KOP DINAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

NOMOR : ……../BAST/……

Pada hari ini, ……… Tanggal ……. Bulan …… Tahun ………. (….. - …. - ………),
bertempat di ………. [Lokasi Penyerahan Pekerjaan], yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………………………………... (Nama PPkom)

JABATAN : …………………………………………. (Jabatan PPKom)

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPkom).

NAMA : ……………………………………..;(Nama Lengkap Perwakilan Perusahaan)

JABATAN : ………………………………………(Jabatan)

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa.

Masing-masing pihak karena jabatannya, dengan ini menyatakan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap hasil penyediaan barang/jasa sesuai dengan Surat
Pemesanan Barang/Jasa Nomor : ............ tanggal ........... sehingga dilakukan serah terima
hasil pekerjaan dengan jumlah/jenis barang sebagai berikut :

Harga
No
Jenis Barang/Jasa Satuan Ukuran Kuantitas Barang/Jasa
.
(Rp.)
1. xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

JUMLAH xxxxxxxxxx
PPN 10% xxxxxxxxxx
TOTAL xxxxxxxxxx

Selanjutnya setelah PA/KPA*) menandatangani Berita Acara ini akan dilakukan

pemeriksaan administrasi pengadaan barang/jasa oleh Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PjPHP) ……………… (Nama SKPD).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PENYEDIA BARANG/JASA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
……………… (NAMA PENYEDIA) …………………………… (NAMA SKPD)

…………………… (NAMA DIREKTUR) ………………………… (NAMA PPKom)

........................... (JABATAN DIREKTUR) ........................... (NIP PPKom)
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
……………………………………… (NAMA SKPD)

………………………………(NAMA PA/KPA)
........................... (NIP PA/KPA)