RDOWS IAFPuskesmas 2015

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis kebutuhan
pelayanan yang masyarakat sebagai
disediakan. RUK dasar penetapan
yang disusun jenis-jenis
terdapat analisis pelayanan, Bukti
kebutuhan pertemuan oleh tim
masyarakat perencanaan untuk
sebagai dasar membahas analisis
penetapan jenis- kebutuhan
jenis pelayanan masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan pengumuman,
media informasi MMC, dsb
yang ditetapkan
oleh puskesmas)
0
1.1.1 EP 3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi pelaksanaan
dengan komunikasi timbal
masyarakat balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan identifikasi
melalui survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK
dengan kehadiran
lintas program dan
lintas sektor
0
Ep 6 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan penyusunan dengan visi, misi,
antara kebutuhan dan harapan masyarakat perencanaan tupoksi puskesmas,
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan hasil analisis
Puskesmas terdapat agenda kebutuhan
paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan Puskesmas (survey,
pertemuan, kotak
saran, keluhan,
dsb)
0
EP 2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dan analisis umpan
dengan balik masyarakat
masyarakat untuk
mendapat umpan
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
0
EP 3 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti
terhadap mutu pelayanan dalam rangka respons terhadap
memberikan kepuasan bagi pengguna umpan balik
pelayanan. masyarakat, dan
pemanfaatan
umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
0
Jumlah 0

EP 1 Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi tingkat puskesmas
untuk perbaikan maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus
PDCA) Hasil
identifikasi peluang
perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penang
gung jawab
UKM/UKP memberi
pengarahan/doron
gan kepada anak
buah
0
EP 3 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan (proses PDCA)
kepuasan kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi
bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
0
EP 3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin
perencanaan yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
0
EP 5 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan lima tahunan, kesesuaian
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RUK, RPK Renstra/rencana
Puskesmas. lima tahunan,
RUK,dan RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kinerja monitoring kinerja
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
sesuai dengan perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
0
EP 2 Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan Puskesmas monitoring
dan pencapaian hasil pelayanan. tentang menggunakan
penetapan indikator yang
indikator prioritas ditetapkan
untuk monitoring
dan menilai
kinerja
0
EP 3 Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas monitoring dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan tentang tindak lanjutnya
Puskesmas maupun Penanggung jawab penetapan baik oleh kepala
Upaya Puskesmas. indikator puskesmas maupun
(prioritas) untuk para penanggung
monitoring dan jawab, dengan
menilai kinerja. menggunakan
Catatan: indikator yang
monitoring ditetapkan
minimal dilakukan
dengan indikator
prioritas dalam
PMK 44/2016
tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama
dan indikator
untuk program
prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang
PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional (jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional, diperlukan) dalam
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui rapat lokakarya
kebijakan pemerintah. lokakarya mini mini
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan SK Kepala
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk Puskesmas ttg
memenuhi kebutuhan dan harapan jenis pelayanan
masyarakat yang disediakan
0 oleh Puskesmas
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas pemberitahuan/sos
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan ialisasi kepada
yang disediakan tersebut. masyarakat/pelang
gan
0
Jumlah 0

EP 1 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian
informasi yang memadai tentang tujuan, informasi lintas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan lintas
Puskesmas sektor tentang
tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
0
EP 2 Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan tindak lanjut terhadap informasi
program kesehatan dan pelayanan yang terhadap yang disampaikan
disediakan oleh Puskesmas kepada penyampaian apakah mudah
masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada dipahami
masyarakat,
sasaran program,
lintas program,
lintas sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi penilaian surveior
pelayanan tentang akses thd kemudahan
terhadap petugas akses: akses masuk
yang melayani puskesmas,
program, dan akses kejelasan tanda
terhadap penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk pelayanan pada
memperoleh pelayanan pasien
0
EP 3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan
pelayanan terhadap
jadual dan tindak
0 lanjutnya
EP 4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan dalam bentuk
akses terhadap masyarakat. perbaikan
mekanisme kerja
atau penggunaan
tehnologi
0
Ep 5 Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, Bukti pelaksanaan
kemudahan akses masyarakat terhadap panduan, SOP komunikasi dengan
pelayanan. komunikasi masyarakat untuk
dengan memfasilitasi
masyarakat (lihat kemudahan akses
1.1.1 EP 3)
0
Ep 6 Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media
dan pelaksana untuk membantu pengguna komunikasi yang
pelayanan dalam memperoleh pelayanan disediakan dan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna rekam bukti adanya
pelayanan. komunikasi
masyarakat/pengg
una pelayanan
dengan pengelola
dan/atau pelaksana
0
Jumlah 0

EP 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan
Puskesmas
0
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
0
EP 3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
Hasil evaluasi program UKM dan
terhadap bukti
pelaksanaan pelaksanaannya
kegiatan apakah
sesuai dengan
0 jadwal
Jumlah 0

EP 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya
terjadi efisiensi dan menjamin lintas sector dan
keberlangsungan pelayanan. lintas program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/pandua Bukti
kegiatan didokumentasikan. n tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan
kegiatan
EP 3 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan (bukti pelaksanaan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang upaya perbaikan
kembali yang
berkesinambungan
dengan siklus
PDCA)
EP 4 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan
register risiko)
EP 5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar monitoring
memenuhi harapan dan kebutuhan pelaksanaan
pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat perbaikan alur
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna kerja dalam
pelayanan pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi
membutuhkan pelaksana dengan
penanggung jawab
EP 9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi kewajiban selama kegiatan
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal menjalankan survei bagaimana
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan tertib administrasi pelaksanaan
maupun keterlambatan. dalam prosedur, dan
penyelenggaraan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keters tehnologi yang
ediaan, SOP digunakan oleh
tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian,
tertib administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil
dari pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang
ada dalam
pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dengan masyarakat yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat (lihat disampaikan
Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan
1.1.2)
EP 2 Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak
lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan perbaikan
puskesmas berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan bentuk perbaikan
Puskesmas kinerja
EP 3 Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang Bukti

penilaian kinerja indikator- pengumpulan data
indikator yang indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan mengambil sampel
indikator dalam mengukur kinerja RPK dengan kegiatan yang ada
Puskesmas sesuai dengan target yang pentahapan dalam perencanaan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pencapaian dicocokan dengan
Kabupaten/Kota indicator kinerja target-target SPM
yang jelas dari Dinas
Kesehatan
EP 5 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Bukti pelaksanaan
Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi
hasil Penilain
Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi
hasil RTM,
distribusi hasil
audit internal, dsb
EP 2 Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Hasil
pembandingkan
data kinerja
terhadap standar
dan kajibanding
dengan Puskesmas
lain, serta tindak
lanjutnya
EP 3 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk
upaya perbaikian
kinerja
EP 4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior
melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana
EP 5 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala
Puskesmas: dasar
menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab dan
koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana
proses menjalin
komunikasi
timbal balik
dengan
masyarakat
Bagaimana
kepala
puskesmas dan
penanggung
jawab program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana
proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana
kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan
sumber daya
Bagaimana
mekanisme
montioring
kinerja dilakukan
di puskesmas
untuk monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun
UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-
jenis pelayanan
yang ada di
puskesmas
wawancara
dengan staf
puskesmas dan
lintas sektor
untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas
sesuai dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara
dengan pasien
apakah
puskesmas
mudah dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
bagaimana
proses
menyepakati
jadual pelayanan
baik UKM
maupun UKP
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/pena
nggung
jawab/koordinat
or, dan
wawancara lintas
sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komu
nikasi dilakukan
di puskesmas
untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana
proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan
data penilaian
kinerja untuk
perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaanruangan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang ( terkait dengan
manajerial/struktural) dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika
ada)
Hasil evaluasi pemenuhan

persyaratan minimal
ketersediaan ruangan (jika
ada)
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan khusus
dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan non
medis Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name),
lihat 5.3.1. EP 3
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
( mengacu kepada PMK
No 75/2014, PMK No
46/2015,PMK No
11/2017 dan PMK No
27 / 2017 )
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil

kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas
yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program orientasi, program orientasi
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

tentang visi, misi, lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata
Puskesmas nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan

visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi,
tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai, flyer,
brosur yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan

kembali tata nilai dan Bukti pelaksanaan
tujuan Puskesmas peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi,
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian pencapaian ditambahkan kolom
kinerja puskesmas capaian kinerja dan
terhadap visi, misi, kesesuaian thd visi, thd
tujuan, tata nilai misi, thd tujuan, dan thd
Puskesmas tata nilai
Kebijakan yang bukti pelaksanaan
mewajibkan pengarahan oleh kepala
dilaksanakan puskesmas dan
pengarahan, panduan penanggung jawab
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan

SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan

Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan kesehatan UKBM, bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP
3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung
Kerangka acuan, SOP, jawab dan tindak
instrumen tentang lanjutnya
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang,( terkait
dengan
manajerial/struktural)
dengan kriteria yang
jelas
Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian umpan kinerja.
balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian
pelaksana kepada umpan balik pelaksanaan
Penanggung jawab program kepada pimpinan
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan SK terkait
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan
melalui forum rapat
lokakarya mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
Panduan penyusunan SOP sesuai dengan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak

kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian

kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit
keuangan/ kinerja penilaian kinerja
keuangan pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan ( kinerja
keuangan ) pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
rencana anggaran, keuangan. Bukti
dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan audit

pengelolaan keuangan dan
tindak lanjut audit
keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas ( seperti
data dasar, data medis,
data yang dilaporkan ke
masyarakat, dll)
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
( catatan: prosedur
untuk masing masing
jenis data akan berbeda
)
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi

lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk

dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris sarana
dan peralatan
Program pemeliharaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

ketersediaan ruangan

kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
Observasi surveior thd

ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan
misal dental unit, peralatan
lab, dsb
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan
di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas
Apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
Dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanunga
n berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
oleh pimpinan puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
( terkait dengan
manajerial/struktural)
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik lintas
program maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas sektor

dan lintas program
dievaluasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak
lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah
dilakukan pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan

untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan

seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Pening
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian
tugas,wewenang
dan tanggung
jawab
Pedoman mutu dan bukti pertemuan

kinerja penyusunan
pedoman mutu
SK Kebijakan mutu bukti pertemuan

dan tata nilai penyusunan
kebijakan mutu dan
tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen
Pernyataan
komitmen bersama.
rencana program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik

program kegiatan hasil upaya
perbaikan mutu perbaikan
dan kinerja, bukti yang
pelaksanaan dilakukan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan
lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide
dari lintas sektor
dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
bukti pengumpulan tampilan

data kinerja, bukti grafik data
analisis, dan bukti kinerja
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit plan, audit dan tindak
kerangka acuan lanjut audit dalam
kegiatan audit bentuk perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak
lanjut audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk mendapat
umpan balik dari
penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari forum-
forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan
tindak lanjut
terhadap masukan
atau umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk
koreksi, tindakan
korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses
kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab
Instrumen ada bukti proses

kajibanding penyusunan
instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
rencana tindak
lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman
mutu
proses
penyusunan
kebijakan
mutu dan tata
nilai
bentuk-
bentuk
komitmen
dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas
dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatka
n mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas
program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak

adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/k
ota
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/um
pan balik dari
pengguna
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
dan individu yang merupakan sasaran masyarakat/ sasaran harapan masyarakat, jawab/koordinator
kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan program) melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan
sasaran kegiatan UKM dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

masyarakat, kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kebutuhan masyarakat
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan kegiatan UKM (instrumen pendataan
instrumen, cara analisis yang disusun oleh keluarga, instrumen SMD,
Penanggung jawab UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)

Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan ditetapkan oleh kepala
mengacu pada pedoman dan hasil analisis Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan Check saat observasi Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas komunikasi dan koordinasi lapangan lintas sektor
dan lintas sektor terkait sesuai dengan program dan lintas sektor. lintas program dan lintas
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM sektor
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap-tiap program UKM kebutuhan masyarakat menyusun usulan
(perhatikan dalam usulan sebagai dasar untuk rencana kegiatan tiap-
perencanaan tiap-tiap UKM menentukan jenis-jenis tiap UKM, apakah
yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
penyusunan RUK pada tiap program UKM berdasarkan analisis
Puskesmas, apakah kegiatan kebutuhan masyarakat
yang diusulkan didasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari (asupan) dari masyarakat
masyarakat dan sasaran program tentang tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. program kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi Bagaimana proses

didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan identifikasi dan
tindak lanjut terhadap hasil penajasam umpan balik
identifikasi umpan balik. dari masyarakat dan
sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh pembahasan, hasil
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika pembahasan.
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program
kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan
terhadap perbaikan rencana maupun evaluasi terhadap perbaikan
pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan proses identifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan regulasi/kebijakan masalah dan tindak lanjut
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan pemerintah, perubahan jika terjadii
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pedoman/acuan. pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan perubahan regulasi,
puskesmas (forum untuk pengembangan tehnologi,
melakukan identifikasi maupun pedoman/acuan
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain)
Catatan: kriteria ini perlu
dipahami dalam konteks
perencanaan
program/kegiatan UKM:
dengan adanya
permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah
peluang inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif proses identifikasi
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah peluang perbaikan dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk atau tidak tercapainya inovasi perbaikan, serta
mengatasi permasalahan tersebut maupun kinerja tindak lanjutnya
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau forum-forum
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, komunikasi/pertemuan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas dengan masyarakat, sasaran
sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor
untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention),
tetapi upaya perbaikan
berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang
terjadi terkait regulasi
maupun pedoman/acuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, Tanyakan pada kepala
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada dan komunikasi hasil-hasil puskesmas, penanggung
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi. jawab/koordinator
Kesehatan Kabupaten/Kota. program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadual kegiatan, rencana
sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana yang kompeten. dengan kejelasan petugas
yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan

yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, lintas sektor
individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check pada saat
kepada lintas program terkait. kepada lintas program wawancara pimpinan
terkait bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang

informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan lanjutnya terhadap penanggung
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
diakses oleh masyarakat. untuk memastikan program bagaimana
ketepatan waktu dan memastikan waktu dan
pelaksanaan UKM tempat pelaksanaan
Puskesmas, kemudahan kegiatan UKM
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi dalam
masyarakat atau sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan
daftar hadir, notulen dalam dikomunikasikan kepada
mengkomunikasikan alur mereka
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap

masyarakat dan/atau sasaran terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut thd

akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap evaluasi akses
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan tempat pelaksanaan, terkait tentang waktu
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran termasuk jika terjadi dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM perubahan jadwal. Bukti kegiatan, termasuk jika
evaluasi tentang kejelasan terjadi perubahan.
dan kemudahan Bagaimana Penanggung
masyarakat/sasaran jawab/koordinator
mengakses informasi dari program mengetahui
puskesmas tentang kegiatan bahwa informasi yang
UKM, waktu dan tempat disampaikan jelas dan
pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan yang
sektor terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring ketepatan waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang sasaran, dan tempat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi dan hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam kegiatan UKM. jawab/koordinator
pelaksanaan kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan. lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan balik Media komunikasi yang
terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana memberikan tentang umpan balik dan Puskesmas dan para
informasi umpan balik kepada masyarakat atau tindak lanjut terhadap penanggung jawab
sasaran tentang tindak lanjut yang telah keluhan. (lihat 1.2.6) bagaimana
dilakukan untuk menanggapi keluhan. menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator SK Kepala Puskesmas
dan target pencapaian berdasarkan tentang indikator dan target
pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang kegiatan tiap UKM.(lihat
telah ditetapkan. 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti lanjut.(lihat 4.2.5)
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis

didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab persyaratan
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman kompetensi
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Catatan:
penetapan ini dapat
juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai Penanggung jawab UKM
dengan persyaratan kompetensi. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab kompetensi para
UKM Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan kewajiban mengikuti
untuk mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung program orientasi yang
jawab maupun Pelaksana yang baru ditetapkan oleh Kepala
ditugaskan. Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
acuan. pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Ketetapan tentang
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan UKM
atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
Catatan: Tata nilai tidak
harus dibuat untuk tiap
program UKM, gunakan
tata nilai Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran, lintas program dan lintas sektor sasaran dan tata nilai sektor
terkait. kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP
1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan Lakukan cross check
penyampaian informasi yang diberikan tindak lanjut terhadap pada saat
kepada sasaran, pelaksana, lintas program sosialisasi tujuan, wawancara lintas
dan lintas sektor terkait untuk memastikan sasaran, dan tata nilai. sektor apakah
informasi tersebut dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang Tanyakan pada

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan pelaksana
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, pembinaan meliputi
pedoman yang berlaku. tahapan pelaksanaan apa saja
kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pada waktu-waktu tertentu sesuai pelaksanaan pembinaan
kebutuhan. pembinaan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya

lintas sektor terkait yang disepakati kesepakatan peran
bersama dan sesuai pedoman lintas program dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas. lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi

melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
Jumlah 0 sektor.
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan identifikasi risiko
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan dan masyarakat akibat dalam pelaksanaan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko,
dan mengidentifikasi
jika terjadi kejadian
tidak diharapkan.
Catatan: yang
dimaksud dengan
risiko adalah risiko
yang mungkin terjadi
akibat
dilaksanakannya
kegiatan UKM, maupun
risiko yang diakibatkan
oleh ketidak berhasilan
capaian
program/kegiatan
UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko, Bagaimana proses
pelaksana melakukan analisis risiko. yang dituangkan dalam analisis risiko dalam
register risiko, atau pelaksanaan
analisis jika terjadi kegiatan UKM
kejadian tidak
diharapkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan Bagaimana

pelaksana merencanakan upaya dan minimalisasi risiko merencanakan
pencegahan dan minimalisasi risiko. yang dituangkan dalam upaya untuk
register risiko, atau mencegah dan
rencana pencegahan meminimalkan
dan minimalisasi risiko risiko
jika terjadi kejadian
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya Bagaimana

pelaksana melakukan upaya pencegahan pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
dan minimalisasi risiko. minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti meminimalkan
pelaksanaan. risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko mencegah dan
meminimalkan
risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan tindak lanjut jika kejadian yang tidak
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat terjadi kejadian tidak diharapkan,
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan diharapkan. bagaimana upaya
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas yang dilakukan dan
Kesehatan Kabupaten/Kota. pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, pelaksana untuk
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan memfasilitasi peran
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. serta masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Dokumentasi Tanyakan pada saat

survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
pelaksanaan UKM Puskesmas. keterlibatan masyarakat/kader
masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
monitoring dan
evaluasi kegiatan
UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi UKM Puskesmas, dalam masyarakat
yang ditetapkan. SK tersebut memuat
media komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1
EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya

Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas,

terintegrasi dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check

pada RUK maupun RPK yang bersumber sumber pembiayaan
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan

disusun oleh Penanggung jawab UKM kegiatan tiap program
Puskesmas. UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan

dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan kebutuhan dan wawancara
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat pimpinan bagaimana
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. dan sasaran melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dilaksanakan dengan memperhatikan kegiatan apakah sesuai penanggung
usulan masyarakat atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan monitoring kegiatan penanggung jawab
kegiatan. UKM bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dengan prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas bulanan dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, sektor untuk
dan jika ada perubahan yang perlu melakukan
dilakukan untuk menyesuaikan dengan penyesuaian rencana
kebutuhan dan harapan masyarakat atau kegiatan berdasar hasil
sasaran. monitoring dan jika
ada perubahan yang
perlu dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
yang jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil

didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses
pembahasan perubahan rencana kegiatan dan hasil pembahasan
didokumentasikan. jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jabatan Penanggung
Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian

dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian

tugas integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas, pada
tugas. karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian

kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan

lintas program terkait. sosialisasi/penyampai
an informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring Bagaimana kepala
terhadap Penanggung jawab UKM terhadap penanggung puskesmas
Puskesmas dalam melaksanakan tugas jawab/koordinator melakukan
berdasarkan uraian tugas. UKM dalam montoring terhadap
pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat jawab/koordinator
2.3.9. EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring Bagaimana

melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan pelaksana dalam jawab/koordinator
uraian tugas. pelaksanaan uraian UKM melakukan
tugas mereka (lihat monitoring terhadap
2.3.2 EP 3) pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan jika terjadi ketidak
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung sesuaian terhadap
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator uraian tugas
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain
tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para
melakukan tindak lanjut terhadap hasil pelaksana dalam
monitoring. pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh tentang periode kajian bagaimana proses
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas kajian ulang uraian
tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan
uraian sesuai dengan waktu yang kajian ulang thd uraian
ditetapkan oleh penangung jawab dan tugas dan Hasil
pelaksana. tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun
lintas program maupun lintas sektor untuk lintas sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing program Puskesmas.
lintas program terkait. (lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas sektor sektor untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing program Puskesmas.
lintas sektor terkait. (lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan

didokumentasikan dalam kerangka acuan. program memuat peran
lintas program dan
lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi
program. (lihat 1.2.5,
2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan

melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas bagaimana proses
lintas program terkait, dan lintas sektor program dan lintas koordinasi dan
terkait. sektor. komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian

format-format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.
sebagai dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Bukti Penyimpanan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, pelaksanaan UKM
rencana kegiatan, dan prosedur Puskesmas. (lihat 1.1.5).
pelaksanaan kegiatan. Monitoring pada EP ini
arahnya adalah
monitoring kepatuhan
terhadap regulasi baik
eksternal maupun
internal
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman
memahami kebijakan dan prosedur Penanggung
monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan bukti pelaksanaan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. monitoring (chek bukti bagaimana
monitoring untuk tiap pelaksanaan
program UKM) dan monitoring
Hasil monitoring:
kesesuaian terhadap
rencana, jadual,
pedoman/panduan/ke
rangka acuan, SOP.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Bukti pelaksanaan
dievaluasi setiap tahun. evaluasi dan hasil
evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
periodik sesuai dengan ketentuan yang perhatikan hasil bagaimana
berlaku. evaluasi untuk tiap pelaksanaan
program UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap

terhadap UKM Puskesmas tersebut kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring monitoring, cocokan kepala puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan program dengan panduan/SOP penanggung
kegiatan UKM. (LIHAT monitoring yang jawab/koordinator
1.1.5). Catatan: untuk disusun oleh program UKM
kriteria 5.6.1 sesuai Puskesmas bagaimana proses
dengan yang ada pada monitoring
pokok pikiran, pelaksanaan
monitoring difokuskan kegiatan UKM
pada pengelolaan
(manajemen) dari tiap-
tiap program UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana
EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan
pencapaian kinerja. evaluasi kinerja tiap-
tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan
hasil penilaian kinerja bersama dengan pertemuan penilaian
Kepala Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja: dapat dilihat
kinerja sesuai dengan kebijakan dan pada laporan kinerja,
prosedur penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat
tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan

kinerja paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut

didokumentasikan, dan dilaporkan. hasil penilaian kinerja
dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
pelaksana, lintas program dan lintas sektor kepada sasaran
terkait. program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan budaya dalam
UKM Puskesmas yang disepakati bersama pelaksanaan UKM
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas (tata nilai
dan Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman

Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. perilaku karyawan juga observasi kinerja tiap-tiap
dalam melaksanakan bagaimana aturan karyawan dalam
aturan/tata nilai tata nilai diterapkan melaksankan
(kaitkan dengan aturan/tata nilai
evaluasi karyawan thd dalam pelaksanaan
uraian tugas pada tugas
5.3.2)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd

melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai karyawan dalam
dengan aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Bukti pertemuan Peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan penggalangan peningkatan mutu
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja komitmen, bukti dan kinerja UKM
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM pernyataan
Puskesmas secara berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan
pelaksanaan UKM Puskesmas. kinerja UKM (lihat
1.3.1. & 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman Simulasi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja tentang program penerapan tata
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan perbaikan mutu nilai dalam
kegiatan UKM Puskesmas. dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana program

menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari yang memuat
perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk dan hasil-hasil bagaimana cara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan inovatif memberikan
UKM Puskesmas. yang dilakukan peluang inovasi.
(lihat juga 4.1.3) Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu pembahasan
dilakukan. capaian kinerja
dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan penilaian kinerja yang digunakan
untuk masing-masing UKM Puskesmas evaluasi kinerja, dalam menyusun
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal SOP evaluasi indikator penilaian
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas kinerja, SK kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara peningkatan
berkesinambungan. kinerja (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti adanya

dengan Pelaksana menyusun rencana pertemuan
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring penyusunan
dan penilaian kinerja. rencana perbaikan
kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar
hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti kegiatan

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja PDCA yang
secara berkesinambungan. dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan lokmin lintas
evaluasi kinerja. program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Notulen rapat Cross check pada
memberikan saran-saran inovatif untuk lokakarya mini, saat wawancara
perbaikan kinerja. perhatikan usulan- lintas sektor
usulan yang maupun
disampaikan dalam wawancara
rapat lintas sektor pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja
dan tindak
lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti bukti sda

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
kinerja. program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh Bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga survei, dan bukti
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masukan dari LSM
upaya untuk perbaikan kinerja. maupun sasaran
program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan
perbaikan kinerja
UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti kehadiran

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dan keterlibatan
perencanaan perbaikan kinerja. tokoh masyarakat,
LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi
perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti-bukti

didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasi
ditetapkan. perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Bukti sosialisasi apakah kegiatan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, kepada pelaksana,
dan lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana bukti proses
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kajibanding (lihat penyusunan
rencana kaji banding. 3.1.7.ep 1) rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding (lihat penyusunan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 3.1.7.ep 2) instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding. kegiatan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti analisis hasil

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kajibanding
kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi
kajibanding
program UKM

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut
perbaikan kinerja
UKM yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas

di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi

yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan

di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur
survey pelanggan
SOP pendaftaran, SOP
identifikasi pasien
SPO penyampaian
informasi pada
pasien/masyarakat (lihat
1.1.1)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP
koordinasi dalam
pelayanan klinis
SOP alur pelayanan

pasien
Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
SOP pengkajian awal
klinis (screening), yang
meliputi kajian medis,
kajian penunjang medis,
misalnya kajian gizi, dan
kajian keperawatan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
SOP pelayanan medis,

SOP asuhan
keperawatan, dan asuhan
profesi kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk
tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang
menetapkan informasi
yang harus ada pada
rekam medis
SOP kajian awal yang
memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh
selama proses
pengkajian

koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan
yang harus diikuti oleh
petugas, jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
SOP pemeliharaan
peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan,
dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Kebijakan, panduan, dan
SOP audit klinis
Dalam kebijakan
pelayanan klinis memuat
bagaimana proses
penyusunan rencana
layanan dilakukan
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika

perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Daftar tindakan yang
memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan
SOP informed consent

SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
SOP rujukan yang di
dalamnya memuat
informasi apa saja yang
harus disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan
rujukan apakah
mengatur isi resume
klinis
Perhatikan dalam
kebijakan/panduan
rujukan apakah ada
ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam
kebijakan/panduan
rujukan apakah ada
untuk petugas klinis yang
mendampingi selama
proses rujukan
Panduan Praktik Klinis

dan SOP-SOP klinis
Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi

SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan
penanganan pasien
berisiko tinggi

SOP pemberian
obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk

monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
Kebijakan. panduan dan
SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut

terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan
tindak lanjut thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
SOP penyediaan
makanan pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
SOP asuhan gizi

SOP pemulangan dan
tindak lanjut
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan
klinis yang memuat
kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut

terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif
penanganan pasien yang
memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat
kewajiban dilaksanakan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
sosialisasi, bukti pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
pelaksanaan monitoring dilakukan oleh petugas
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg

brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut
Pengamatan terhadap Bagaimana proses
proses pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan
keselamatan pasien:
terutama pada proses
identifikasi pasien, dan
keamanan pada waktu
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di pendaftaran.
tempat pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien
mendapatkan informasi
Hasil evaluasi terhadap sesuai yang mereka
penyampaian informasi butuhkan
di tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pasien pada saat informasi seperti yang
pelayanan, antara lain pendaftaran diminta pada EP 3
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) Pengamatan terhadap

tanggapan petugas ketika komunikasi petugas dan
diminta informasi oleh pasien pada saat
pelanggan. Hasil evaluasi pendaftaran
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg
kewajiban jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan pasien
petugas kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban
pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian

kewajiban pasien baik pelayanan yang
kepada pasien (misal memperhatikan hak dan
brosur, leaflet, poster) kewajiban pasien
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan
klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas
pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan
khusus
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, telaah petugas: acuan dalam
rekam medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi rekam
medis
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi antar

komunikasi dalam koordinasi dalam petugas pemberi
pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
rekam medis telaah rekam medis dengan petugas
tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd proses

triase di ruang gawat triasi
darurat/ruang pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman bagaimana

triase memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis proses rujukan pasien,

pasien yang dirujuk yang bagaimana proses
menunjukkan kondisi rujukan jika pasien
stabil pada saat dirujuk dalam kondisi tidak
(telaah rekam medis) stabil
bukti kelengkapan STR, proses pelaksanaan
SIP, SIK petugas pemberi kajian oleh tenaga yang
asuhan pelayanan klinis. kompeten
Bukti pelaksanaan kajian
dalam rekam medis
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani bagaimana penanganan
antar profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb baru,
kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana,
dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan
yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan Wawancara pada pasien:

rencana asuhan: bagaimana pasien
keterlibatan pasien dilibatkan dalam asuhan
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan

biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan dengan

layanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan
kejelasan tahapan waktu
pelayanan, misalnya:
kapan tindakan akan
dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam
medis
Proses asesmen risiko
pada saat kajian awal
Bukti identifikasi risiko pasien
pada saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko
pengobatan
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
formulir informed
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada praktisi

(cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika pada klinis ttg bagaimana
rujukan saat survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke faskes dilakukan, kriteria
yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi
proses rujukan, jika pada
saat survei ada pasien
yang dirujuk ke faskes
yang lain, perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi

dalam rekam medis informasi
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan

kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
kegiatan monitoring rujukan pada pasien
pasien pada rujukan kritis
langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Acuan yang digunakan

untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance thd digunakan dalam proses
SOP pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani.
Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana

obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada pasien yang obat/cairan intravena
mendapat terapi atau
cairan intravena)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
monitoring dan evaluasi proses monitoring dan
terhadap layanan klinis evaluasi layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian integrasi pelayanan klinis
rekam medis baik dan penunjang untuk
tindakan, pengobatan mencegah terjadinya
maupun pemeriksaan pengulangan yang tidak
penunjang sebagai upaya perlu
untuk mencegah
perl
Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak
Form penyampaian
informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang
terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa
penyampaian informasi saja yang disampaikan
jika pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
sda sda
sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam Tanyakan pada dokter
medis yang bagaimana proses
membuktikan adanya asesmen, rencana
penjelasan oleh dokter pembedahan, tindakan
ttg risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi postensial, penyampaian informasi
dan alternatif kepada pada pasien
pasien/keluarga
bukti informed consent

pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
Bukti catatan rekam

medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam
medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana
panduan, dan cek catatan pelaksanaan melakukan
ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
digunakan dalam pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
memberikan metoda dan media yang mempunyai
penyuluhan/pendidikan digunakan keterbatasan/kendala
pada pasien (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
nyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi

nutrisi pada pasien proses penyediaan
(dalam rekam medis atau makanan pada pasien
buku/form catatan rawat inap: perhatikan
khusus) apakah disediakan secara
reguler
bukti catatan pemesanan

diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi: apakah
pembatasan diit (pada dan bagaimana edukasi
kasus-kasus yang tentang diit diberikan
memerlukan pembatasan pada pasien/keluarga,
diit), jika keluarga jika pasien/keluarga
menyediakan makanan membawa makanan
sendiri sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien

distribusi makanan, dan petugas gizi, jika ada
catatan pelaksanaan permintaan khusus atau
kegiatan distribusi pasien dengan kebtuhan
makanan khusus
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rujukan balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien

paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukan
Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas

medis yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan yang
ditandatangani pasien
atau keluarga
SIMULASI REKOMENDASI
simulasi proses
pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan
triase
simulasi pelaksanaan
triase
Mintalah praktisi klinis
untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)
sda (perhatikan isi

informasi)
Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas,
jika pasien
menolak/tidak
(berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi
pasien (surveior dapat
memberikan skenario
kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen

di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi

peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan

tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,

hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah 0

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan

program tersebut.
Jumlah 0

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-
jenis pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek
profil kepegawaian
petugas laboratorium
Persyaratan apakah memenuhi
kompetensi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar
jam kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya
dan beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis
dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia
tidak tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Mewajibkan lab
yang bekerja sama
untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keama
nan laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keama
nan laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program pelaksanaan program
keselamatan dan keselamatan
SOP pelaporan pelayanan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keaman
an kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan
obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok, apa
yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak
memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas
yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian
obat pada
pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi
obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan penggunaan obat
dan pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
cek bukti pelabelan
obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat
(lihat juga pada Bab
9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik termasuk di
(yang didalamnya dalamnya:
memuat juga monitoring
tentang jenis-jenis compliance rate
pelayanan yang prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
Kerangka radiasi
acuan/panduan
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
SOP manajemen penyusunan register
risiko pelayanan risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyara
tan petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang
ketetapan kerangka
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program cek bukti
apakah termasuk pelaksanaan
inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program bukti inspeksi dan testing
apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program bukti kalibrasi dan

apakah termasuk perawatan
kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program bukti monitoring dan

apakah termasuk tindak lanjut thd
monitoring dan program
tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap
ketersediaan X-ray
film, reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. monitoring dan
SOP-SOP pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring
ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengendalian mutu,
pelaporan, tindak
Rencana program lanjut
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan
dan review pelayanan
radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control
pengendalian mutu mutu
termasuk validasi
metoda tes

termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk mutu
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
telaah rekam medis,
SK tentang bagaimana
standarisasi kode penggunaan kode
klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminologi dan terminologi yang
yang digunakan digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi
yang digunakan
Keputusan tentang
pembakuan
singkatan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis,
Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang
Ketetapanakses
tentang
terhadap
pemberian rekam
hak
medis
akses kepada
praktisi kesehatan
yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis,
Kebijakan pengobatan, hasil
pengelolaan rekam pengobatan, dan
medis didalamnya kontinuitas asuhan
memuat tentang (SOAP)
ketentuan tentang
isi rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan
lingkungan lingkungan fisik
puskesmas. SOP puskesmas
pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. utilitas/prasarana
SOP pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan

SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Rencana program
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat
yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP
memisahkan alat
yang bersih dan alat
yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatiha
n untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti
persyaratan penghitungan/analisi
kompetensi tenaga s kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga
dan penetapan
kewenangan
(Kebijakan,
panduan, dan SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/peni diklat untuk
ngkatan kompetensi meningkatkan
staf klinis kompetensi klinis
SOP penilaian Bukti pelaksanaan

kinerja tenaga klinis. evaluasi kinerja
Instrumen penilaian tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah pengetahuan dan
juga mengatur keterampilan bagi
pemberian petugas yang diberi
kewenangan khusus kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengala
man
bukti ketersediaan
APD di
laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada

pembuangan petugas bagaimana
limbah lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
tanyakan
bagaimana proses
rujukan lab ke luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti
pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan
dan distribusi
perbekalan
Lakukan
wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimp bagaimana
anan bahan penanganan jika
berbahaya terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan
limbah berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi alat
sterilisasi alat dilakukan
Lakukan
wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IX.Pe
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,

dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati
bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

keselamatan pasien didokumentasikan

keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan
mewajibkan agendanya. Bukti
semua praktisi kegiatan
klinis berperan perbaikan mutu di
aktif dalam upaya tiap-tiap unit
peningkatan mutu pelayanan klinis
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat
pada pokok
pikiran)
SK penetapan
indicator-
indikator
mutu/kinerja
klinis
Hasil
pengumpulan
data, bukti
analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu
klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA
untuk satu kasus),
disusun register
risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi perilaku
evaluasi mandiri petugas dalam
dan rekan (self pelayanan klinis,
evaluation, peer bukti pelaksanaan
review) terhadap evaluasi, dan
perilaku petugas tindak lanjut
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan peningkatan mutu
pasien, klinis yang
melibatkan
Bukti
praktisi klinis
Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Kebijakan Bukti
penetapan area penghitungan
prirotias dengan dengan kriteria 3
mempertimbangk H + 1 P untuk
an 3 H + 1 P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas praktisi klinis
tentang area dalam proses
prirotias penetapan area
prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis
klinis pada area dalam proses
prioritas penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area
priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi
FMEA pada area
prioritas
Bukti
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
SOP klinis (medis,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang Bukti pertemuan

indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan
dasar penetapan
target pada
pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator
melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien secara
periodik
Bukti
dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Penetapan
penanggung
jawab mutu klinis
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan Bukti-bukti
tim peningkatan pelaksanaan
mutu layanan kegiatan tim mutu
klinis dan
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
Uraian tugas dan

tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan Bukti-bukti

program tim pelaksanaan
peningkatan mutu program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis dan
pasien, bukti keselamatan
pelaksanaan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti
pengumpulan data
monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Kejelasan
penanggung
jawab untuk tiap
kegiatan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap
pelayanan klinis
Bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien dalam
bentuk
perubahan/perbai
kan SOP
bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian
informasi hasil-
hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis
dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata Tata nilai dalam Penerapan tata
nilai dalam proses pelayanan klinis, nilai dalam
pelayanan klinis dan bagaimana pelayanan klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses
penyusunan SOP
klinis
Pertimbangan
dalam
menetapkan
target untuk tiap
indikator
simulasi
identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi
identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS IAFPuskesmas 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS IAFPuskesmas 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang Bukti

EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. SKOR