FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 13-09-2021 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 00000

PMB “L” Tanggal diberikan pelayanan : 13-09-2021
Tgl/jam pengkajian : 13-09-2021/pukul 09.00
WITA
Dokter yang merawat: Bidan yang merawat:
Bidan “L”
Kunjungan : Awal ✔Ulang
Pendamping Ibu : ✔Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : ✔Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:
ꟷ

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ny. “F” Nama : Tn. “A”
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Suku Bangsa : Tolaki/Indonesia Suku Bangsa : Muna/Indonesia
Agama : Agama :
✔Islam Hindu Katolik Budha ✔Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA ✔Diploma/Sarjana SD SMP SMA ✔Diploma/Sarjana
Pekerjaan : honnorer Pekerjaan : Karyawan swasta
AlamatRumah : AlamatRumah :
Jl. Flamboyan, kadia,kota kendari, sultra Jl. Flamboyan, kadia,kota kendari, sultra
No. HP/ Rumah : 0812346xxx No. HP/ Rumah : 08219905xxx
Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :
Puskesmas puatu, kota kendari Jln. Malik ahmad, mandonga kota kendari
No. Telp Tempat Kerja: - No. Telp Tempat Kerja-
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
✔BPJS (Kelas I) Jamsostek ✔BPJS (Kelas I) Jamsostek
lainnya, …………….. Lainnya, ………………..
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri: Ibu hamil kedua datang ke BPM untuk memeriksakan kehamilannya

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 14 tahun Volume : 2-3 kali ganti pembalut, penuh Lama Haid: 5-7 hari
Siklus Haid : ✔Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : ✔Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : tidak ada
HPHT : 02-03-2021 TP : 09-12-2021
3. Riwayat Pernikahan
✔ Menikah…1.Kali Lama Menikah 3…Tahun
Tidak Menikah

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Partus Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BBL Hidup Meninggal

l P Normal Cacat

1 6-1- ya normal ya ya 3000 39 ya Tidak ada

2020 minggu
2 Hamil
sekarang

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya: ini merupakan pemeriksaan

Status Imunisasi: T3 pertama, Test kehamilan dirumah tanggal 15 April 2021, hasil
Waktu imunisasi terakhir: positif.
Obat/suplemen yg dikonsumsi: belum pernah
mengkonsumsi obat

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

 ✔Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : ………..
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : ………………………….
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : ✔Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi :
Komposisi : nasi, sayur, lauk
Makanan Pantangan : tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4 x/hari, Warna : kuning jernih
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : kuning kecoklatan Sifat : lembek
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan <10 Kali ✔10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 1 x/minggu Posisi : tidak menekan perut ibu
Keluhan : ✔ Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : ✔Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Merawat Payudara : 2 x/seminggu
Membersihkan Alat Kelamin : 5 x/hari Mencuci Tangan : setiap mau dan selesai makan, saat tangan kotor,
BAK dan BAB.
Mengganti Pakaian Dalam : 2 x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut ✔Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada ✔Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada ✔Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : ✔Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : ✔Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal ✔Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: ✔Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada ✔Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada ✔Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada ✔Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : ✔Ibu ✔Ayah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : ✔ Tidak Iya, ……….
11. Perilaku dan Gaya Hidup (taa.)
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
 Minum Jamu, …………………………..
12. Riwayat Penyakit (taa)
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin
13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan
Tidak ada keluhan

14. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : ✔Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : ✔Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : ✔Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : ✔Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : ✔Tahu TidakTahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : ✔Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : ✔Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : ✔Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : ✔Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Puskesmas Puatu
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Transportasi ke tempat persalinan : Kendaraan pribadi (mobil)
d. Pendamping persalinan: Suami
 e. Metoda mengatasi rasa nyeri : Belum tahu
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Ibu dan Suami
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Orang tua
h. Dana persalinan: BPJS
i. Calon donor : Saudara laki-laki ibu
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : RS “H”
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: orang tua dari ibu
l. Inisiasi menyusui dini: Akan dilakukan
m. Kontrasepsi pasca persalinan : IUD
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : composmentis GCS : 15 E:4 V:5 M:6
BB : 47 kg TB : 149 cm TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit Suhu aksila : 36,5°C Lila : 25 cm
Postur :
✔Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : - Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : ✔Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) : 0

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ✔ Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : ✔ Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat ✔ Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : ✔ Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : ✔ Putih Ikterus
e. Hidung : ✔ Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat ✔Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : ✔Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : ✔ Normal Ada Pembesaran
 2. Kelenjar Tiroid : ✔ Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : ✔ Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : ✔ Simetris Tidak Simetris
2) Putting : ✔Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : ✔Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : ✔Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : ✔Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada ✔Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : tidak ada
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : 26 cm
b) Taksiran berat janin (gram) : 2.132 gram
c) Palpasi Leopold
Leopold I : 3 jari diatas pusat,teraba bulat,besar ,melenting
Leopold II : teraba tahanan memanjang diperut sebelah kiri ibu (punggung, teraba bagian kecil janin di
perut kanan ibu
Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV :masih dapat di goyangkan
3) Auskultasi; DJJ : (+)
4) Kondisi/kelainan lain: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

m. Ekstremitas bawah
Tungkai : ✔ Simetris Asimetris
Oedema : tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : tidak ada
Kondisi/kelainan lain: tidak ada

3. Pemeriksaan Khusus (tidak dilakukan)

a) Genetalia Eksterna
Mons Pubis : …………………………………………..
Labia Mayora : ………………………………………….
Labia Minora : ………………………………………….
Klitoris : ………………………………………….
Kondisi/kelainan lain : ………………………………….

b) Genetalia Interna
Inspeksi vagina
 Pengeluaran pervaginam Tidak ada Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina Tidak ada Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..

4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang (Tidak dilakukan)

a) Laboratorium
Golongan darah :
Kadar hemoglobin :
Protein Uri Positif Negatif
Reduksi Uri Positif Negatif
HIV Reaktif Non Reaktif

Sphillis Reaktif Non Reaktif

Hb SAg Reaktif Non Reaktif

c) USG

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

Ny. “F” umur 24 tahun G2P1A0 UK 27 minggu 5 hari T/H Intrauterin

Masalah:
1. Ibu belum melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap.
 PENATALAKSANAAN

Nama: Ny. “F” No. RM : 00000

Umur : 24 tahun Tanggal: 13-09-2021
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
13-09-2021/pukul Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami
09.10 WITA bahwa kondisi ibu dan janinnya dalam keadaan baik,
dengan hasil pemeriksaan BB: 47 kg, TB: 149 cm, TD: 110/70
mmHg, R: 20 x/menit, S: 36,5°C. Ibu dan suami senang hasil
pemeriksaan dalam keadaan normal.
Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan
labolatorium lengkap, ibu bersedia
Memberi konseling untuk selalu istirahat cukup, dan tidak
melakukan aktivitas yang berat-berat dan sering beristirahat Bidan “L”
apabila kecapekan.ibu mengerti dnegan penjelasan bidan
Memberikan obat kalk 2x1, FE 1x1, ibu bersedia
mengomsumsinya
Memberitahu ibu untuk makan-makanan seimbang, ibub
bersedia
Menganjurkan ibu memeriksakan kembali kehamilannya 1
bulan lagi. Dan segera kembali jika ada keluhan, ibu
bersedia
 Mengetahui Kendari,13 september 2021
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

Ni Nyoman Ayu Nirawati, Am. Keb Niluh Litta Widhiardani

NIP. 198201162005022004 NIM : P0712422132
Menyetujui
Pembimbing Institusi

Dr. Ni Wayan Ariyani,SST.,M.Keb

NIP. 197411252003122002
DOKUMENTASI PELAYANAN