatan dibina dan mendapat Asuhan Keluarga dan
Asuhan Keperawatan (Askep adalah (penyakit menular, tidak Keperawatan, dibagi jumlah Register Kohort
Keluarga) menular, termasuk jiwa , ibu hamil keluarga rawan kesehatan yang Keluarga Binaan
resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll ada, dikali 100 % Perkesmas
yang mendapat Asuhan Keperawatan
oleh tim terpadu Puskesmas (medis,
paramedis, gizi, kesling, sesuai
kebutuhan) untuk penilaian
/pemantauan kesehatan lingkungan
rumah dalam mendeteksi dini penyakit
dan intervensi di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari -
Desember.
3.Kepala Keluarga (KK) yang Kepala Keluarga (KK) yang telah Jumlah Kepala Keluarga (KK) 50% Register Kohort
dibina dan telah Mandiri/ Mandiri /mencapai KM IV pada periode yang dibina dan telah Mandiri, Keluarga Binaan
memenuhi kebutuhan kesehatan Januari - Desember dibagi jumlah seluruh keluarga Perkesmas
yang dibina, dikali 100%
4. Kelompok Masyarakat rawan Kelompok masyarakat rawan yang Jumlah kelompok masyarakat 50% Form Askep
yang mendapat Asuhan termasuk antara lain Posyandu Balita, rawan kesehatan yang dibina, Kelompok
Keperawatan (Askep Kelompok) Posyandu Lansia, Posbindu, dibagi jumlah kelompok rawan
Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti kesehatan yang ada, dikali 100
Asuhan, Lapas dll pada periode %
Januari - Desember
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok masyarakat yg Kelompok Masyarakat adalah Anggota % Kelompok Masyarakat 40% Data kohort
ada di wilayah kerja Puskesmas suatu lembaga/Ormas (PMR, Karang Mendapat Sosialisasi Kesehatan Puskesmas
taruna, SBH, Posyandu. Kelompok Jiwa adalah Jumlah kelompok
Keagamaan Remaja) sudah mendapat masyarakat yg sudah mendapat
sosialisasi tentang deteksi dini sosialisasi program kesehatan
gangguan jiwa dan cara merujuk ke Jiwa dibagi Jumlah Kelompok
Puskesmas di wilayah kerjanya periode masyarakat yg ada di wilayah
satu tahun. kerja Puskesmas dikali 100%.
2 Pelayanan Kesehatan Orang Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 80% Data kohort
Dengan Gangguan Jiwa. Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah jumlah dari Puskesmas
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Prosentase Cakupan Pelayanan Estimasi
dengan kode diagnosis medis (ICD-X) : Kesehatan Orang Dengan
yang mendapat pelayanan Kesehatan Gangguan Jiwa adalah : Jumlah
Jiwa : ODGJ di wilayah kerja
1). Pengertian Pelayanan kesehatan Puskesmas yg mendapat
pada ODGJ meliputi : pelayanan kesehatan jiwa di
a). Pemeriksaan kesehatan jiwa; fasilitas pelayanan kesehatan
b). Edukasi. dibagi Jumlah ODGJ berdasarkan
2). Mekanisme Pelayanan berupa estimasi/proyeksi di wilayah
pemeriksaan kesehatan jiwa kerja Puskesmas dalam kurun
yang meliputi: waktu satu tahun di kali 100%.
- Pemeriksaan status mental Cara Menghitung
- Wawancara estimasi/Proyeksi ODGJ di
3). Edukasi kepatuhan minum obat. Puskesmas adalah :
4). Melakukan rujukan jika diperlukan. 0,19% x Jumlah penduduk Total
(Laki-laki dan Perempaun) yang
berada di wilayah kerja
Puskesmas.
3 Pelayanan Kesehatan Jiwa Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Prosentase Cakupan Pelayanan 1%
Depresi Depresi (Riskesdas 2018) adalah Kesehatan Jiwa Depresi adalah : dari
jumlah Kasus Depresi pada : Jumlah seluruh kasus Depresi di estimasi
Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, wilayah kerja Puskesmas yang
dan Kanker dengan sekrining mendapat pelayanan kesehatan
menggunakan instrument Mini jiwa di fasilitas pelayanan
International Neuropsychiatric kesehatan tahun lalu ditambah
Interview (MINI) di wilayah kerja capaian dalam tahun ini di bagi
Puskesmas dalam kurun waktu satu Jumlah kasus Depresi
tahun. berdasarkan Prevalensi proyeksi
di wilayah kerja Puskesmas di
kali 100%.
Catatan :
Depresi mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : Depresi
karena Hipertensi, TBC Paru,
Diabetes Mellitus, dan Kanker.
4 Pelayanan Kesehatan Jiwa Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Prosentasi Cakupan Pelayanan Data kohort
Gangguan Mental Emosional Gangguan Mental Emosional (Riskesdas Kesehatan Jiwa Gangguan Puskesmas
(GME) 2018) adalah Gangguan Mental Mental Emosional (GME)
Emosional (GME) pada : Hipertensi, adalah : Jumlah kasus Gangguan
TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan Mental Emosional pada usia ≥
Kanker yang dilakukan sekrining 15 tahun di wilayah kerja
menggunakan instrument Self Puskesmas yg mendapat
Reporting Questionnaire (SRQ-29). pelayanan kesehatan jiwa di
fasilitas Yankes tahun lalu
ditambah capaian tahun ini
dibagi Jumlah Kasus Gangguan
Mental Emosional usia ≥ 15 th 0,5%
berdasarkan prevalensi proyeksi dari
di wilayah kerja Puskesmas estimasi
dalam kurun waktu satu tahun
dikali 100%.
Catatan :
(GME) mengacu pada Riskesdas
2018 adalah : GME karena
Hipertensi, TBC Paru, Diabetes
Mellitus, dan Kanker.
5 Temuan Kasus Pemasungan pada Penemuan Kasus Pemasungan pada Capaian Temuan Kasus Data kohort
Orang Dengan Gangguan Jiwa Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Pemasungan pada Orang Puskesmas
(ODGJ). adalah : Jumlah kasus ODGJ Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ).
ditemukan dalam kondisi sedang adalah Jumlah kasus ODGJ
dipasung dalam kurun waktu tersebut. yang masih mengalami
pemasungan tahun sebelumnya
ditambah capaian penemuan
kasus tahun ini dibagi estimasi
ODGJ pasung diwilayah kerja
5%
dari
Catatan untuk kinerja Puskesmas
estimasi
:
<5% = 0%;
5 -10% = 25%;
>10-15% = 50%;
>15-20% = 75%
>20% = 100%
6 Penurunan Jumlah Kasus Pasung Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang Capaian Penurunan Jumlah 5% ) Data kohort
yang belum dilepas belum dilepas adalah berkurangnya Kasus Pasung yang belum dari Puskesmas
Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan dilepas adalah Jumlah ODGJ kasus
Jiwa (ODGJ) yang mengalami pasung yang dibebaskan pada yang ada
pemasung dalam kurun waktu kurun waktu tersebut dibagi
tersebut kasus pasung yang ada dikali
100%. Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<5% = 100%; 5 -10%

= 75%; >10-15%=50%;
>15-20% = 25% >20% = 0
7 Kunjungan Pasien ODGJ Jumlah Kunjungan Pasien ke Prosentase Kunjungan ODGJ ke 30% Data kohort
Puskesmas adalah jumlah pasien yang Puskesmas dari Puskesmas
teratur berkunjung/berobat dalam adalah Jumlah total kunjungan estimasi
rangka konseling/edukasi/pengobatan ODGJ yang dengan teratur
di wilayah kerja Puskesmas, dikunjungi berkunjung/ berobat ke
petugas kesehatan dan atau KKJ pada puskesmas, dikunjungi petugas
periode Januari s/d Desember, dengan kesehatan dan atau KKJ
status kemandirian pasien adalah self sebanyak minimal 12 kali per
care (Kemampuan pasien tahun pada tahun sebelumnya
mengendalikan gejala, Merawat diri, ditambah capaian tahun ini
bersosialisasi, kemampuan melakukan dibagi estimasi ODGJ yang ada
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. diwilayah kerja Puskesmas
tersbut.
Puskesmas:
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25% = 50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
8 Penanganan Kasus Melalui Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Prosentasi Penanganan Kasus Data kohort
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / Rumah Sakit Umum / RSJ adalah : Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Puskesmas
RSJ. Jumlah Pasien yang mendapat layanan Umum / RSJ. Adalah Jumlah
di Fasyankes sekunder (RSU), tersier kasus ODGJ yg dirujuk ke
(RSJ) dan praktek dokter special jiwa. RSU/RSJ/Praktek dokter spesilis
dalam periode Januari s/d Desember. dibagi Jumlah seluruh kasus
yang ada dalam kurun waktu
satu tahun dikali 100%. 25%
Catatan untuk kinerja (Batas
Puskesmas: Maksimal
rujukan)
< 25% = 100%; dari
25-30% = 75%; kasus
>30-35% = 50%; yang ada
>35-40% = 25%
>40% = 0%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK yang 50% Lap puskesmas
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan mendapat penyuluhan/
mulut gigi dan mulut di wilayah kerja pemeriksaan kesehatan gigi dan
Puskesmas dalam waktu 1 tahun mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2.Kunjungan ke Posyandu terkait Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30% Lap puskesmas
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu Puskesmas terkait kesehatan gigi
di wilayah kerja Puskesmas dalam dan mulut ke Posyandu dibagi
waktu 1 tahun jumlah Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional yang Penyehat Tradisional yang memiliki Jumlah Penyehat Tradisional 15% Laporan
memiliki STPT STPT ( Surat Terdaftar Penyehat yang memiliki STPT dibagi Tribulan PKT
Tradisional) yang ada di wilayah kerja jumlah Penyehat Tradisional (Pelayanan
Puskesmas. Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Kesehatan
adalah seseorang yang memiliki Puskesmas dikali 100% Tradisional)
pengetahuan pengobatan radisional
dengan modalitas ketrampilan dan
ramuan yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus pada penyehat
tradisional senior
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan yang 20% Laporan
terbentuk Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK memiliki kelompok Asuhan Tribulan PKT
Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Mandiri yang ber SK dibagi
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri dengan jumlah desa/kelurahan
adalah kelompok masyarakat yang yang ada di wilayah kerja
mampu memelihara dan meningkatkan Puskesmas dikali 100%
kesehatan serta mencegah dan
mengatasi masalah.gangguan
kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok
atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
3.Panti Sehat berkelompok yang Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat berkelompok 15% Laporan
berijin yang ada di wilayah Kerja yang berijin dibagi jumlah Panti Tribulan PKT
Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat Sehat berkelompok yang ada di
yang digunakan untuk melakukan wilayah kerja Puskesmas dikali
perawatan kesehatan tradisional 100%
empiris yang berijin dan yang
memberikan pelayanan lebih dari 1
(satu) orang penyehat tradisional
(Hattra)
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas Pelayanan 15% Laporan
Tradisional berkelompok yang Tradisional berkelompok yang berijin Kesehatan Tradisional Tribulan PKT
berijin (Griya Sehat) (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja berkelompok yang berijin dibagi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan jumlah Fasilitas Pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan Kesehatan Tradisional
pengobatan/perawatan pelayanan berkelompokyang berijin yang
kesehatan tradisional komplementer ada di wilayah kerja Puskesmas
yang sudah berijin dan memiliki kali 100%
Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau
lebih
5.Pembinaan Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang ada di Jumlah Penyehat Tradisional 50% Laporan
wilayah kerja Puskesmas yang yang mendapat pembinaan oleh Tribulan PKT
mendapat pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan di
petugas/kader kesehatan bagi jumlah Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 2020

1.Kelompok /klub olahraga yang Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub olahraga 35% Data dasar
dibina kelompok olahraga di sekolah, klub yang dibina dibagi jumlah
antara lain jantung sehat, senam asma, kelompok/ klub olahraga yang
senam usila, senam ibu hamil, senam ada dikali 100%
diabetes, senam osteoporosis,
kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang
dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Kebugaran Calon Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang dilakukan 85% Data dasar,
Jamaah Haji dilakukan pengukuran kebugaran Pengukuran Kebugaran Jasmani Kementerian
jasmani sesuai
3.Pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran dengan pedoman
Kebugaran jasmaniyang oleh Puskesmas
Anak Jumlah Anak pada tahunDasar
Sekolah 30% Data agama
dasar
pada anak sekolah Sekolah (SD kelas 4-6 berusia 10-12 kelas 4-6 berusia 10-12 tahun
tahun) di wilyah Puskesmas sesuai yang dilakukan pengukuran
dengan pedoman yang ada selama kebugaran dibagi Jumlah Anak
urun waktu tertentu Sekolah Dasar kelas 4-6 berusia
10-12 tahun yang ada di wilayah
Puskesmas di kali 100%.
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1.Deteksi dini gangguan Deteksi dini gangguan penglihatan Hasil kegiatan Deteksi Dini 40%
penglihatan dan gangguan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Ganggua Indera (Penglihatan,
pendengaran paling kurang pada chart dan pendengaran melalui tes Pendengaran) dibagi total
40% populasi suara, garpu tala pada minimal 40% populasi / penduduk dikali 100%
penduduk. Kompilasi data deteksi dini
di UKBM ( Posbindu, Posyandu, UKS,
UKK ) dan FKTP Interasi dengan SPM,
Balita, UKS dan Lansia
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Setiap warga negara usia 60 tahun Jumlah warga negara berusia 60 100% Laporan
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) atau lebih yang mendapatkan skrining tahun atau lebih yang mendapat Pelayanan
(Standar Pelayanan Minimal kesehatan sesuai standar minimal 1 skrining kesehatan sesuai Kesehatan Usia
ke 7) kali pada kurun waktu satu tahun. standar minimal 1 (satu) kali di Lanjut
Skrining meliputi : suatu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun di bagi jumlah
1. Pengukuran tinggi badan, berat semua warga negara berusia 60
badan dan lingkar perut 2. tahun atau lebih di suatu
Pengukuran tekanan darah 3. wilayah kerja dalam kurun waktu
Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. satu tahun yang sama di kali 100
4. Pemeriksaan gangguan mental %.
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian
usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Setiap warga negara usia 45 tahun Jumlah warga negara usia 45 100% Laporan
usia lanjut (45 - 59 tahun) sampai 59 tahun yang mendapatkan tahun sampai 59 tahun yang Pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai standar di mendapatkan pelayanan Kesehatan Usia
wilayah kerja dalam kurun waktu satu kesehatan sesuai standar di Lanjut dan Pra
tahun. wilayah kerja tertentu dalam Usia lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar kurun waktu satu tahun di bagi
meliputi : Jumlah semua warga negara
1.Edukasi kesehatan usia 45 tahun sampai 59 tahun
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan di wilayah kerja tertentu dalam
minimal 1 kali dalam setahun. kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 2020

1.Pekerja formal yang mendapat Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 40% Data dasar dan
konseling konseling total seluruh pekerja dari mendapat konseling dibagi Buku Register
seluruh perusahaan/ PNS/ sektor jumlah seluruh pekerja formal Bantu
formal lainnya yang mendapat yang dibina dikali 100% Kesehatan
konseling (tatap muka, konsultasi, Kerja
promotif dan preventif secara individu)
baik didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas. Jumlah
seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta) di
2.Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal yang 40% Data dasar,
mendapat konseling konseling adalah total pekerja dari mendapat konseling dibagi Laporan
seluruh sektor informal lainnya (petani, jumlah seluruh pekerja informal Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di yang dibina dikali 100% Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang Pekerja (LBKP)
mendapat konseling (tatap muka, dan Buku
konsultasi, promotif dan preventif Register Bantu
secara individu) baik didalam maupun Kesehatan
diluar gedung oleh petugas puskesmas. Kerja
3. Promotif dan preventif yang Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 35% Data dasar,
dilakukan pada kelompok promosi (penyuluhan, konseling, yang dilakukan pada kelompok Laporan
kesehatan kerja latihan olahraga dll) dan/ atau kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan
preventif (imunisasi, pemeriksaan seluruh Pos UKK di wilayah Kesehatan
kesehatan, APD, ergonomi, binaan dikali 100% Pekerja (LBKP)
pengendalian bahaya lingkungan dll) dan Buku
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali Register Bantu
tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan Kesehatan
pada kelompok kesehatan kerja. Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan online
jamaah haji 3 bulan sebelum pemeriksaan kesehatan yang dientry jemaah haji yang dientry dalam
operasional terdata. dalam siskohat (Sistem siskohat pada 3 (tiga) bulan
Komputerisasi Kesehatan Terpadu) sebelum operasional dibagi
pada 3 (tiga) bulan sebelum dengan jumlah kuota jemaah
operasional haji pada tahun berjalan dikali
100 %
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan Kegiatan dalam rangka upaya Jumlah desa atau kelurahan 25% Data /notulen
masyarakat tentang obat pada mendorong Gerakan Masyarakat yang telah tersosialisasikan kegiatan
Gerakan masyrakat cerdas Cerdas Menggunakan Obat gemacermat dibagi jumlah desa penyuluhan di
menggunakan obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI kelurahan di wilayah kerja dikali puskesmas
Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 100%
yang merupakan Upaya bersama
pemerintah dan masyarakat melalui
rangkaian kegiatan dalam rangka
mewujudkan kepedulian, kesadaran,
pemahaman dan keterampilan
masyarakat dalam menggunakan obat
secara tepat dan benar.
PENCAPAIAN % CAPAIAN ANALISA RTL
5571 22.75% Belum tercapai,karena koordinasi dengan lintas program
pandemi covid sehingga dan jejaring puskesmas
posyandu lansia tidak dapat
melakukan kegiatan
1630 53% Data diperoleh dari Target tercapai. Melanjutkan
kunjungan pasien dalam koordinasi lintas program
gedung serta data capaian
program (PTM)
1478 32% Data hanya diperoleh dari Target belum tercapai. Melakukan
kunjungan pasien dalam koordinasi lintas program (PTM,
gedung, kunjungan pasien Posyandu, perkesmas, survey KS)
menurun karena pandemi. serta memasukkan data
kunjungan pasien pelayanan
kesehatan luar gedung (Pustu,
Poskeskel)
6 25% Kegiatan pembinaan pos Melakukan penjadwalan ulang

UKK tidak dapat pada tahun berikutnya serta
dilaksanakan sesuai jadwal melakukan koordinasi dengan
karena adanya pandemi pemilik usaha

PKP 2020 T4 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2020 T4 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

27 100% tercapai meningkatkan capaian

7 100% tercapai meningkatkan capaian

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

3.Penanganan 1 (satu) kali

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

>2- 2,25 % = 50%;

>2,25 - 2,5 % = 25%

15,1 - 18% = 75%

20,1 - 24% = 25%

25.2 - <30 = 75%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit > 40 = 0%

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Target balita = 4,45 % x Target Sumber

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS penyuluhan secara

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

<15% = 0%; 15 -20%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 2020

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.2.9. Kesehatan Matra

(5) Home visit/kunjungan rumah

0,5 - < 0,75 = 50 %

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

100 100 100

Catatan kinerja Puskesmas :

10% - 60% = 100%

>60 - 70% = 75%

target tercapai mempertahankan

target tercapai mempertahankan

target belum untuk pasien HT

target tercapai mempertahankan

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan