Form LpJ I TaPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN I rrrrun Anggaran

Pengeluaran I Bulan : Januari 2021.

I 202I
Kementerian/Lembaga Kementerian Agama
Unit Organisasi Dirjen Pendidikan lslam
ProvinsilKablKota Jawa Tim ur/Probolinggo
Satuan Kerja MIS Nurul Hidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejenganl08L358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap ll
Nomor Dokumen : 0VLPJ/MINH/tltozl
Tanggal Dokumen : 30 Januari 202L
Tahun Anggaran :2OZl
KPPN

l. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp 0

dan Bukti terakhir Nomor : -
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1' l?) (3) {4} {s} (6)

A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin o 0 0

1. BP Kas {tunai dan Bank} 0 0 0

2. BP Uang Muka/Voucher
3. BP BPP {Kas pada BPP}
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin
1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah
Qengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum diSPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
il. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. UangTunai di Brankas Rp. o
2. Uang di rekening bank {terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening} Rp.o
3. Jumlah Kas Rp.o
ilt. Selisih l(as
1. Saldo Akhir BP Kas {l.A 1 Kolom (6) Rp.o
2. Jumlah Kas {11.3} Rp.o
3. Selisih Kas Rp.o
tv. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp.o
5. Selisih Pembukuan UP Rp.0
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1.
7.

Krejengan, 30 januari 2021

Bendahara Pengeluaran,
HIDAYAH IA
tt/ I
lA zt-lf-
nt+
3
HASBULWAFI, S.H
 Form LPJ I IAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN I ranun Anggaran
Pengeluaranl -Bulan : Pebruari2O2l I ZAZ1

Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama

Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan lslam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Probolinggo
Satuan Kerja MIS NurulHidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejengan/081358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap ll
Nomor Dokumen :$ZILPUMINH/fil}azT
Tanggal Dokumen :27 Februari}AZL
Tahun Anggaran :7421
KPPN

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp 0

dan Buktiterakhir Nomor: -
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) {21 (3) {4} (s) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin 0' 0 0
1. BP Kas {tunai dan Bank} 0 0 0
2. BP Uang Muka/Voucher
3. BP BPP {Kas pada BPP}
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Periadin
1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum
di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
ll. Keadaan Kds pada akhir Bulan
1. UangTunai di Brankas fip.o
2. Uang di rekening hank {terlampir Daftar Rincin Kas di Rp.o
3. Jumlah Kas Rp.o
ilt. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas {l.A L Kolom (5) Rp.o
2. Jumlah Kas (11.3) Rp.o
3. Selisih Kas Rp.o
tv. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp.0
5. Selisih Pembukuan UP fip.o
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pemhukuan (apabila ada) :

Krejengan, 27 P ebruari 2021

Bendahara Pengeluaran,

HASBUIJWAFI, S.H
 Forrn rpJ I rnPoRAN PERTANGGUNGJAwABAN BENDAHARA rENGELUARAN I rrnrn Anggaran
Pengefuaranl ^Bulan : Maret 2021 I ZgZt
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan lslam
ProvinsilKablKota : Jawa Timur/Probolinggo
Satuan Kerja MIS Nurul Hidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejenganl081358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap
Nomor Dokumen 03/LPJ/MrNHlilt/2021
Tanggal Dokumen 30 Maret.2021
Tahun Anggaran ?421
KPPN

l. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp 0

dan Bukti terakhir Nomor : -
No Jenis Buku Pembantu SaldoAwal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
{1} (2| (3i (4) {s} t6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Periadin 0 0 0
L. BP Kas (tunai dan Bank) 0 0
2. BP Uang Muka/Voucher
3. BP BPP {Kas pada BPP}
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin
t. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
[. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp.o
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp.o
3. Jumlah Kas Ep.o
I[. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (l.A 1 Kolom (6) Rp.o
2. Jumlah Kas {11.3} Rp.o
3. Selisih Kas Rp.o
tv. Hasil Bekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp.o
5. Selisih Pembukuan UP Rp.o
V. Penjelasan Selisih Kas danlatau selisih pembukuan (apabila ada) :
L,
7.

= ffi
Krejengan, 30 Maret 2021

*
Bendahara Pengeluaran,

i[+$ffi^J
HASBULWAFI, S.H
 Form LpJ I hPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN I Tahun Anggaran
Pengeluaranl -. :April2021 | ?OZL
Bulan
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan lslam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Probolinggo
Satuan Kerja MIS Nurul Hidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejenganl081.358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap ll
Nomor Dokumen o4lLPJ/MrNH/wlZOZt
Tanggal Dokumen 29 April 2021
Tahun Anggaran 2021
KPPN

L Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKl.l sebesar Rp 0

dan Bukti terakhir Nomor : 25lMINH/lV /ZAZL
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
{1) (2) (3) (4) {s) (6)

A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin 39.600.000 28.950.000 10.650.000

1. BP Kas {tunai dan Bank} 39.600.000 28.950.000 10.650.000
2. BP Uang MukalVoucher
3. 8P BPP {Kas pada BPP}
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Periadin
1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
il. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. UangTunai di Brankas Rp, 10.650.000

2. Uang di rekening bank {terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening} Rp.o

3. Jumlah Kas Rp. 1.0.650.000

I[. Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas {l.A 1 Kolom {6} Rp. 10.650.000

2. Jumlah Kas {11.3} Rp. 10.650.000

3. Selisih Kas Rp.o

tv. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp.o
5. Selisih Pembukuan UP Rp.o
V. Penjelasan Selisih Kas danlatau selisih pembukuan (apabila ada) :

1.
?,

Krejengan, 29 April 2O2L

/t
l* Bendahara Pengeluaran,
iq
(t

HASBULWAFI, S.H
 FoTm LPJ I mPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN I Tahun AnggaTan
Pengeluaranl ^Bulan : Mei202L | 207L

Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama

Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan lslam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa TimurlProbolinggo
Satuan Kerja MIS NurulHidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejenganl081358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap ll
Nomor Dokumen os/LPJ/MrNHNl212t
Tanggal Dokumen 29 Mei2021
Tahun Anggaran 2A2L
KPPN

Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp. 10.550.000
dan Bukti terakhir Nomor : 3UMINH/V12021
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) t2) t3) {4} (s) t6i
A. BP Kas, BPP, dan UM Periadin 10.650.000 4.800.ooo 5.850.O00

1. BP Kas (tunai dan Bank) 10.650.000 4.800.s00 5.850.000

2. BP Uang Muka/Voucher
3. BP BPP (Kas pada BPP)
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Periadin
1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
il. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. UangTunai di Brankas Rp.5.850.000

2. Uang di rekening bank {terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening} Rp.o

3. Jumlah Kas Rp. s.850.000

lll. Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas (l.A 1 Kolom (6) Rp. s.850.000

2. Jumlah Kas {11.3 Rp.5.850.000

3. Selisih Kas Rp.o

tv. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA

1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o

4. Saldo UP menurut UAKPA Rp.o

5. Selisih Pembukuan UP Rp.o
V. Penielasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1

.)

Krejengan,29 Mei 2021

Bendahara Pengeluaran,

HASBULWAFI, S.H
 Form LpJ I rnPoRAN pERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN I rrnu,r.Anggaran
Pengeluaranl _. I ZAZI
Bulan : Juni 2021
Kementerian/Lembaga Kementerian Agama
Unit Organisasi Dirjen Pendidikan lslam
Provinsi/KablKota Jawa TimurlProbolinggo
Satuan Kerja MIS Nurul Hidayah
Alamat dan Telp. Desa Opo-opo Kec. Krejenganl081358280079
No.Krws & Kewenangan
Dokumen LPJ Dana BOS tahap I Untuk Pencairan tahap ll
Nomor Dokumen 06ILPJ/MrNHNI/aOZL
Tanggal Dokumen 29 luniZAZL
Tahun Anggaran 2A21
KPPN

L Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sehesar Rp. 5.850.000
dan Bukti terakhir Nomor : 35/MINH/VVZAZL
No Jenis Buku Pembantu SaldoAwal Penambahad PenguranEan Saldo Akhir
(1) {2t t3) (4) ts) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perladin 5.850.000 5.850.000 0
1. BP Kas {tunai dan Bank} 5.850.000 5.850.000 0
2. BP Uang Muka/Voucher
3. BP BPP (Kas pada BPP)
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin
1. BP UP *)
2. BP lj-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-Lain
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
il. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. UangTunai di Brankas Rp.o
2. Uang di rekening bank {terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening} Rp.o
3. Jumlah Kas Rp.o
I lt. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas {l.A 1 Kolom {5} Rp.o
2. Jumlah Kas {11.3} Rp.o
3. Selisih Kas Rp.o
tv. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp.o
2. Kuitansi UP Rp.o
3. Jumlah UP Rp.o
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. o

5. Selisih Pembukuan UP Rp.o

V. Penielasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan {apabila ada} :
1.
2.

Krejengan, 29 Juni2O27

Bendahara Pengeluara n,

\ '.4''
HASBULWAFI, S.H